Introducción

La historia de la cirugía reconstructiva está marcada por el desarrollo y mejora de estrategias reconstructivas para dar solución a defectos tisulares cada vez más complejos, buscando optimizar los resultados funcionales y estéticos, además de disminuir las secuelas del sitio donante¹. Durante las últimas dos décadas las técnicas reconstructivas microquirúrgicas se han consolidado como una estrategia reconstructiva segura, reproducibles y con tasas de pérdida que fluctúan entre 1-14%, según series internacionales²,³. Su desarrollo se ha visto impulsado por mejoras tecnológicas en equipamiento, instrumental, estandarización de técnica y manejo perioperatorio, con lo que se ha logrado utilizar en pacientes con defectos de cobertura cada vez más complejos^4,5. Diversas series describen su uso en pacientes oncológicos con extensas resecciones en cabeza y cuello^6–8, heridas traumáticas de extremidades con defectos extensos o exposición de material de osteosíntesis⁹, así como reimplante de miembros amputados^10,11. Recientemente se ha perfilado como una estrategia constructiva en la cirugía de cambio de sexo^12,13 y como pilar fundamental en los procedimientos de alotrasplante de tejidos compuestos¹⁴.

El desarrollo e implementación de la microcirugía es un proceso complejo, que requiere de un trabajo progresivo por parte del personal de salud, tanto para la adquisición de destrezas quirúrgicas de los cirujanos como para el desarrollo de un plan de trabajo sistematizado^15,16. Este proceso se condice con la capacidad de dar respuesta cada vez a problemas más difíciles de solucionar. Sepúlveda et al³ presentó la primera experiencia a nivel nacional, iniciada en el Hospital Barros Luco Trudeau y continuada en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. En concordancia con lo anterior, el objetivo de este trabajo es presentar una serie clínica que representa la experiencia acumulada por el autor principal (PA) en el desarrollo de una línea de trabajo sostenida en el tiempo en el área de reconstrucción con colgajos libres, presentando los primeros 100 casos y los cambios de la técnica producto de su modernización.

Material y Métodos

Presentamos una serie de casos retrospectiva, constituida por los primeros 100 colgajos libres consecutivos realizados por el autor principal (PA), durante los años 2010 al 2015 en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile y Hospital del Trabajador de Santiago. Se incluyó a todos los pacientes sometidos a cirugía reconstructiva mediante colgajos microquirúrgicos en forma sucesiva, no estableciéndose criterios de exclusión. Se revisaron las fichas clínicas y protocolos operatorios para recolectar los siguientes datos: edad del paciente, comorbilidad, indicación de la microcirugía, localización del defecto, colgajo utilizado, datos de la anastomosis, presencia de trombosis arterial y/o venosa y otras complicaciones asociadas a corto y largo plazo. Se definió falla total como aquella situación en la cual el colgajo evoluciona a necrosis total, ya sea por trombosis arterial, venosa o ambas, pese a uno o más intentos de rescate. Se definió rescate como aquellos casos en los cuales se detectó falta de perfusión del colgajo debiendo reintervenir al paciente tempranamente para rehacer en forma exitosa o fallida las anastomosis arteriales y/o venosas.

Los pacientes considerados para reconstrucción con colgajos microquirúrgicos presentaban defectos de cobertura cutánea, donde opciones reconstructivas con colgajos locales o regionales eran insuficientes, habían sido utilizadas previamente u ofrecían resultados con secuelas funcionales y estéticas significativas. Los pacientes debían tener como requisito estar con sus patologías de bases estabilizadas, en buenas condiciones generales para resistir una gran cirugía y un estudio preoperatorio completo. Se realizó estudio vascular dirigido de los vasos receptores. En extremidad inferior, los vasos receptores se evaluaron clínicamente buscando pulsos y utilizando Eco Doppler y/o Angio TC. En los casos de reconstrucción de extremidad inferior la angiografía convencional se realiza cuando existe discordancia entre los hallazgos clínicos (pulsos distales) y el Angio TC. En cabeza, cuello y tronco se realizó estudio de vasos receptores con Angio TC en casos de territorios previamente manipulados. Dependiendo del colgajo a utilizar se realizó estudio del pedículo vascular con Angio TC usando protocolo de marcación de perforantes previamente publicado¹⁷. En el caso de colgajo radial solo se realizó la evaluación clínica de competencia vascular del arco palmar con test de Allen¹⁸.

La realización de un colgajo libre presentó 4 tiempos, en el cual cada miembro del equipo quirúrgico posee un rol definido, permitiendo armonizar el desarrollo de este procedimiento. La cirugía comienza con el tiempo resectivo en el caso de lesiones oncológicas o la preparación de la zona receptora en el caso de heridas con defectos de cobertura, identificando y preparando los vasos receptores. En paralelo, una vez definido el tamaño del defecto, se diseña y eleva el colgajo a utilizar, tomando en consideración el tamaño del defecto, longitud del pedículo vascular, función a desempeñar (cobertura cutánea, aportar volumen, soporte estructural, etc.) y concordancia cutáneo. Previo a la sección del pedículo vascular del colgajo se probó la vitalidad de éste, evaluándose su irrigación. Previo a la realización de la anastomosis se realizó el montaje del colgajo, permitiendo determinar la mejor orientación de éste y del pedículo. Si bien existen diversas técnicas descritas para la confección de la anastomosis vascular, en esta serie la anastomosis arterial se realizó con Nylon 9/0 o 10/0 a puntos separados o sutura corrida, y en el caso de la anastomosis venosa se utilizó sutura mecánica “Coupler” (2,03,5 mm)¹⁹. Concluida la anastomosis, se reevaluó la perfusión del colgajo observando principalmente el sangrado de bordes y el llene capilar. Finalizada la anastomosis se completa el montaje del colgajo tomando siempre en consideración la ubicación, disposición del pedículo vascular y anastomosis. Esta etapa presenta un grado de dificultad variable, dependiendo de la ubicación y función que deba cumplir el colgajo. Desde casos simples como la cobertura de un defecto cutáneo en la región esternal, hasta casos más complejos como la reconstrucción de la vía aérea digestiva superior en un tumor de faringe. Durante este proceso se realizó en forma paralela el manejo de la zona dadora buscando un cierre adecuado.

Concluida la cirugía todos los pacientes cursaron al menos 24 h de observación en Unidad de Cuidados Intermedios con monitorización clínica seriada del paciente y del colgajo (color, temperatura, llene capilar y sangrado) por parte del personal de enfermería. En forma complementaria se realizó monitorización mediante el uso de eco al pedículo vascular y recientemente se ha incorporado el uso de Smartphone con su función de cámara para mantener un registro de la evolución clínica.

Resultados

La serie considera los 100 primeros colgajos libres realizados en forma consecutiva por el autor principal (Tabla 1). Del total, 62 pacientes fueron de sexo masculino (62%), con una edad promedio de 58 ± 15 [6-76] años. Los colgajo más utilizados fueron los colgajos fasciocutáneos en 77 (77%) casos, en particular el colgajo antero-lateral de músculo (ALT) en 47 (47%) casos, seguido por el colgajo radial en 22 (22%) casos. Se realizaron 15 (15%) colgajos musculares y 8 (8%) colgajos óseos (Figura 1). Los defectos de cobertura más frecuentes se ubicaron en cabeza y cuello (47%) y en extremidades inferiores (40%). Las etiologías que condicionaron estas cirugías reconstructivas correspondieron a reconstrucciones posresección oncológica oncológicas en 55% y defectos traumáticos en 45% de los casos.

Figura 1 Distribución de colgajos utilizados. ALT: Colgajo Antero Lateral de muslo; DIEP: Colgajo perforante de arteria epigástrica profunda inferior. 

La serie presenta 10 complicaciones vasculares de los colgajos (6 arteriales y 4 venosas). En cuatro de estos casos no se realizó reexploración debido a las dudas en la viabilidad del colgajo en 2 casos y debido a las malas condiciones del paciente en otros 2 casos. En 6 casos si se reexploró las anastomosis microvasculares, lográndose un rescate exitoso en 3 casos (50% de éxito). Finalmente, la serie presenta una tasa de pérdida total de colgajos de un 7%. En 2 de estos casos se realizó un segundo colgajo libre que fue exitoso. En un paciente con defecto en tercio distal de pierna se le realizó un colgajo libre de gracilis después de fallar un colgajo ALT. En el segundo caso se realizó con éxito la reconstrucción de un gran defecto de tercio medio e inferior de la cara con un colgajo libre musculocutáneo de dorsal ancho tras haber fallado un colgajo de recto abdominal. En los restantes 5 colgajos libres fallidos se utilizaron otras alternativas no microquirúrgicas para resolver el problema. Una paciente requirió un colgajo dorsal ancho para reconstruir su mama tras falla de un colgajo DIEP. Dos pacientes diabéticos fueron a amputación dado el avance de su patología de base, y en 3 casos de reconstrucción de extremidad inferior se realizaron colgajos locales e injertos de piel parcial para lograr cobertura de sus defectos.

Se observó la presencia de otras 45 complicaciones en la serie. El colgajo ALT presentó en zona dadora 32 dehiscencias que se manejaron en forma conservadora. Un paciente con prótesis de fémur cubierta por un ALT, presentó un seroma crónico secundario a recidiva de su enfermedad de base requirió una amputación a los 2 años después de su cirugía de cobertura. El colgajo radial presentó en la zona dadora, pérdidas parciales del injerto en 3 casos que solo requirieron curaciones para su cierre. Se observaron 2 fístulas salivales tras reconstrucción de hipofaringe con colgajo radial. Un paciente respondió a tratamiento conservador y otro paciente requirió un colgajo musculocutáneo de pectoral mayor para su cierre. Tres pacientes desarrollaron un seroma en la zona dadora del colgajo de dorsal ancho que respondieron a punciones seriadas. Un paciente con colgajo de músculo gracilis requirió injertos complementarios sobre el músculo en la zona receptora. Lo mismo ocurrió en la zona dadora de un paciente con colgajo de peroné que requirió injertos complementarios en zona dadora. Otro paciente con colgajo de peroné presentó exposición de material de OTS intraoral que tuvo que ser reoperado para su remoción. Finalmente, un paciente con colgajo escapular para reconstrucción de mandíbula presentó una fístula salival que respondió adecuadamente a tratamiento médico.

Discusión

La serie presentada representa la continuación de trabajo de más de 35 años de dedicación y desarrollo de la microcirugía en nuestro centro. Al comparar nuestra serie con la publicada por Sepúlveda et al³, se evidencia claramente un cambio en el perfil de las necesidades y estrategias reconstructivas. En la serie anterior se observa un predominio de colgajos libres realizados en extremidades inferiores (67%), producto de lesiones traumatológicas, seguido por 18% lesiones de cabeza y cuello. Al contrario de lo presentado en esta serie donde se observa un aumento del número de colgajos libres en cabeza y cuello (47%) y una disminución en extremidades inferiores, explicado por el desarrollo de una línea de trabajo multidisciplinario (otorrinolaringología, cirugía de cabeza y cuello, cirugía maxilofacial) en el manejo de estas lesiones (Figura 2). Otra diferencia significativa está dada por el tipo de colgajos utilizados, basada inicialmente en el uso de colgajos musculares (59%), en la experiencia actual, se observa un aumento en el uso de colgajos fascio-cutáneos (77%) y en particular los tipos perforantes (55%), con una disminución de los colgajos musculares (15%) (Figura 3). Lo cual es similar a la tendencia observada en otras series internacionales⁶,²⁰. Todo lo anterior en el contexto de complicaciones vasculares y no vasculares semejantes entre ellas y a lo reportado en la literatura los últimos 20 años (Figura 4).

Figura 2 Comparación de zonas a reconstruir utilizando colgajos libres. 

Figura 3 Comparación de tipo de colgajos utilizados. MC: Colgajo Músculo-Cutáneo. 

Figura 4 Comparación de complicaciones reportadas. ZD: Zona Dadora, ZR: Zona Receptora. 

Klosterman et al²¹ describe el desarrollo de complicaciones generales entre un 37-53%. Al analizar nuestras complicaciones (45%) podemos decir que está dentro de lo aceptado, considerando que la gran mayoría de estas complicaciones fueron absolutamente menores y respondieron adecuadamente a tratamiento conservador. Series internacionales describen tasas de pérdida de colgajos del 1-14%², a nivel nacional la serie presentada por Sepúlveda reportó un 5% de pérdida³, menor al 7% observado en esta serie, lo cual se podría explicar en base a que esta experiencia considera todo el período de la curva de aprendizaje del autor.

La microcirugía moderna ha atravesado varias etapas en su desarrollo hasta llegar a ser lo que es hoy en día. Nuestra serie refleja esta modernización, la que, desde nuestro punto de vista está sustentada en 3 pilares fundamentales: el trabajo en equipo, el uso de colgajos regalones y el apoyo en nuevas tecnologías. El primer pilar que ha permitido el desarrollo de esta experiencia microquirúrgica corresponde a la conformación y consolidación de un trabajo en equipo. Un equipo tiene más conocimientos que cada individuo por separado lo que motiva a trabajar más y mejor y a minimizar las frustraciones. Esto ha permitido un manejo protocolizado de pacientes tanto en el estudio preoperatorio y control posoperatorio, permitiendo optimizar el manejo de los pacientes^16,22,23. Además, la ejecución coordinada en pabellón de dos equipos quirúrgicos que permiten el trabajo en forma simultánea, tanto en la zona dadora y receptora, permite obtener una mayor eficiencia y optimizar los resultados. Desde nuestro punto de vista es uno de los elementos más importantes en la microcirugía moderna, no solo porque mejora todo el proceso reconstructivo, sino que también fortalece las relaciones de trabajo y la docencia.

En el último tiempo se ha observado un aumento en el número de colgajos libres descritos, principalmente por el desarrollo de colgajos perforantes dado por su versatilidad de diseño, longitud de pedículo, composición variable y menores complicaciones de zona dadora²⁴. No obstante, la gran variedad de colgajos descritos en esta serie, al igual que lo reportado por otros autores^6,25, se observa el uso de un grupo limitado de colgajos (colgajos regalones o workhorse flaps) para dar respuesta a diferentes tipos defectos. El uso de colgajos regalones permite centrar la experiencia reconstructiva en un grupo limitado de colgajos con características particulares (fasciocutáneo, muscular y óseo) con el objeto de fortalecer las habilidades en torno a su diseño, elevación y manipulación, buscando disminuir las complicaciones. En nuestra serie se observa claramente el uso del colgajo regalones, siendo el colgajo ALT y radial los colgajos fasciocutáneo los más utilizados, el gracilis como colgajo muscular y el peroné y radial osteocutáneo como los colgajos óseos. Esto no significa estar desatento y cerrado a nuevas opciones de colgajos libres, sino solo que durante la primera etapa de la curva de aprendizaje se utilicen no más de 5 a 6 colgajos para dar solución a la mayoría de los problemas reconstructivos²⁶.

Durante las últimas décadas el desarrollo tecnológico ha permitido optimizar distintas etapas en la realización de un colgajo libre. El uso de Angio TC como parte del estudio vascular preoperatorio, ha permitido identificar y caracterizar el estado de vasos perforantes y receptores²⁷. El desarrollo de un sistema estandarizado de marcación de perforantes, facilitando la elevación y diseño de los colgajos, disminuyendo los tiempos operatorios y complicaciones como ya lo hemos publicado previamente¹⁷. El uso de anastomosis venosa mecánica, mediante dispositivo Coupler, ha sido beneficioso en distintos aspectos, dado que junto con estandarizar el procedimiento, ha permitido disminuir los tiempos operatorios, acortando la curva de aprendizaje y manteniendo una baja tasa de complicaciones venosas¹⁹,²⁸,²⁹. El posoperatorio temprano ha demostrado ser el período durante el cual se desarrollan la mayor tasa de complicaciones asociadas a la microanastomosis y que son potencialmente reversibles³⁰. El desarrollo y acceso a nuevas tecnologías han permitido mejorar las estrategias de monitorización de los colgajos. Tal es el caso del uso de eco doppler de superficie o implantado, que permiten evaluar el flujo vascular en el pedículo del colgajo. El doppler implantado se utiliza en el caso de colgajos “sumergidos”, donde no es posible realizar una monitorización clínica³¹,³³. El uso de imágenes termográficas³⁴ permite evaluar la temperatura del colgajo y compararla en forma objetiva con la del resto del cuerpo. Además, el desarrollo y masificación del uso de los teléfonos inteligentes o Smart Phones con la capacidad para obtener y transmitir fotografías y vídeos, ha permitido mantener un mejor seguimiento de los pacientes³⁵. El verde de indocianina³³ es una técnica que permite evaluar la perfusión tisular mediante el uso de un medio de contraste, presentando resultados promisorios, no obstante, no ha sido implementada en nuestro centro.

Esta serie representa el inicio de lo que esperamos sea un largo trabajo futuro intentando dar las mejores opciones reconstructivas a nuestros pacientes cada vez más demandantes y complejos. Refleja una experiencia actualizada de lo que es la reconstrucción microquirúrgica moderna y la continuación de lo que ya es una larga tradición de trabajo en el Equipo de Cirugía Plástica del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.