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Introducción
La obesidad es actualmente una epidemia mundial1. Chile no es la excepción. La encuesta nacional de salud realizada el 2010, mostró una prevalencia de un 67% de sobrepeso. La obesidad mórbida aumentó de 148.000 habitantes/año en el 2003 a 300.000 ese mismo año (i.e., 1,3% y 3,3% en hombres y mujeres, respectivamente)2.
La cirugía bariátrica es un tratamiento seguro y eficaz para el manejo de la obesidad, capaz de cambiar la historia natural de esta enfermedad, logrando bajas de peso significativas y sostenidas en el tiempo, así como también, mejoría de sus comorbilidades asociadas3,4. Por tal motivo, durante los últimos años, se ha visto un aumento sostenido en el número de procedimientos realizados a nivel nacional e internacional5.
Si bien los problemas de salud relacionados con la obesidad mejoran significativamente después de la pérdida de peso6,7, la capacidad de retracción de la piel no permite compensar la reducción volumétrica que sufre el cuerpo producto de la baja de peso, dejando deformidades importantes en el contorno corporal8.
Pacientes con grandes bajas de peso suelen cursar con excedentes cutáneos significativos y formación de pliegues redundantes9–11, lo cual presenta un impacto negativo en la calidad de vida e imagen corporal de los pacientes posbariátricos pese a los beneficios de la baja de peso12–14.
La cirugía de contorno corporal ofrece estrategias reconstructivas que buscan corregir las secuelas cutáneas que se generan producto de la baja masiva de peso, siendo los procedimientos de tronco inferior, como la abdominoplastía, los más realizados8,15,16.
En la literatura internacional encontramos numerosos trabajos en que se evalúan los riesgo y resultados de pacientes con baja masiva de peso secundaria o no a cirugía bariátrica, sometidos a cirugía(s) del contorno corporal11,17,18.
Nuestro grupo de investigación ha desarrollado e implementado el instrumento PROM Body-Qol19, destinado a evaluar la calidad de vida de pacientes sometidos a cirugía de contorno corporal de tronco inferior, el cual ha sido utilizado para demostrar una mejora en la calidad de vida de los pacientes atribuible a la cirugía de contorno corporal tanto en pacientes con o sin antecedente de baja masiva de peso20 y su mantención en el tiempo21.
En nuestro país existen escasos reportes sobre el manejo global e integral de los pacientes con pérdida masiva de peso, destacando lo reportado por Kauak, quien a modo de revisión del tema, presenta su experiencia consistente en 41 pacientes con antecedentes de baja masiva de peso operados de cirugía de contorno corporal entre el año 2000 y 200922.
El objetivo del presente trabajo es describir las características sociodemográficas, clínicas, quirúrgicas y complicaciones de una serie de pacientes con baja masiva de peso sometidos a cirugía de contorno corporal y sus complicaciones.
Materiales y Métodos
Serie de casos prospectiva, obtenida del registro de la base de datos de pacientes con cirugía de contorno corporal. Se incluyó a todos los pacientes con baja masiva de peso que fueron sometidos a algún procedimiento quirúrgico de contorno corporal, entre el 01 de enero de 2013 y el 31 de junio de 2016, realizados por el equipo de cirugía plástica de un hospital universitario. Se excluyó a pacientes información incompleta u operados en otro Centro.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital y realizado bajo los principios éticos propuestos en la Declaración de Helsinki23.
Variables
Se registraron variables demográficas, comorbilidades, referentes a la baja de peso, procedimientos bariátricos y cirugías de contorno corporal (Tabla 1), así como complicaciones posoperatorias mayores y menores. Las variables continuas se presentan como promedio y desviación estándar, mientras que las variables categóricas, como frecuencia y porcentaje.
Tabla 1 Procedimientos quirúrgicos destinados a mejorar el contorno corporal
| Tronco superior | Tronco inferior | Muslos |
|---|---|---|
| Mastopexia con o sin implantes | Abdominoplastía estándar | Liposucción |
| Mamoplastía de aumento | Abdominoplastía extendida | Lifting de muslos |
| Reducción mamaria | Abdominoplastía circunferencial | |
| Braquioplastía | Abdominoplastía en flor de Lis | |
| Liposucción | Liposucción | |
| Upper Body Lift | Lower Body Lift |
Se definió baja masiva de peso, como una pérdida mayor o igual al 50% del exceso de peso.
Estadística
Se utilizó estadística descriptiva para resumir y explicar las variables. La descripción de las variables continuas se realizó mediante promedio, desviación estándar y rango. La descripción de las variables nominales se realizó mediante frecuencias y porcentajes.
Para determinar la asociación entre los factores estudiados se utilizó T test para variables continuas o normalizadas entre grupos; para variables binarias prueba de proporción z. El análisis estadístico se realizó con STATA® 13.0 (Stata Corp, TX, USA). Se rechazó la hipótesis nula con un nivel alfa de 1 en 20 (p < 0,05).
Resultados
De un total de 1.027 pacientes intervenidos de cirugías de contorno corporal realizadas en el período analizado, 120 (11,68%) correspondieron a pacientes sometidos a procedimientos del contorno corporal posterior a baja de peso masiva, los cuales presentaron una edad promedio de 38,4 ± 10,4 [2064]. Ciento cinco (87,5%) de sexo femenino con un promedio de edad de 38,84 ± 10,2 años y 15 (12,5%) pacientes de sexo masculino con edades de 35,46 ± 11,43 años; sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p = 0,236).
Los pacientes presentaron un Índice de Masa Corporal (IMC) basal de 41,52 ± 9,5 Kg/m2, un IMC (mínimo) 26,56 ± 3,23 Kg/m2 en el momento de máxima baja de peso y un IMC 26,56 ± 3,26 Kg/m2 al momento de la cirugía de contorno corporal, lo cual corresponde a una disminución de 39,06 ± 14,17 Kg de peso.
Diez (8,33%) pacientes lograron bajar de peso mediante cambio en el estilo de vida y 110 (91,67%) asociado a cirugía bariátrica, de los cuales 56 (50,90%) fueron gastrectomía vertical en manga y 54 (49,09%) bypass gástrico.
La cirugía de contorno corporal se realizó en promedio 4,01 ± 2,72 años posterior a la cirugía bariátrica (Tabla 2).
Tabla 2 Características epidemiológicas de la serie
| Hombres n = 15 | Mujeres n = 105 | Valor p | ||
|---|---|---|---|---|
| Edad | 35,46 ±11,43 | 38,84 ± 10,26 | 0,236 | |
| IMC máximo (Kg/m2) | 46,79 ± 6,34 | 40,96 ± 5,51 | 0,001 | |
| IMC mínimo (Kg/m2) | 26,03 ± 9,06 | 24,60 ± 5,502 | 0,457 | |
| IMC precirugía contorno corporal | 30,05 ± 3,04 | 26,07 ± 2,99 | 0,001 | |
| Pérdida de peso | 52,13 ± 18.45 | 37,33 ± 12.66 | 0,001 | |
| Cirugía bariátrica | 12 (80%) | 98 (93,3%) | 0,014 | |
| Tipo cirugía bariátrica | ||||
| Bypass gástrico | 7 (58,33%) | 45 (45,91%) | ||
| Gastrectomía vertical tubular | 4 (33,33%) | 49 (50%) | 0,449 | |
| Desconocido | 1 (8,33%) | 4 (4,08%) | ||
| Tiempo Bariátrica-CCC (años) | 4,55 ± 3,43 | 3,95 ± 2,65 | 0,622 | |
En el período evaluado se realizaron 151 cirugías de contorno corporal asociados a los 120 pacientes. De ellos, 93 (77,5%) fueron operados una vez, 23 (19,2%) dos, y 4 (3,3%) tres veces en segmentos corporales distintos. Se realizó cirugía combinada de más de un segmento corporal en un mismo tiempo quirúrgico en 6 (0,5%) casos.
Las cirugías realizadas fueron organizadas en tres segmentos corporales, tronco superior, tronco inferior y muslos.
Se realizó procedimientos destinados a corregir las secuelas de la baja masiva de peso en tronco superior a 48 (40%) pacientes. En hombres (3 pacientes), se realizó liposucción de la región pectoral como manejo de pseudoginecomastia en 1 (6,67%) caso y en 2 (13,33%) pacientes el tratamiento del tronco superior fue realizado en forma íntegra mediante Upper Body Lift. En pacientes de sexo femenino se realizó cirugía de mama en 36 (34,28%) casos, Upper Body Lift 6 (5,71%) y braquioplastía 3 (2,86%). Las cirugías de mama más frecuentes fueron mastopexia con implantes 21 (58,33%), mastopexia sin implantes 7 (19,44%) y mamoplastía de aumento 5 (13,89%).
Las cirugías de tronco inferior se realizaron en 96 (80%) pacientes, el procedimiento más realizado fue la abdominoplastía 79 (65,83%) y el Lower Body Lift en 17 (14,16%) pacientes (Figuras 1 y 2). El patrón de resección cutáneo más frecuentes fue la abdominoplastía estándar 49 (62,02%) y abdominoplastía extendida 13 (16,46%). No se observó diferencia estadísticamente significativa entre sexos (p = 0,712).
Figura 1 Paciente de 30 años, sexo masculino, con antecedentes de baja masiva de peso (42 kg) mediante cambio en estilo de vida, sometido a Lower Body Lift. Se presenta serie fotográfica preoperatoria (a-d) y resultados posoperatorios a los 3 meses (e-h).
Figura 2 Paciente de 58 años, con antecedente de bypass gástrico Abierto y pérdida masiva de peso de 54 kg, sometida a Lower Body Lift (patrón de resección en flor de Lis). Se presenta serie fotográfica preoperatoria (a-d) y resultados posoperatorios a los 2 meses (e-h).
Siete (5,83%) de los pacientes fueron sometidos a procedimientos con el objetivo de mejorar el contorno de muslos: lifting de muslos en 6 (5%) y liposucción en 1 (8,33%) un caso. Todos los casos fueron de sexo femenino (Tabla 3).
Tabla 3 Distribución de procedimientos de contorno corporal en pacientes post baja masiva de peso
| Procedimiento | General n = 120 | Hombre n = 15 | Mujer n = 105 | |
|---|---|---|---|---|
| Tronco superior | 48 (37,5%) | 3 (20%) | 45 (42,86%) | |
| Liposucción | 1 (0,83%) | 1 (6,67%) | 0 | |
| Braquioplastía | 3 (2,5%) | 0 | 3 (2,86%) | |
| Mastopexia con implante | 21 (17,5%) | – | 21 (20%) | |
| Mastopexia sin implante | 7 (5,83%) | – | 7 (6,67%) | |
| Reducción mamaria | 3 (2,5%) | – | 3 (2,86%) | |
| Mamoplastía aumento | 5 (4,17%) | – | 5 (4,76%) | |
| Upper Body Lift | 8 (6,67%) | 2 (13,33%) | 6 (5,71%) | |
| Tronco inferior | 96 (80%) | 14 (93,3%) | 82 (78,1%) | |
| Mini abdominoplastía | 1 (0,83%) | 1 (6,67%) | 0 | |
| Abdominoplastía estándar | 79 (65,83%) | 5 (33,33%) | 44 (41,9%) | |
| Abdominoplastía extendida | 13 (10,83%) | 4 (26,67 %) | 9 (8,57%) | |
| Abdominoplastía circunferencial | 5 (4,17%) | 1 (6,67%) | 4 (3,81%) | |
| Abdominoplastía en flor de lis | 11 (9,17%) | 0 | 11 (10,48%) | |
| Lower Body Lift | 17 (14,17%) | 3 (20%) | 14 (13,33%) | |
| Muslos | 7 (5,83%) | 0 | 7 (6,67%) | |
| Liposucción | 1 (0,83%) | 0 | 1 (9,52%) | |
| Lifting de muslos | 6 (5%) | 0 | 6 (5,7%) | |
La serie considera 27 (22,5%) pacientes, se realizaron al menos 2 cirugías de contorno corporal, siendo la combinación más frecuente la asociación de procedimiento del tronco superior e inferior 22 (18,33%) (Figura 3) y 4 (3,33%) cirugía de tronco superior, inferior y muslos.
Figura 3 Paciente de 53 años, sexo femenino, con antecedente de gastrectomía tubular vertical y pérdida masiva de peso de 43 Kg. Sometida a Upper Body Lift y posteriormente Lower Body Lift para dar manejo integral al tronco superior e inferior. Se presenta serie fotográfica basales (previo a la realización de Upper Body Lift) (a-d) y resultados finales 2 meses post Lower Body Lift (e-h)
Se realizó un procedimiento concomitante en 76 (63,33%) pacientes, siendo los más frecuentes la liposucción 51 (42,5%), liposucción más lipoinyección 18 (15%) y la hernioplastía en 6 (5%) casos.
En relación a las complicaciones, podemos destacar que durante la hospitalización, sólo 1 (0,83%) paciente presentó un troboembolismo pulmonar (complicación mayor) sin compromiso hemodinámico asociado, siendo manejado con anticoagulación oral en forma ambulatoria.
La serie presenta un seguimiento promedio de 3,37 ± 0,97 años, durante el cual se ha observado el desarrollo de alguna complicación menor en 33 (27,5%) pacientes. Las más prevalentes fueron la dehiscencia de herida (Figura 4a) operatoria en 13 (10,83%) pacientes, cicatriz inestética (Figura 4b) en 12 (10%) y seroma en 7 (5,83%). Fue requerida la realización de una nueva intervención para manejo de sus complicaciones en 7 (5,83%) pacientes (4 cicatrices intestéticas y 3 dehiscencias de herida operatoria), el resto de las complicaciones fueron manejadas en forma ambulatoria mediante curaciones. No se registró mortalidad intra ni perioperatoria.
Discusión
La serie presentada, resume la experiencia acumulada en cirugía de contorno corporal por el equipo de cirugía plástica y reconstructiva del HCUCH en pacientes con baja masiva de peso. Alrededor del 11% de los pacientes que se realizan una cirugía de contorno corporal lo hacen posterior a la pérdida masiva de peso, siendo la cirugía bariátrica el principal mecanismo para bajar de peso. Series internacionales presentan porcentajes variables de pacientes posbariátricos en cirugía de contorno corporal (7-47%)11,16,24, con bajas de peso de hasta 65 kg, alcanzando un IMC precirugía de contorno corporal 30-35 Kg/m29,25, con tiempos medios hasta la cirugía de contorno corporal de entre 20 y 30 meses 10,25. Lo cual difiere con los resultados presentados en esta serie donde se operaron pacientes que presentaron una menor baja de peso promedio (52 Kg) y alcanzaron un IMC previo a la cirugía de contorno corporal (26,6 Kg/m2) cercano al límite de normalidad. Se observa, además, que los pacientes presentados en nuestra serie presentaron un mayor tiempo entre la cirugía bariátrica y de contorno corporal.
Según estadísticas de la Sociedad Americana de cirugía plástica, el 201726, el procedimiento más frecuente en pacientes con baja masiva de peso es la abdominoplastía (39%), seguido por la cirugía mamaria (26%) y de brazos (13%), presentando procedimientos más extensos (Upper y Lowe body lift) frecuencias menores al 10%. En nuestra experiencia, si bien la abdominoplastía (65,83%) y la cirugía de mama (34,28%) son los procedimientos más frecuentes, cirugías extensas (Body lift) presentan una frecuencia del 20,83% lo cual refleja compromiso docente de nuestro centro en impulsar técnicas más complejas.
Por protocolo de nuestro equipo de cirugía plástica se evita realizar grandes procedimientos combinados en segmentos corporales diferentes para no prolongar los tiempos operatorios con el objetivo de disminuir las complicaciones asociadas, por tal motivo 22,5% de los pacientes fueron intervenidos en más de una oportunidad para poder lograr un tratamiento final. Solo 5% presentó procedimientos combinados (abdominoplastía con cirugía mamaria), lo cual alcanza hasta el 46-60% según describe Zammerilla9 y Chong27.
El desarrollo de complicaciones mayores como tromboembolismo pulmonar presenta un incidencia reportada por Aly28 de 9%. En nuestra experiencia, 1 (0,83%) paciente presentó un evento tromboembólico. Esta baja tasa de complicaciones se podría deber al manejo protocolizado de todos los pacientes sometidos a cirugía de contorno corporal, evaluando riesgo tromboembólico, uso de heparina de bajo peso molecular, dispositivos de compresión neumática intermitente, estimular la deambulación temprana y disminución de los tiempos quirúrgicos29, además, de evitar realizar procedimientos combinados extensos y la implementación de dos equipos quirúrgicos en procedimientos extensos. Se destaca, además, que no reportó mortalidad ni otro tipo de complicaciones mayores.
El desarrollo y validación del instrumento Body. QoL® por nuestro equipo30, ha permitido evaluar el impacto asociado a los procedimientos de cirugía de contorno corporal en la calidad de vida de los pacientes tanto con y sin antecedente de pérdida masiva de peso31. Nuestros resultados muestran un cambio favorable en la calidad de vida poscirugía de contorno corporal (aumento de 41,5 puntos) y que este se mantiene en el tiempo a largo plazo (p = 0,112)32. Estos resultados son concordantes con lo publicado por Klassen33 y Van der Beek34.
Las complicaciones menores presentan una incidencia reportada entre 20-70% en series internacionales35,36, a nivel nacional describe 26,3%22. El seroma es por lo general la complicación más común reportada en este tipo de cirugías, con una frecuencia 13-37%25,37,38, seguido por la dehiscencia de herida operatoria (22-30%)39,40. En nuestra experiencia el desarrollo de complicaciones menores presentó una incidencia de 27,5%, siendo la dehiscencia de herida operatoria la complicación más frecuente (10,83%), seguido por la cicatriz inestética (10%) y en tercer lugar el desarrollo de seromas (5,83%). La baja tasa de seromas se puede deber al uso rutinario de drenajes41 y limitado en abdominoplastías. La selección adecuada, manejo preoperatorio y posoperatorio protocolizado de pacientes con baja masiva de peso, sometidos a cirugía de contorno corporal, presenta buenos resultados, siendo procedimientos seguros para los pacientes.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
