INTRODUCCIÓN

Dentro de las patologías orales, la caries y la enfermedad periodontal, ocupan un lugar preponderante ya que son de las enfermedades más frecuentes en la población adulta (^{Gamonal, 1998}). Su prevalencia es mayor a mayor edad, menor nivel socioeconómico y menor nivel educacional (Gamonal et al., 2010; ^{Costa et al., 2012}) Sin embargo, existen pocas publicaciones que evalúen estos cuadros clínicos en pacientes cursando embarazo del tercer trimestre y puérperas hospitalizadas.

Todo embarazo implica algún grado de riesgo pudiendo, en ciertos casos, llegar a presentar complicaciones para la madre, su hijo, o ambos, por lo cual es necesario un control adecuado durante el proceso reproductivo: embarazo, parto, puerperio (Ministerio de Salud, 2013). Es de gran importancia pesquisar las condiciones de salud que pueden aumentar la posibilidad de resultados adversos en la salud sistémica tanto de la madre como del feto, lo que se traduce en partos de pretérmino, recién nacido de bajo peso, preeclampsia, entre otros (; ^{Vera-Delgado et al., 2010}; ^{Lacalzada-Pastor et al., 2011}).

Realizar intervenciones terapéuticas reconocidas como beneficiosas, advertir a la embarazada sobre posibles emergencias y recalcar en ella la importancia de la educación y prevención en su salud oral y la de su hijo son de suma importancia (Ministerio de Salud). La embarazada experimenta cambios metabólicos que pueden variar significativamente su metabolismo oral. Esto incluye modificaciones en los niveles hormonales, en las bacterias patógenas de la cavidad oral, en el metabolismo celular y en la respuesta inmunológica (Vera-Delgado et al.). Entre las alteraciones de la mucosa oral que podemos encontrar en la mujer gestante destaca la gingivitis del embarazo, periodontitis y el granuloma piogénico. Se ha demostrado que durante la gestación se produce un aumento del nivel de inflamación gingival, debido a que en la embarazada a nivel gingival existen receptores de estrógenos y progesterona, hormonas que provocan alteraciones vasculares, celulares, microbiológicas e inmunológicas. Sin embargo, en ausencia de placa estos cambios no causan enfermedad periodontal. El embarazo no es un factor decisivo en la aparición de gingivitis; sin embargo, hay un incremento en la incidencia de ésta. La incidencia de la periodontitis no se ve aumentada en estos casos, sin embargo, algunos estudios avalan que la severidad de la periodontitis es mayor cuando aparece durante el período de gestación (Lacalzada-Pastor et al.).

Existen múltiples factores asociados a enfermedad periodontal, tales como edad, raza, nivel educacional. Estos factores socioculturales pueden influir en la severidad de la enfermedad periodontal, pero no suelen ser tan importantes como lo son la higiene oral y el hábito tabáquico.

Por otro lado, a pesar de que hay una convicción general de que el embarazo por sí mismo implica daño para los dientes, no está claro el efecto del embarazo en la iniciación o progresión de la caries dental (Vera-Delgado et al.). Por tanto, no parece que aparezcan más caries durante la gestación que las debidas al abandono de la higiene oral o a la ingesta más frecuente de carbohidratos. El número de microorganismos puede aumentar en el embarazo, coincidiendo con la disminución del pH salival y del efecto buffer. Los cambios en el pH salival antes descritos ocurren en el embarazo ya avanzado y durante la lactancia, pudiendo temporalmente predisponer a la caries y a la erosión dental (Costa et al.).

Además, durante la gestación, existe un aumento en la prevalencia de aparición de vómitos y un descenso de la frecuencia de cepillado (Vera-Delgado et al.; ^{Simón-Soro & Mira, 2015}). La susceptibilidad a la caries dental durante el embarazo puede aumentar debido a factores como el aumento de la cantidad de streptococcus mutans y lactobacilus acidofilos. Por otra parte se ha visto que la multiparidad es un factor de riesgo para la severidad de enfermedades bucales es (^{Pérez Oviedo et al., 2011}). Además, es bien conocido que la prevalencia de caries es alta entre las poblaciones de bajo nivel socioeconómico, debido a que un bajo nivel socioeconómico conlleva un bajo ingreso familiar mensual y bajo nivel educacional. Estos factores están asociados con un menor acceso a la atención dental, menor información de productos de higiene oral, una noción más precaria respecto a la salud oral e higiene, en consecuencia, una mayor frecuencia y severidad de las caries.

Considerando el nivel de la salud oral en Chile se ha visto la necesidad de priorizar sobre grupos de riesgo, como embarazadas y puérperas con intervenciones odontológicas costo-efectivas y de alto impacto. Desde el año 2010, se creó un programa dirigido a la mujer gestante (GES) para recibir atención odontológica integral, incluyendo instrucción en prevención oral, buscando a su vez que el recién nacido se desarrolle en un entorno familiar consciente de la importancia de la salud oral (Ministerio de Salud).

Según ^{Nuñez et al., (2013}) que evaluaron a 200 puérperas atendidas en el servicio integral de la mujer de una clínica privada, del sector norte de Santiago, la relación entre el nivel de conocimientos sobre salud oral y paridad, nivel educacional y ocupación no fueron estadísticamente significativas. Las madres con nivel educacional superior o técnico tienen mayor nivel de conocimiento que las madres con nivel educacional medio y básico (Núñez et al.).

Existe un número importante de mujeres embarazadas que no hacen uso de su garantía GES en atención dental y a la vez en muchas mujeres, el embarazo es el único período en que tienen acceso a la atención dental, siendo la oportunidad para modificar conductas que se han asociado a un riesgo mayor de resultados adversos en el embarazada (Ministerio de Salud).

El presente estudio pretende comparar la condición de salud oral de embarazadas del tercer trimestre y puérperas hospitalizadas en el Hospital Parroquial de San Bernardo entre los años 2015-2016, que utilizaron el programa de salud oral integral de la embarazada GES versus aquellas que no lo utilizaron y que se encuentran hospitalizadas en un Hospital General tipo C, en San Bernardo, Región Metropolitana, Chile.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio transversal observacional, donde se evaluó a 293 pacientes embarazadas del tercer trimestre y/o puérperas hospitalizadas en los servicios de Ginecología-Obstetricia del Hospital Parroquial de San Bernardo entre los meses de marzo a noviembre de los años 2015-2016, de nivel educacional y social en el intervalo 4 según el INE (^{Herrera, 2003}). Este estudio contó con la aprobación del Comité de ética de la Universidad de los Andes en abril 2016.

Se seleccionó a todas las participantes por conveniencia, según aquellas que estaban dispuestas a responder el instrumento de medición y ser examinadas por internos de odontología de VI año de la Universidad de los Andes. Las pacientes firmaron previamente un consentimiento informado, expresando su participación voluntaria en la investigación. Cada una de ellas recibió información acerca de los beneficios GES, instrucción de higiene oral y se les dio un diagnóstico completo de su situación oral. Se evaluó la edad, uso de GES de embarazada, nivel socioeconómico, nivel educacional, embarazo, puerperio, última visita odontológica, uso de cepillo dental, uso de pasta dental, uso de seda dental y frecuencia de cepillado. Para evaluar el estado de salud oral se utilizaron los índices CPTIN y COPD para estado periodontal y de caries respectivamente (Organización Mundial de la Salud, 1997) (Tabla I).

Tabla I Definición operacional de las variables. 

El instrumento de medición se encuentra resguardado en un recinto del Centro de Salud San Bernardo con acceso restringido y sólo para personal autorizado. Éste fue aprobado, antes de su aplicación, por el Comité de Ética del Hospital Parroquial de San Bernardo el año 2013.

Para el análisis estadístico del índice COPD y cada uno de sus componentes se utilizó el test de Mann-Whitney. La variable presencia de caries en pacientes beneficiaras y no beneficias del plan GES se evaluó a través de regresión logística ajustado por nivel socioeconómico. La asociación entre el estado periodontal y el ser beneficiarias y no beneficiarias GES se evaluó a través del test chi-cuadrado o test exacto de Fisher, al igual que la asociación entre el beneficio GES y los diferentes hábitos de higiene oral.

RESULTADOS

Se evaluaron 293 pacientes embarazadas y/o puérperas hospitalizadas en el Hospital Parroquial de San Bernardo entre los años 2015 y 2016. 236 pacientes fueron beneficiarias GES y 57 no beneficiarias del programa. La edad promedio fue de 26 años, la mínima de 14 y la máxima de 52 años. El nivel socioeconómico más prevalente fue el C3 en ambos grupos con un 42,3 % seguido por un 32 % de pacientes en nivel C2. Según el nivel educacional, las embarazadas y/o puérperas de ambos grupos presentaron educación media completa en un 37,8 %, seguido por media incompleta en un 24,5 %. Solo un 0,34 % no presentó educación, correspondiente a una sola paciente no beneficiaria GES (Tabla II). Al evaluar el beneficio GES con el COPD y sus componentes se observó diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en caries y piezas dentarias obturadas (Tabla III). Al evaluar la presencia de caries se observó que el ser beneficiario GES es un factor protector de caries, con un OR de 0,33 valor p < de 0,001 y un intervalo de confianza al 95 % de 0,18 - 0,61. Al ajustar por nivel socioeconómico el ser beneficiario GES continuó siendo un factor protector de caries con un OR de 0,32 p < de 0,001 y un intervalo de confianza al 95 % de 0,17-0,59. Se dicotomizó el nivel socioeconómico en 2 grupos, alto y bajo (Tabla IV). Los resultados obtenidos no permitieron ver asociación entre el estado periodontal y ser beneficiaria del programa GES, mostrando una independencia entre ellos (Tabla V). En cuanto a los hábitos de higiene oral medidos a través del uso de cepillo dental, pasta dental, seda dental- y beneficio GES, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, puesto que se observó que los hábitos de higiene oral utilizando elementos coadyuvantes son independientes del uso del beneficio GES (Tabla VI).

Tabla II Descripción sociodemográfica de las embarazadas y puérperas hospitalizadas durante años 2015-2016. 

^*Los datos se presentan como n (%) o como promedio (desviación estándar).

Tabla III Análisis COPD en embarazadas y puérperas hospitalizadas durante años 2015-2016. (Mann-Whitney). 

Tabla IV Análisis de caries en embarazadas y puérperas hospitalizadas durante año 2015-2016. 

^{Regresión logística. (OR 0,33; valor p < 0,001 e IC 95% 0,18 - 0,61). Se ajustó por NSE. Para esto se generó una nueva variable dicotómica: 0 corresponde a NSE alto que incluye ABC1 y C2 / 1 corresponde a NSE bajo que incluye C3, D y E, resultando en un OR 0,32; valor p < 0,001 e IC 95% 0,17 - 0,59}.

Tabla V Análisis del estado periodontal en embarazadas y/o puérperas hospitalizadas durante años 2015-2016. 

^{Test chi2 Valor p = 0,328. Interpretación: El estado periodontal es independiente de ser beneficiaria GES o los resultados obtenidos no permiten ver asociación entre el estado periodontal y ser beneficiaria GES mostrando una independencia entre ellos}.

Tabla VI Análisis de elementos de higiene oral en embarazadas y/o puérperas hospitalizadas durante año 2015-2016 

DISCUSIÓN

El programa de Salud Oral Integral de la Embarazada es una garantía explícita en salud (GES) que consiste en una atención odontológica realizada por un cirujano dentista, dirigida a educar, prevenir, recuperar y rehabilitar la salud bucal de la mujer gestante implementada en julio del año 2010 en Chile (Ministerio de Salud).

En nuestro estudio se observó que el 80,5 % de las pacientes evaluadas habían utilizado el programa GES, al compararlo con el estudio de Núñez et al., que mostraron un 31 % se observa un aumento de las atenciones dentales en la embarazadas, lo que podría deberse a la mayor cobertura de este programa.

Los resultados de nuestras mediciones mostraron un alto índice COPD en las pacientes, lo que habla de un alto riesgo de historia de caries. Las pacientes beneficiarias presentaron diferencias en los componentes “Caries” y “Obturadas” del índice COPD en comparación con aquellas que no fueron beneficiarias. Esto se podría explicar porque las pacientes que no utilizaron el programa presentaban lesiones de caries no rehabilitadas a diferencia de las beneficiarias, que si fueron tratadas. Los resultados de este estudio muestran además, que el beneficio GES disminuye la presencia de caries en las pacientes.

Con respecto a la salud periodontal, se sabe que la enfermedad periodontal es altamente prevalente en la población en general, llegando al 92,19 % (^{Gamonal et al., 1998}). En las mujeres, según datos que muestra la guía de embarazadas del ministerio de salud, en Estados Unidos, la enfermedad gingival afecta a un 49 % de la población de 20 y más años, mientras que la enfermedad periodontal se presenta en un rango de 37 a 46 % de las mujeres en edad reproductiva (15 a 45 años), y hasta en un 30 % en el subgrupo de embarazadas (Ministerio de Salud). En nuestra investigación se estimó que había una prevalencia de 90,1 % de enfermedad periodontal. Estos datos son muy superiores a los encontrados en población de mujeres embarazadas en USA, pero similares a los encontrados en la población chilena y al comparar los dos grupos GES y no GES, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, esto podría explicarse porque las muestras son muy distintas en cuanto a número o porque no se ha logrado instruir correctamente a las madres en la importancia del cuidado de la salud oral o porque evaluamos a las pacientes en el período final del embarazo, cuando ya han pasado algunos meses desde la última intervención del programa GES. Considerando la alta prevalencia de la enfermedad periodontal es controversial su relación con outcomes adversos del embarazo como son parto prematuro y bajo peso al nacer (Lacalzada-Pastor et al.; ^{Ide & Papapanou, 2013}; ^{Iheozor-Ejiofor et al., 2017}). Se sugiere continuar investigando la prevalencia de enfermedad periodontal en mujeres embarazadas usuarias del beneficio GES, determinando un tamaño de muestra que logre mostrar las diferencias significativas en diferentes servicios de salud y estratos socioeconómico (Gamonal et al., 1998). Por otra parte, dentro de los objetivos que contempla el GES de embarazadas está el de entregar recomendaciones sobre prevención de caries y enfermedad periodontal mediante la instrucción de higiene oral. En nuestro estudio observamos que todas las pacientes evaluadas presentaban hábitos de higiene oral, pero esto no se reflejaba en la prevalencia de caries y de enfermedad periodontal presentes al momento de la evaluación. El uso de elementos para la higiene oral fue independiente del uso del beneficio, lo que haría pensar que se deberían aumentar los esfuerzos por instruir a las futuras madres en técnicas de higiene oral y su importancia en la mantención de la salud oral. Si bien el presentar el beneficio GES en la embarazada es un factor protector de caries, este hecho no ocurre así en la prevalencia de enfermedad periodontal y es independiente del uso de los elementos de higiene.

Este estudio se realizó con el universo de embarazadas y puérperas hospitalizadas que presentaban un nivel socio económico C2, C3 mayoritariamente, por lo que los resultados podrían ser aplicables sólo a mujeres de estas características sociodemográficas, y a similares del resto de la población.

Nuevas investigaciones que evalúen si las intervenciones realizadas en pacientes embarazadas y/o puérperas beneficiarias GES deberían realizarse para medir el impacto en la mejoría de la salud oral de estas pacientes. Evaluar la intervención que se logra con el uso del beneficio GES de la embarazada y si el uso de este programa produce efectos beneficiosos para la calidad de vida de las pacientes.