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Aspectos fisiopatológicos y concepto de cirugía del sueño
En los últimos años, se han dado importantes avances respecto al conocimiento de la fisiopatología de los trastornos respiratorios del sueño (TRS) y en particular del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), principalmente por estudios realizados por Eckert y cols.1,2 en los cuales se han descrito los siguientes endotipos fisiopatológicos:
Vía aérea superior (VAS) estrecha o colapsable por una anatomía alterada (representado por una presión crítica de colapsabilidad de VAS -PCrit alta-): presente en el 100% de los pacientes con SAHOS, pero de forma variable en cuanto al grado de severidad y factores contribuyentes que determinan esta característica.
Ineficacia de los músculos dilatadores de la VAS: presente en el 36% de los pacientes con SAHOS.
Control ventilatorio inestable (representado por un loop gain alto): presente en el 36% de los pacientes con SAHOS.
Bajo umbral de despertar respiratorio: presente en el 37% de los pacientes con SAHOS.
Analizando de forma crítica las modalidades tradicionales de tratamiento del SAHOS, veremos que, en esencia, el objetivo principal es el mismo: el manejo de la estrechez o colapsabilidad de la VAS (reducción de la PCrit). Es así como podemos identificar las siguientes terapias como formas de reducir la PCrit: dispositivos de presión positiva de vía aérea (PAP), dispositivos orales de avance mandibular (DAM), cirugías de VAS, terapia posicional y la pérdida de peso1.
Dentro de los factores que determinan una VAS estrecha o colapsable por anatomía alterada, existen tres contribuyentes como los más estudiados:
Sobrepeso y obesidad, ya que se generan depósitos grasos a nivel de las paredes laterales faríngeas y en el espesor de la lengua, estrechando la VAS.
Alteraciones de los tejidos blandos de la VAS, ya que estos se consideran el contenido o las paredes de la VAS.
Alteraciones dentomaxilofaciales, ya que el esqueleto maxilofacial se considera el continente de la VAS.
Si bien se han desarrollado algunas estrategias para intentar manejar los otros endotipos fisiopatológicos del SAHOS, todas se consideran más recientes o con relativa menor evidencia, por ejemplo: terapia miofuncional orofaríngea3 e implantes de nervio hipogloso4 (para el manejo de la ineficacia muscular de VAS), oxigenoterapia y acetazolamida5 (para el manejo del control ventilatorio inestable) y ciertos hipnóticos6 (para el manejo del bajo umbral de despertar respiratorio).
Teniendo en cuenta estos aspectos tan importantes, es que podemos entender el concepto de cirugía del sueño como una disciplina que integra el uso racional de un grupo de procedimientos invasivos de diversa índole (procedentes de la otorrinolaringología, cirugía maxilofacial y cirugía bariátrica), con el objetivo de tratar pacientes con TRS (principalmente SAHOS y ronquido primario), al intentar reducir la estrechez o colapsabilidad de la VAS.
Al igual que otras estrategias de tratamiento en este tipo de patología, la cirugía del sueño no pretende ser una cura definitiva en todos los pacientes, dada la naturaleza crónica y multifactorial de los TRS. Más bien, es una modalidad de terapia que busca el crear una VAS lo más adecuada posible (en tamaño y estabilidad) para cada paciente en particular. De ahí que la cirugía del sueño se considera como parte del arsenal de manejo multidisciplinario de los TRS. En ese contexto, según el objetivo deseado, puede plantearse la cirugía de sueño como terapia principal, pero también como adyuvante para facilitar el uso de dispositivos que reduzcan la PCrit (PAP o DAM), concepto conocido como cirugía de adaptación de dispositivos (PAP/DAM).
Se sabe que en los pacientes con TRS, la VAS puede tener colapsos en uno o múltiples sitios o niveles anatómicos, sin embargo, los últimos estudios de análisis de VAS han mostrado colapso multinivel en más del 70% de los casos7. Inicialmente, Fujita clasificó los niveles de colapso en retropalatal y retrolingual8, lo que llevó a clasificar las cirugías del sueño en palatinas e hipofaríngeas. No obstante, el término de cirugía hipofaríngea resulta ser anatómicamente impreciso, al incluir procedimientos que involucraban la lengua o la laringe.
Con el reconocimiento del efecto anatómico de diversas técnicas quirúrgicas en correlación con nuevas definiciones en el análisis de VAS, resulta más preciso dividir posibles colapsos de la VAS en los siguientes niveles (Tabla 1):
- Nasal-nasofaríngeo: La nariz (con todos sus componentes) y la nasofaringe se comportan en la práctica como una unidad, ya que es todo el segmento semirrígido inicial de la VAS, en donde se genera gran parte de su resistencia.
- Orofaríngeo retropalatal: Este sector integra la velofaringe y las paredes laterales orofaríngeas, que en la práctica dependen de la musculatura del paladar blando, comportándose como una unidad.
- Orofaríngeo retrolingual-hipofaríngeo: Este sector integra la base de la lengua (parte de la orofaringe) y las paredes laterales hipofaríngeas, que suelen colapsar como una sola unidad.
- Laríngeo: Si bien este sector puede colapsar en dependencia de una estrechez a nivel orofaríngeo retrolingual-hipofaríngeo, se han demostrado colapsos completamente independientes en este sitio.
Tabla 1 Niveles de colapso de las VAS en TRS
| Nivel | Subsitios anatómicos |
|---|---|
| Nasal-nasofaríngeo | Válvula nasal externa e interna |
| Apertura piriforme y piso nasal | |
| Septum | |
| Cornetes | |
| Meatos y senos paranasales | |
| Nasofaringe | |
| Orofaríngeo retropalatal | Velo del paladar |
| Paredes laterales orofaríngeas | |
| Orofaríngeo retrolingual-hipofaríngeo | Base de lengua |
| Paredes laterales hipofaríngeas | |
| Laríngeo | Epiglotis |
| Aritenoides |
Dichos niveles anatómicos de colapso no sólo se afectan por problemas de los tejidos blandos de la VAS en sí mismos, sino que podemos verlos afectados también por los otros factores contribuyentes a alteraciones anatómicas:
-
- Alteraciones dentomaxilofaciales:
Del maxilar superior: este hueso, al rodear las fosas nasales y tener inserciones del paladar blando, teóricamente puede generar a su vez estrechez en los niveles nasal-nasofaríngeo y orofaríngeo retropalatal9.
De la mandíbula: este hueso, al tener inserciones de la musculatura suprahioídea y de los músculos constrictores faríngeos superior y medio, teóricamente puede generar estrechez en niveles orofaríngeo retropalatal y orofaríngeo retrolingual-hipofaríngeo10.
-
- Sobrepeso y obesidad:
Al haberse demostrado depósitos grasos en las paredes laterales faríngeas y en el espesor de la lengua, teóricamente generan estrechez en niveles orofaríngeo retropalatal y orofaríngeo retrolingual-hipofaríngeo11.
Hoy en día se utiliza el término de topodiagnóstico del colapso de la VAS, a la determinación de los principales sitios o niveles de colapso en la VAS, así como sus contribuyentes a la alteración anatómica. Esto se logra después de un adecuado examen físico de la VAS, así como también de una serie de estudios complementarios. Esto ha podido crear un cambio de paradigma en la forma de hacer cirugía del sueño, determinando una mejor selección del paciente y de las técnicas a emplear en cada caso, según las características individuales de la VAS.
La cirugía del sueño estuvo desprestigiada durante mucho tiempo, puesto que en sus inicios los resultados eran relativamente pobres12,13. Esto probablemente se debía a la práctica de estos procedimientos por ensayo y error, sin un análisis exhaustivo de la VAS antes de definir la conducta. Por otro lado, las cirugías inicialmente tenían una intención más ablativa que reconstructiva, lo que determinaba una mayor frecuencia de complicaciones funcionales a largo plazo14.
Afortunadamente, con la evolución de métodos de análisis de VAS y técnicas quirúrgicas, se ha dado un escenario donde la cirugía del sueño está en situación emergente y muy dinámica en cuanto a los protocolos de manejo. De este modo, podemos entender por qué se ha logrado posicionar esta especialidad quirúrgica en los últimos años con un rol importante dentro de las alternativas de tratamiento de los TRS, sobre todo en aquellos pacientes que rechazan o no toleran adecuadamente el uso habitual de dispositivos para reducir el colapso de la VAS (como PAP o DAM).
Clasificación de la cirugía del sueño
Uno de los factores que hace complejo el aprendizaje de la cirugía del sueño, es que existen múltiples técnicas quirúrgicas mencionadas en la literatura para tratar los TRS. Es por esto, que se propone una nueva clasificación de estas intervenciones, de modo de agruparlas según su mecanismo de acción, sitios anatómicos a los que están dirigidos y gesto principal de la técnica quirúrgica, facilitando así su comprensión (Tabla 2).
- Cirugía de bypass de VAS: Su intención es crear una derivación de la VAS, desviándola de los colapsos superiores sin tener que intervenir sobre ellos directamente. Su único exponente es la traqueostomía8,15.
- Cirugía de modificación anatómica de VAS: Su intención es intervenir directamente sobre los contribuyentes que hacen que la VAS sea estrecha o colapsable del punto de vista anatómico, por lo tanto, apunta directamente a reducir la PCrit1,16.
- Cirugía de estimulación de tono muscular de VAS: Su intención es reducir la colapsabilidad de la VAS a través del aumento de la eficacia de sus músculos dilatadores. Su único exponente es el estimulador de nervio hipogloso17.
Tabla 2 Clasificación integral de procedimientos en cirugía del sueño
| Bypass de VAS | - Traqueostomía |
| Modificación anatómica de VAS | Por modificación de tejidos blandos |
| Por modificación del esqueleto maxilofacial | |
| Por reducción de depósitos de tejido adiposo | |
| Estimulación de tono muscular de VAS |
En términos generales, parece adecuado seleccionar las técnicas quirúrgicas a utilizar según:
- Condiciones generales del paciente (edad, comorbilidades y preferencias).
- Topodiagnóstico de VAS (niveles afectados y factores contribuyentes).
- Magnitud del cuadro (índice de apnea-hipopnea -IAH-, oxigenación, etc.).
- Objetivo de la intervención (como terapia principal o para adaptar dispositivos).
- Experiencia del cirujano.
A) Cirugía de bypass de VAS
Traqueostomía
La traqueostomía fue la primera opción quirúrgica descrita en casos de SAHOS severo y la única que asegura una resolución del cuadro prácticamente completa15. En general está indicada de forma excepcional y como último recurso en SAHOS severo asociado a otras enfermedades de base que puedan agravarse de forma importante, pudiendo comprometer la vida del paciente, siempre y cuando otras terapias no hayan sido toleradas o efectivas18.
Como en estos casos se suele plantear por períodos prolongados o incluso de forma permanente, se ha empleado una modificación de la técnica con colgajos de piel que se introducen por el estoma (skin-lined tracheostomy)19 para producir una cobertura que permita una mejor maduración y estabilidad del estoma en el tiempo, con menos granulación y mejor apertura.
B) Cirugía de modificación anatómica de VAS
b.1) Cirugía por modificación de tejidos blandos de VAS
Salvo excepciones, las cirugías de este grupo no suelen realizarse de forma independiente en adultos. La metódica actual es que, dependiendo del topodiagnóstico de la VAS, lo más frecuente es asociarlas entre sí cuando la intención es plantear estos procedimientos como terapia principal para TRS. En este contexto se le suele llamar cirugía multinivel de VAS. Algunos criterios generales de selección están listados a continuación (Tabla 3).
Tabla 3 Criterios generales de selección para cirugía multinivel de VAS
| Paciente adulto |
| - Idealmente edad < 60-65 años |
| SAHOS o ronquido primario |
| - Idealmente IAH < 60-65 (salvo si hay alteración severa de tejidos blandos de VAS) |
| Alteración de tejidos blandos de VAS relevante |
| - Paciente ideal pero no siempre presente |
| Ausencia de exceso importante de tejido adiposo |
| - Idealmente índice de masa corporal (IMC) < 30-35 kg/m2 y circunferencia de cuello < 43-45 cm |
| Ausencia de anomalía dentomaxilofacial severa |
| - Valorar según criterios generales de cirugía ortognática |
| Fracaso de medidas no quirúrgicas |
| - Por rechazo, intolerancia o mala respuesta |
Según los niveles que se van a intervenir, existen múltiples opciones quirúrgicas a saber:
b.1.1) Cirugía nasal y nasofaríngea
Este ámbito involucra una serie de procedimientos para mejorar la obstrucción a nivel nasal-nasofaríngeo como factor predisponente al colapso de VAS. Como cirugía exclusiva, si bien es capaz de reducir la intensidad del ronquido, no suele modificar mayormente el IAH20. Sin embargo, la importancia de la nariz está dada por ser el sitio donde se produce gran parte de la resistencia de la VAS, de modo que, si esta resistencia aumenta, por modelo de Starling21 se puede explicar una mayor probabilidad de colapsos en los sitios restantes de la VAS.
También puede ser planteada como cirugía exclusiva en contexto de cirugía de adaptación de dispositivos (PAP/DAM), ya que la obstrucción nasal puede impedir el uso adecuado de una interfase o mascarilla nasal en caso de CPAP (debiendo adaptar interfase oronasal, que suele dar mayor IAH residual y peor tolerancia a largo plazo) o también puede dificultar el uso adecuado de un DAM (que obliga a mantener la boca semicerrada durante su uso, incomodando a pacientes respiradores orales)22.
En general, los pacientes que más se benefician son aquellos donde se logra transformar de respirador oral a respirador nasal. Se pueden clasificar en:
-
- Cirugía de válvula nasal
Para el manejo de colapsos a nivel de la válvula nasal externa e interna. La principal cirugía representante es la rinoplastía funcional (con diversas técnicas dependiendo si el colapso se produce de forma dinámica o estática), por lo que también puede tener implicancias estéticas. También se han descrito técnicas con suturas de suspensión y rigidez por radiofrecuencia23 (principalmente para colapsos dinámicos de válvula nasal interna). Existe controversia en cuanto a que este grupo de procedimientos sí logre un mayor impacto en reducción de IAH, comparado con otras cirugías nasales.
-
- Septoplastía
Para el manejo de las desviaciones cartilaginosas y óseas del septum nasal, o como parte de un procedimiento de rinoplastía funcional cuando el septum colapsa las válvulas nasales o para obtención de injertos.
-
- Turbinoplastía
Principalmente para el manejo de la hipertrofia de cornetes inferiores refractaria a tratamiento médico. Esta puede ser a expensas de su porción mucosa periférica o de su porción ósea central.
-
- Cirugía de senos paranasales
Principalmente la cirugía endoscópica nasal para el manejo de patología rinosinusal crónica o recurrente refractaria a tratamiento médico, que pudiera ser contribuyente importante en la obstrucción nasal. Un ejemplo importante para TRS es la rinosinusitis crónica con pólipos.
-
- Adenoidectomía
Principal cirugía realizada a nivel de rinofaringe, en caso de hipertrofia adenoidea. Si bien es más frecuente de realizar en niños, ocasionalmente puede hallarse algún grado de hipertrofia persistente en adultos respiradores orales crónicos.
b.1.2) Cirugía palatina
Este grupo de procedimientos están dirigidos al manejo de los colapsos de VAS a nivel orofaríngeo retropalatal. En términos generales, la evolución de estas técnicas ha ido dejando de lado las técnicas con intención ablativa, por nuevos procedimientos de reposición (principalmente de reposición del músculo palatofaríngeo)24 debido a la alta tasa de complicaciones posoperatorias relevantes a largo plazo en las primeras (disfagia persistente, insuficiencia velofaríngea y estenosis velofaríngea)25:
-
- Cirugía del velo del paladar
Se encarga principalmente del manejo de la velofaringe, sobre todo a nivel de la línea media palatina. No obstante, existen múltiples variaciones de dichas técnicas para aumentar el manejo de sectores laterales con extensión a paredes laterales faríngeas. Se pueden clasificar a su vez en:
-
Palatoplastías de resección
■En general están en desuso. En este grupo se busca el retiro de porciones musculares y mucosas del velo del paladar. Se incluyen: uvulectomía (hoy en día se prefiere realizar de forma parcial en su porción no muscular, en caso de que esté elongada), resección parcial palatina de Quesada-Perelló26, uvulopalatofaringoplastía de Ikematsu-Fujita (UPPP)27 con sus modificaciones iniciales, resección intrapalatina de Crestinu28 y uvulopalato-plastía asistida con láser de Kamami (LAUP)29.
-
Palatoplastías de reposición
-
Palatoplastías de rigidez o suspensión
■En este grupo se pretende generar fibrosis o sólo tracción de los tejidos, en ocasiones dependiendo de resección mucosa limitada, pero sin resección muscular. Se incluyen: radiofrecuencia intersticial del paladar, escleroterapia, CAPSO (cautery-assisted palatal stiffening operation)33, palato-plastía anterior de Pang34, cortinas romanas de Mantovani35 (con suturas barbadas), injertos palatinos e implantes palatinos (en desuso por extrusiones).
-
-
- Cirugía de paredes laterales orofaríngeas Se pueden clasificar a su vez en:
-
Amigdalectomía.
-
Faringoplastías de reposición del músculo palatofaríngeo.
■Dentro de las cirugías palatinas, son las más popularizadas actualmente. Son capaces de manejar las paredes laterales orofaríngeas y, además, logran avanzar la línea media palatina o la velofaringe. Se basan en realizar una disección meticulosa para crear un colgajo del músculo palatofaríngeo (pilar amigdalino posterior), para su reposición en una ubicación más lateral, superior y anterior. En este grupo se incluyen: faringoplastía lateral de Cahali24, faringoplastía de expansión de esfínter de Pang-Woodson36, faringoplastía de recolocación de Li37 y faringoplastía de reposición barbada de Vicini38. Se han descrito también múltiples modificaciones de estas técnicas para mejorar su manejo de la línea media palatina39–41.
-
b.1.3) Cirugía lingual
Este grupo de procedimientos están dirigidos a mejorar colapsos de VAS a nivel orofaríngeo retrolingual-hipofaríngeo, principalmente por colapsos de la base de lengua. Se pueden clasificar a su vez en los siguientes tipos:
-
- Cirugía de resección lingual Se pueden clasificar a su vez en:
-
Glosectomías del cuerpo lingual
■En este grupo se busca el retiro de porciones musculares y/o mucosas de la lengua, desde un abordaje por delante de la V lingual (aunque pueden extenderse a base de lengua). Se incluyen: glosectomía anterior, glosectomía media submucosa de Woodson42, linguoplastía submucosa de Robinson43, SMILE (submucosal minimally invasive lingual excision)44 y CobLAMO (coblation-assisted Lewis and MacKay operation)45.
-
Amigdalectomía lingual.
■La remoción parcial o total de las amígdalas linguales se puede plantear de forma exclusiva (en caso de amígdalas linguales hipertróficas) o como paso previo a una glosectomía de base de lengua. Se han descrito diversos métodos, pero los más popularizados actualmente son: radio-frecuencia46 y cirugía transoral robótica (TORS)47.
-
Glosectomías de base de lengua.
■En este grupo se busca el retiro de porciones musculares y/o mucosas de la lengua, principalmente por detrás de la V lingual. Se incluyen: glosectomía media posterior de Fujita48, linguoplastía de Woodson49, glosectomía submucosa percutánea de Robinson50, reducción transcervical de Chabolle51, CELL (coblation endoscopic lingual lightening)52, TORS47-53 y Robo-Cob de Bahgat54.
-
-
- Cirugía de rigidez o suspensión lingual
En este grupo se busca generar fibrosis o sólo tracción de los tejidos linguales, sin resección muscular o mucosa. Se incluyen: radiofrecuencia intersticial de lengua55 y suspensión lingual (mediante suturas que pueden acompañarse de mecanismos de anclaje a la sínfisis mandibular)56.
-
- Frenuloplastía
La sección del frenillo lingual está indicada en caso de anquiloglosia (frenillo lingual corto). Si bien, este factor se ha considerado un factor relevante sobre todo en niños por posibles alteraciones en crecimiento maxilofacial, también se ha utilizado en adultos, en conjunto con terapia miofuncional57.
b.1.4) Cirugía laríngea
Este grupo de procedimientos está dirigido al manejo de los colapsos de VAS a nivel laríngeo. Está representada por las supraglotoplastías, principalmente, la epiglotectomía parcial (aunque se ha descrito también la epiglotopexia y la rigidez epiglótica). Se realiza en casos de epiglotis flácida o laringomalacia relacionada a sueño, demostrable principalmente en endoscopía de sueño inducido por fármacos (DISE). Existen múltiples modalidades de ejecución: técnica fría, electrocauterio, radiofrecuencia, TORS, etc.
Además, se cree que la epiglotectomía en pacientes con epiglotis flácida que colapse en sentido anteroposterior (trapdoor epiglottis), puede funcionar como cirugía de adaptación de PAP, ya que un CPAP podría inducir colapso epiglótico en estos casos por la misma presión de aire, generando mala tolerancia al equipo58. De forma excepcional en adultos, se ha descrito la necesidad de resección parcial de los cartílagos aritenoides por ser contribuyentes del colapso (descrita mayormente en niños con laringomalacia relacionada a sueño)59.
b.2) Cirugía por modificación del esqueleto maxilofacial
Este grupo de cirugías basa su impacto en la VAS por la tracción y estabilización de diversos grupos musculares a nivel faríngeo, a través de la reposición de segmentos óseos con el consecuente arrastre de sus inserciones musculares60,61. Se puede a su vez clasificar según si modifican o no las relaciones intermaxilares, es decir, la posición que tienen el maxilar superior y la mandíbula entre sí y respecto al resto del esqueleto craneofacial.
b.2.1) Cirugía esquelética sin variación de relaciones intermaxilares
Este grupo de procedimientos están dirigidos al manejo de los colapsos de VAS en los niveles orofaríngeo retrolingual-hipofaríngeo y laríngeo, pudiendo teóricamente estabilizar la lengua, paredes laterales hipofaríngeas y epiglotis62,63. Estas cirugías rara vez se realizan de forma aislada, sino que suelen ser parte de una cirugía multinivel de VAS o como complemento a un avance maxilomandibular. Se pueden distinguir a su vez los siguientes tipos:
-
- Avance geniogloso
Este procedimiento pretende avanzar la inserción principal del músculo geniogloso (principal músculo dilatador de la VAS), que va desde la apófisis geni (ubicados en la sínfisis mandibular por su cara lingual) al dorso de la lengua y hueso hioides. Se puede clasificar a su vez en:
-
Avance geniogloso propiamente tal
-
Genioplastía
■Esta cirugía pretende avanzar el mentón en bloque, lo cual, a diferencia del procedimiento anterior, también tiene implicancias estéticas. Existe un beneficio adicional teórico en la VAS por traccionar no sólo el músculo geniogloso, sino también otros grupos musculares (geniohioídeo, digástrico y miohioídeo). También se han descrito múltiples diseños de osteotomías y formas de fijación.
-
-
- Suspensión del hioides
Este procedimiento busca traccionar el hueso hioides, para estabilizar grupos musculares suprahioídeos (geniogloso, geniohioídeo, hiogloso y milohioídeo) así como el músculo constrictor medio faríngeo. Se puede clasificar a su vez en:
-
Opción hio-tiroidea
■Este procedimiento busca traccionar el hioides en vector inferior, haciendo una pexia entre el hioides y el borde superior del cartílago tiroides de la laringe. Se considera más fácil de ejecutar y estéticamente mejor que la opción hio-mandibular64.
-
Opción hio-mandibular
■Este procedimiento busca traccionar el hioides en vector superior, acercándolo al reborde inferior de la mandíbula mediante suturas con anclajes óseos (similares a los usados en la suspensión lingual). Si bien es técnicamente más complejo, este vector teóricamente expande y estabiliza mejor la VAS65.
-
b.2.2) Cirugía esquelética con variación de relaciones intermaxilares
Este grupo de procedimientos están dirigidos al manejo de los colapsos de VAS de forma multinivel en sí mismos (teóricamente pueden estabilizar múltiples sitios). Estas cirugías se consideran formas específicas de planificación de cirugía ortognática, por lo que también tienen implicancias en la oclusión dental y estética facial. Se pueden distinguir a su vez los siguientes tipos:
-
- Avance maxilomandibular
Busca estabilizar la VAS mediante la tracción de múltiples estructuras musculares, con impacto teórico en los niveles orofaríngeo retropalatal, orofaríngeo retrolingual-hipofaríngeo y laríngeo. Su principal efecto demostrado es a nivel de las paredes laterales faríngeas10 (a nivel orofaríngeo e hipofaríngeo). Se busca realizar osteotomías que permitan movimientos de avance y/o rotación antihoraria tanto del maxilar superior como de la mandíbula, idealmente en pacientes con SAHOS y anomalías dentomaxilares que pudieran beneficiarse de dichas maniobras (retrognatismo mandibular, retrognatismo maxilar superior y exceso vertical maxilar superior con crecimiento hiperdivergente). Los principales criterios de selección están listados a continuación (Tabla 4).
-
- Expansión maxilar quirúrgicamente asistida.
Este procedimiento tiene efecto demostrado en la VAS principalmente a nivel nasal-nasofaríngeo, ya que busca expandir la apertura piriforme y el piso nasal, dependientes de los huesos maxilar superior y palatino (que forman el paladar duro). Tiene un efecto teórico también sobre el velo del paladar (inserto el borde posterior del paladar duro) y sobre la lengua (al permitir mejor entrada de ella en la cavidad oral después de ampliar el paladar duro). Habitualmente se logra mediante osteotomías en el maxilar superior y el uso de dispositivos expansores, diseñados para aumentar su diámetro transverso, bajo principios de distracción osteogénica. Si bien también es factible de realizar expansión mediante segmentación del maxilar cuando la discrepancia oclusal no es muy grande, tiene desventajas teóricas respecto al método por distracción osteogénica en cuanto al impacto que podría generar a nivel del piso nasal. Está indicado idealmente en pacientes con SAHOS y anomalías dentomaxilares que pudieran beneficiarse de esta técnica (déficit transverso maxilar superior). Se han descrito varias modalidades: SARME/SARPE (surgically assisted rapid maxillary/palatal expansion)66, DOME (distraction osteogenesis maxillary expansion)67 y EASE (endoscopically assisted surgical expansion)68. Los principios de esta técnica tradicionalmente han sido usados sin apoyo quirúrgico en niños (rapid maxillary expansion -RME-)69 y recientemente también en adultos jóvenes (microimplant assisted rapid palatal expansion-MARPE-)70.
Tabla 4 Criterios generales de selección para avance maxilomandibular
| Paciente adulto |
| - Ideal edad < 60-65 años |
| SAHOS o ronquido primario |
| - Habitualmente IAH ≥ 15-30 (salvo si hay alteración severa dentomaxilofacial) |
| Anomalía dentomaxilofacial relevante |
| - Paciente ideal pero no siempre presente |
| Ausencia de exceso importante de tejido adiposo |
| - Ideal IMC < 35-40 kg/m2 |
| Ausencia de alteración de tejidos blandos de VAS severa |
| - Principalmente hipertrofia de amígdalas palatinas o linguales |
| Fracaso de medidas no quirúrgicas |
| - Por rechazo, intolerancia o mala respuesta |
b.3) Cirugía por reducción de depósitos de tejido adiposo
Cirugía bariátrica
Este grupo de procedimientos busca apoyar tratamientos para baja de peso, de modo de reducir los depósitos de grasa que pueden estrechar la VAS, demostrados en paredes laterales faríngeas y en el espesor de la lengua. Por lo tanto, tiene efecto teórico principalmente en los niveles orofaríngeo retropalatal y orofaríngeo retrolingual/hipofaríngeo. Está indicada en pacientes adultos con SAHOS e IMC ≥ 35 kg/m2. 71.
C) Cirugía de estimulación de tono muscular de VAS
Implante de nervio hipogloso
Este grupo de dispositivos implantados quirúrgicamente, buscan estimular directamente las ramas del nervio hipogloso (nervio motor encargado de inervar la musculatura intrínseca de la lengua). Esto ha demostrado una activación de la actividad muscular lingual principalmente, pero también, en menor cuantía, de la musculatura del paladar. Es por esto, que está orientado principalmente para colapsos del nivel orofaríngeo retrolingual-hipofaríngeo, sobre todo a expensas de la base de lengua17,72. Existen reportes de cuatro dispositivos que difieren en zonas de implantación y modalidad de acción, no obstante, el que tiene mayor evidencia en la literatura es el implante Inspire. Este dispositivo depende de tres incisiones para la inserción de sus partes: una cervical para la guía de estimulación (en contacto con el nervio hipogloso), una subclavicular para el marcapaso generador de pulso y una intercostal para la guía de sensor respiratorio. Los criterios de selección usados para el implante Inspire, se mencionan a continuación (Tabla 5).
Tabla 5 Criterios generales de selección para implante Inspire
| De inclusión |
| - SAHOS con IAH ≥ 15 y < 65 |
| - Rechazo, intolerancia o mala respuesta a CPAP |
| De exclusión |
| - IMC ≥ 32-35 kg/m2 |
| - Índice de apneas centrales (IAC) y mixtas (IAM) ≥ 25% del IAH total |
| - DISE que muestre colapso concéntrico completo velofaríngeo |
| - Necesidad futura de estudios de resonancia magnética |
| - Comorbilidad psiquiátrica o de sueño (ej: insomnio severo) relevante |
| - Patología congénita o motora relevante de la lengua |
| - Embarazo |
| - Enfermedad sistémica severa o baja expectativa de vida (< 12 meses) |
Conclusión
Con todos los argumentos descritos, la cirugía del sueño se considera una especialidad emergente, en particular dentro del ámbito de la otorrinolaringología. Ésta integra conceptos de otras especialidades para la selección de la mejor terapia en cada paciente en particular, complementando una visión amplia de diversas alternativas quirúrgicas y no quirúrgicas. La comprensión de los diversos endotipos fisiopatológicos y las nuevas estrategias para el topodiagnóstico del colapso de la VAS en pacientes portadores de TRS, han aumentado la precisión en las indicaciones tanto para la selección del paciente quirúrgico, así como también del tipo de cirugía a realizar.
En esta revisión, se ha expuesto un resumen de las bases fisiopatológicas que avalan a la cirugía del sueño de manera coherente dentro del manejo multidisciplinario de los TRS. También se ha realizado una propuesta de clasificación integral que engloba las diversas técnicas quirúrgicas disponibles a la fecha en un sentido anatómico y funcional. Los TRS son altamente frecuentes y desde la otorrinolaringología debemos aportar nuestra visión con un mayor entendimiento y competencias en su diagnóstico y tratamiento. Al ser un área en pleno desarrollo, es tarea de las nuevas generaciones de especialistas el fomentar su formación e investigación en este ámbito, para generar un aporte significativo dentro de los equipos multidisciplinarios dedicados al manejo integral de estos pacientes.
