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Introducción
La inestabilidad postural es un síntoma prevalente en la patología vestibular, neurológica, visual y ortopédica. Corresponde a una sensación de tambaleo o desvío de lado a lado al desplazarse, sin preponderancia direccional particular, producto de un déficit en el control del centro de gravedad, en relación a la base de apoyo de una persona1,2. Existen diversos métodos para evaluar la estabilidad postural, tanto, escalas cuantitativas como observacionales, así como test clínicos y/o funcionales con utilización de equipamiento3. Dentro de éstos últimos, la posturografía es un método promisorio que permite objetivar y cuantificar el grado de desplazamiento del centro de gravedad corporal4,5.
El uso de plataformas ha sido ampliamente utilizado para evaluar la estabilidad postural, basado en el registro de las fuerzas verticales en las esquinas de la plataforma, a partir de las cuales, se puede deducir la ubicación y movimientos de este centro de gravedad corporal y los efectos de las fuerzas utilizadas para mantener el equilibrio durante el registro4,6,7. Sin embargo, esta herramienta no está exenta de limitaciones, y no se considera una técnica suficiente por sí sola para diagnostico o evaluación de afecciones otoneurológicas y musculoesqueléticas, evaluación de compensación o rehabilitación, o predicción de caídas8. Su uso es beneficioso cuando es apoyado por métodos complementarios, para darle validez5,8, especialmente si nuestro interés es el resultado terapéutico funcional9.
El equipamiento utilizado para realizar posturografía es de alto costo en versiones comerciales, alcanzando hasta 180.000 U$D10, lo que implica que esta herramienta sea de baja disponibilidad11,12. Por esta razón en los últimos años han surgido presentaciones alternativas más asequibles, permitiendo su mayor uso en clínica13,14. Se ha documentado el uso de la plataforma Wii Balance Board (WBB), accesorio de la consola Wii de Nintendo (Figura 1), para obtener datos posturográficos5–7,13–15. Este trabajo realiza una aproximación experimental para determinar rangos de referencia posturográficos en nuestro medio usando el dispositivo de medición mencionado, a través de un programa de amplio acceso16, con el objetivo de ser utilizado en pacientes con patología otoneurológica en seguimiento y evaluación multidisciplinarios.
Objetivo
Describir valores de referencia en parámetros posturográficos en población chilena sin patología vestibular, usando un método simple y accesible de registro.
Material y Método
Estudio transversal de valores de normalidad en población sana de una herramienta de evaluación del equilibrio. Se registraron valores posturográficos a sujetos adultos mayores de 18 y menores de 65 años, sin patología vestibular, neurológica, visual y ortopédica. Las mediciones se realizaron entre los meses de agosto y noviembre de 2018. La participación de cada sujeto fue supeditada a un consentimiento informado previo a cada evaluación.
Para el registro de datos se aplicó una versión adaptada del Sensory Organization Test (SOT)9,10, cuya versión original consiste en seis situaciones de evaluación de estabilidad postural combinando las siguientes variables en la realización de la prueba: superficie de la plataforma de apoyo firme versus apoyo inestable, clave visual presente versus ausente y clave visual normal versus alterada. Con la utilización de superficie inestable se altera el componente somatosensorial del equilibrio permitiendo evaluar de forma preferente los componentes visual y vestibular; al abolir la clave visual nos permite evaluar los componentes vestibular y somatosensorial aislados; y al alterar la clave visual también permite evaluar los componentes vestibular y somatosensorial aislados9. En el presente estudio utilizamos un SOT-adaptado, con cuatro situaciones que combinan algunas de estas variables (Tabla 1). La superficie inestable se realizó con una almohada sobre la plataforma y la clave visual se abolió solicitando al sujeto cerrar los ojos.
Tabla 1 Detalle de las situaciones para ejecutar el SOT*
| Situaciones del Sensory Organization Test-adaptado |
|---|
| 1. Ojos abiertos, superficie firme |
| 2. Ojos cerrados, superficie firme |
| 3. Ojos abiertos, superficie inestable |
| 4. Ojos cerrados, superficie inestable |
*Adaptado del Sensory Organization Test9, originalmente elaborado para el dispositivo NeuroCom Balance Manager de Natus Medical Inc.2. Todas las tareas se realizan en posición erguida con pies juntos.
Las mediciones se realizaron con el software gratuito del grupo de investigación en alternativas de estudios funcionales de bajo costo del Dr. Ross Clark, WBB Sway Program16 (Figura 2) que registra valores posturográficos sobre la plataforma WBB (Figura 1) para reconocimiento del desplazamiento del centro de gravedad corporal (center of pressure o COP).
Figura 2 Interfaz gráfica del software WBB Sway Program para medir desplazamiento de COP registrado en Wii Balance Board, disponible de forma gratuita en www.rehabtools.org. Presenta un recuadro cuadriculado que representa la plataforma en sus ejes anteroposterior (AP) y mediolateral (ML). El COP es representado por un punto blanco, mientras que el desplazamiento de éste se registra visualmente con un trazado rojo. En pestañas correspondientes (Standard Analysis, AP-Wavelet Analysis, ML-Wavelet Analysis) se obtiene el cálculo numérico de velocidad de desplazamiento y área del COP.
La información registrada correspondió a oscilaciones del COP durante las situaciones ajustadas del SOT, midiendo índices somatosensorial, visual y vestibular, y los patrones de control postural en los ejes anteroposterior (AP) y mediolateral (ML) de la plataforma. En una planilla Excel se registró para cada sujeto y cada situación del SOT-adaptado velocidad de desplazamiento del COP combinado para ejes AP y ML (cm/s), amplitud de desplazamiento AP (cm) y amplitud de desplazamiento ML (cm). A partir de los últimos dos valores se calculó el área del COP (cm2). En base al área del COP para cada situación se calculó un valor promedio de las cuatro situaciones, considerando la situación 1 coeficiente uno, y las situaciones 2 a 4 coeficiente dos, obteniendo un área del COP global para la prueba.
Resultados
Se realizó posturografía aplicando el SOT-adaptado a 35 sujetos con rango de edad entre 18 a 65 años. Se evaluaron 21 mujeres y 14 hombres. Se obtuvieron medias de velocidad de desplazamiento del COP (cm/s), de área situacional del COP (cm2) y de área global del COP (cm2) para la muestra, con respectivas desviaciones estándar (Tablas 2 y 3). Los valores obtenidos de velocidad del desplazamiento del COP para las situaciones del SOT-adaptado en cada uno de los sujetos se registraron en cm/s. Por otro lado, los valores del área del COP se registraron en cm2. Se obtuvo la media de la muestra con desviación estándar para estas dos variables.
Tabla 2 Media de velocidad de desplazamiento del COP y área que abarca el COP, obtenidas en las situaciones del SOT*
| Situaciones SOT | Velocidad (cm/s) | Área COP (cm2) |
|---|---|---|
| Situación 1 | 1,34 ± 0,44 | 4,17 ± 2,49 |
| Situación 2 | 2,08 ± 0,62 | 8,15 ± 3,75 |
| Situación 3 | 1,93 ± 0,52 | 6,47 ± 3,58 |
| Situación 4 | 4,13 ± 1,39 | 23,32 ± 12,93 |
*Adaptado para la muestra examinada.
Discusión
El uso de la plataforma WBB permitió evaluar de forma rápida y accesible parámetros posturográficos en población sin patología vestibular, neurológica, visual u ortopédica, como una aproximación a determinar rangos de referencia. Se pueden determinar patrones de control postural estático con esta herramienta, constituyendo una alternativa válida y de características de confiabilidad similares a las plataformas de posturografía comerciales típicas7, lo que la establece como un instrumento de utilidad comprobada y adecuada para el entorno clínico, a una fracción del costo de los métodos tradicionales17, permitiendo valorar el equilibrio estático de una forma más global, como resultado de la integración de todos los componentes del equilibrio. Desde esta potencialidad, WBB permite guiar procesos de rehabilitación vestibular y del equilibrio con objetividad de una forma accesible.
Este instrumento también ha sido probado en la evaluación de distribución de fuerzas de apoyo en patología musculoesquelética, mostrándose también como una alternativa válida y de confiabilidad similares a las plataformas originales3,18. Esta aplicación ha sido utilizada en diversas áreas, otorgando información a bajo costo que permite mejorar y ampliar la difusión de la evaluación del equilibrio15 y de la distribución de fuerzas18, lo que favorece, no solo una mejora en los procesos terapéuticos de cada paciente, sino la posibilidad de hacer investigación objetiva, de bajo costo y masiva en relación a terapia de equilibrio. Sin embargo, debe utilizarse con cuidado al evaluar distribución de peso de menor carga, como en la evaluación de la distribución de fuerza en extremidades superiores, dado que la validez es pobre comparada a una plataforma tradicional en estos casos en particular19. También el enfoque debe darse mayormente en el valor de área del COP por sobre la velocidad de desplazamiento de éste, dado que se describe una mayor precisión de la WBB en la trayectoria (que determina el área del COP) por sobre la velocidad medida20. Por otro lado, se debería usar un mismo equipo para obtener resultados más confiables, ya que está descrito que la incertidumbre de localización del COP entre distintos equipos de WBB es de ± 4,1 mm versus ± 1,5 mm en una misma plataforma WBB20–24, así como la fiabilidad entreplataformas es de 47% vs 88% en test-retest en misma WBB en sujetos sanos25.
Por último, se debe tener en cuenta que, si bien las características que hemos descrito favorecen su uso clínico en varios ámbitos, no reemplaza en la función diagnóstica a los métodos de evaluación tradicional del equilibrio, ya que carece de la misma exactitud, precisión y confiabilidad de los dispositivos médicos21. Pero como virtud principal, permite guiar con objetividad los procesos de rehabilitación vestibular y del equilibrio de casos en los que ya se ha realizado el proceso diagnóstico, utilizándola de forma complementaria a otros métodos de evaluación8,22,23.
Sin embargo, reconocemos que nuestro tamaño muestral es bajo, y que el rango etáreo de la muestra no abarca la totalidad de poblaciones de interés. A pesar de esto, creemos que el valor de este artículo es dar pie e incentivar el uso de una herramienta tan poderosa como de fácil acceso como lo es un posturógrafo basado en Wii. Nuestra sugerencia es utilizar estos valores de rangos referenciales del SOT-adaptado medido en la plataforma WBB como objetivo o meta terapéutica en procesos de rehabilitación vestibular, en pacientes evaluados en conjunto con parámetros clínico-sintomáticos que objetiven un proceso de mejora clínica, como escalas de limitación funcional autopercibida (dizziness hándicap inventory) y pruebas de rendimiento físico (Berg balance scale, test de agudeza visual dinámica, timed up and go)3,9,23, realizando las mediciones de forma longitudinal en el tiempo en una misma plataforma WBB24,25.
Conclusión
El uso del WBB aplicando el software WBB Sway Program constituye un método asequible y fácilmente reproducible para realizar posturografía. Esta herramienta resulta un elemento de apoyo para monitorizar la evolución en la rehabilitación de patología del equilibrio, que creemos es de utilidad. Los valores de velocidad y área del COP en el SOT-adaptado presentados en este trabajo constituyen un aporte inicial a la terapia del equilibrio, pudiendo utilizarse como valores de objetivo terapéutico en nuestra población en tratamiento de rehabilitación vestibular.
