INTRODUCCIÓN

El síndrome de apnea/hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) es un desorden respiratorio del sueño caracterizado por la sucesión de múltiples eventos en dónde existe cese o disminución del flujo aéreo durante el sueño, con persistencia de esfuerzo ventilatorio (^{Quan & Gillin, 1999}). Se caracteriza por ronquidos a repetición, pausas respiratorias, y aumento del esfuerzo respiratorio, asociado a múltiples microdespertares en el transcurso del sueño.

Anatómicamente, se explica por un colapso de las vías aéreas superiores durante el sueño, que puede suceder distintos niveles, comprometiendo diferentes estructuras (^{Lee-Chiong, 2006}).

Su prevalencia, en la población adulta, se distingue por sexo, afectando a un 2 % de las mujeres y un 4 % de los hombres adultos de mediana edad (^{Young et al., 1993}). La incidencia de esta patología aumenta progresivamente con la edad, hasta llegar a un máximo alrededor de los 65 años, dónde se estabilizaría (Young et al., 2004).

Los factores de riesgo más relevantes para la aparición de SAHOS son la obesidad, el aumento de la circunferencia del cuello, el sexo masculino y algunas características cráneofaciales (macroglosia, micrognatia, la clase II esqueletal, la incompetencia labial, la respiración bucal, congestión nasal, vía aérea angosta) (Lee). Los hábitos patológicos como el consumo de cigarrillos y el abuso de alcohol, también se asocian a una mayor prevalencia de desórdenes respiratorios del sueño (^{Young et al., 2004}).

El tratamiento gold standard para esta patología es el dispositivo de presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) sin embargo, este genera severos problemas en cuanto a la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes (^{Weaver et al., 2008}; ^{Spicuzza et al., 2015}). Entre sus alternativas encontramos múltiples opciones; desde las más conservadoras como cambio de hábitos y estilo de vida (higiene del sueño, dieta, actividad física) hasta las alternativas quirúrgicas, las cuales pretenden ampliar la vía aérea. Las más utilizadas son, la uvulopalatofaringoplastía, amigdalectomía y la cirugía maxilofacial, la cual busca modificar la configuración anatómica de las vías aéreas superiores (^{Bloch, 2006}; ^{Panossian & Avidan, 2009}). Otra alternativa de tratamiento son los dispositivos intraorales, los cuales son poco invasivos, reversibles, sencillos de utilizar y con buenos resultados frente a SAHOS leve y moderada (^{Hoekema et al., 2004}, 2008). Su diseño más común varía entre retenedores linguales, elevadores del velo y de avance mandibular (DAM) (^{Ahrens et al., 2011}). Los DAM buscan ampliar la vía aérea localizando a la mandíbula en una posición más protruida de la fisiológica de reposo de los pacientes (^{Sandeep et al., 2011}). Su fundamento biológico tiene origen en el músculo geniogloso de la lengua, ya que al desplazar su inserción en los procesos geni mandibulares, la lengua tendría más espacio para asentarse y su raíz se alejaría de la pared posterior de la faringe, aumentando su diámetro (^{Hans et al., 1997}).

Generar una posición mandibular más protruida que la del paciente en reposo y tienen buena efectividad; sin embargo, existe controversia respecto a sus efectos secundarios, ya que hay estudios que han reportado casos de dolor, incomodidad y hasta disfunción articular y/o musculoesqueletal, y otros que afirman lo contrario.

El objetivo de este estudio es describir según la literatura científica disponible más actual, los efectos de los dispositivos de avance mandibular como terapia para el SAHOS en el sistema temporomandibular de los pacientes. De esta manera, analizar críticamente dicha información y poder dilucidar la persistente controversia entre el uso de estos aparatos y sus repercusiones en la articulación temporomandibular (ATM) y/o músculos masticatorios.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una búsqueda de la literatura disponible utilizando palabras claves: mandibular advancement device como término no MeSH y orthodontic appliances, sleep apnea syndroms, sleep apnea obstructive y temporomandibular joint disorders como términos MeSH; junto con los operadores booleanos “AND y “OR”.

Las bases de datos utilizadas fueron: PubMed, TripData Base, Epistemonikos y The Cochrane Library. A su vez, se realizó esta búsqueda en las revistas especializadas Journal of Clinical Sleep Medicine y SLEEP.

Los criterios de inclusión que los artículos debían cumplir para ser considerados como parte de este estudio fueron:

a. Estudios cuyos diseños sean ensayos clínicos, revisiones sistemáticas con o sin meta análisis y reportes de casos.

b. Estudios en humanos, independiente del sexo, etnia o edad de los pacientes.

c. Texto completo disponible.

d. Investigaciones disponibles en idioma inglés o español.

e. Estudios con diez años de antigüedad; publicados desde enero del 2006 hasta septiembre del 2016.

Los criterios de exclusión para los artículos fueron:

a. Estudios cuyos sujetos de investigación fueran animales.

b. Publicaciones diseñadas como reportes de como cartas al editor, opiniones de expertos, comentarios, o reportes de casos.

c. Investigaciones que utilicen otros aparatos intraorales para el uso del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño; como retenedores linguales y elevadores del velo.

d. Estudios cuyos sujetos de investigación sean o incluyan pacientes con malformaciones esqueletales o patologías sindrómicas que puedan afectar la anatomía o función del sistema estomatognático.

El análisis crítico de la literatura fue realizado evaluando el nivel de evidencia, grado de recomendación y riesgo de sesgo de cada publicación incluida dentro de los resultados obtenidos. El nivel de evidencia y grados de recomendación fueron evaluados mediante las tablas propuestas por el Centre for Evidence-Based Medicine (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2018) de la Universidad de Oxford, expuestas en la Tabla I y la Tabla II, respectivamente. La Tabla III, expone el significado de cada grado de recomendación.

La evaluación de riesgo de sesgo en estudios clínicos, se realizó en base a la pauta proporcionada por “The Cochrane Collaboration”, tomando en consideración los tipos de riesgos más frecuentes, excluyendo la última categoría “Otros sesgos”. La evaluación fue clasificada en “Bajo riesgo”, “Alto riesgo” o “Riesgo poco claro” de acuerdo al cumplimiento de las categorías, evaluadas con los siguientes símbolos y su significado (√: Adecuado;?: Poco claro/ ineficiente; ¥: No se menciona) (Tabla IV).

Tabla IV Riesgo de sesgo de los estudios. 

RESULTADOS

Luego de realizar el protocolo de búsqueda anteriormente señalado, se obtuvieron 242 documentos, los cuales se seleccionaron por título/abstract, y se eliminaron aquellos repetidos, y aquellos que no estuviesen publicados en español o inglés (por lo que estudios encontrados escritos en francés y chino fueron excluidos). Se aplicaron los criterios de inclusión/exclusión dejando un total de 12 artículos. Posteriormente, se agregó un título a la lista, proveniente de la búsqueda manual complementaria.

De entre los 13 artículos totales se distinguieron 2 revisiones sistemáticas, 2 ensayos clínicos aleatorizados y 9 series de casos. La selección de la búsqueda, está expresada en la Figura 1.

Fig. 1 La selección de la búsqueda bibliográfica. 

Con respecto al nivel de evidencia y grado de recomendación, se distinguieron 9 estudios con un nivel de evidencia 4 y uno con nivel 3a; lo que concuerda con un grado de recomendación C, información recomendable pero no concluyente. De los estudios restantes, 1 estudio tenía un nivel de evidencia 1a, y los otros dos niveles 1b; estos tres representan un grado de recomendación A, por lo que es información extremadamente recomendable.

Para el análisis del riesgo de sesgo se incluyeron los estudios cuyos diseños fueran ECA u observacionales, excluyendo así las revisiones sistemáticas. Como resultado se obtuvieron: 1 estudio con alto riesgo, 9 con moderado riesgo de sesgo y 1 con bajo riesgo de sesgo. Estos resultados están expuestos en las Tablas V y VI.

Tabla V Resumen revisión de la literatura. 

Tabla VI Resumen revisión de la literatura. 

DISCUSIÓN

En esta revisión se seleccionaron 13 artículos, 9 Series de Casos, 2 estudios clínicos randomizados y 2 revisiones sistemáticas. Por otra parte, cabe mencionar la limitación de idiomas de las publicaciones, ya que bajo este criterio sólo fueron incluidos aquellos estudios que estuviesen publicados en español o inglés; por lo que estudios escritos en otros idiomas (francés, chino) fueron excluidos.

De estos se identificó en su mayoría una recomendación favorable pero no concluyente; es decir, son publicaciones con un moderado grado de recomendación y bajo nivel de evidencia correspondientes a los estudios observacionales (Series de Casos). En estos se tomaron grupos de pacientes con un promedio total de 44 participantes, siendo el estudio de ^{Perez et al. (2013}), en el que tuvo una mayor muestra (167 individuos).

Estos estudios, en general, analizaron pacientes adultos (mayor de 18 años) que padecían SAHOS y su tratamiento fue realizado con dispositivos de avance mandibular, para determinar los efectos positivos y negativos en el tiempo. En la mayoría de ellos no se indicó el método diagnóstico para los TTMs y los síntomas se describen como molestias o sensaciones. De los que definieron sus métodos diagnósticos, lo hicieron en base al método de Helkimo y RCD/TMD.

En cuanto al desplazamiento mandibular, no se observó un consenso en el protocolo de protrusión mandibular óptima entre los estudios, que por lo general iba desde el 25, 50, 75 % y protrusión máxima. En un estudio que evaluó distintos porcentajes de protrusión (25, 50, 75 %), el número de efectos adversos fue mayor después del 50 % de protrusión, y los AHI (Índice de Apneas/Hipoapneas) a ese porcentaje fueron los menores; por lo que se recomendaría realizar los tratamientos no sobrepasando el 50 % de avance mandibular. Con respecto a efectos adversos asociados a TTM, estos fueron transitorios y mínimos, específicamente representados por la sensibilidad en la región del músculo masetero por las mañanas (^{Aarab et al., 2010}).

Estos datos se relacionan con lo presentado por Martínez-Gomis et al., donde 41 pacientes con SAHOS fueron tratados con DAM, usado todas las noches durante 5 años. Antes del tratamiento todos los pacientes fueron sometidos a un examen dental aplicando el RCD/ TMD, y se catalogaron en un grupo sin TTMs y otros 3 grupos con TTM (I: dolor miofascial, II: desplazamiento discal y artralgia, III: artritis yosteoartrosis). Quince pacientes completaron el estudio de 5 años y de ellos, 10 que en un principio fueron diagnosticados con TTM a través del RCD/TMD (3 con dolor miofascial, 7 con desplazamiento discal y 2 con artralgia), solo 1 permaneció con DDCR. Por lo tanto, este estudio concluyó que el uso de DAM no afecta significativamente la prevalencia de los TTM (Martínez-Gomis et al., 2010).

En otra publicación de series de casos de ^{Giannasi et al. (2009}), se usó el método diagnóstico de Helkimo (Anamnestic Dysfunction Index) y se concluyó que el uso a largo plazo de DAM para pacientes con bruxismo y SHAOS no agravan los síntomas de TTMS, por el contrario, los alivió en los casos que los pacientes presentaban TTMs moderados.

En Kentucky (EEUU), Pérez y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo en donde se analizaron antecedentes de 167 pacientes que padecían SAHOS, y se concluyó que el uso de los dispositivos de avance mandibular podría desarrollar TTMs en un número menor de pacientes, sin embargo, estos signos son transitorios (Pérez et al., 2013).

Otro estudio, realizado por ^{Banhiran et al. (2014}), fueron seleccionados 64 pacientes, su objetivo fue analizar los resultados (eficacia, efectos adversos y calidad de vida) del tratamiento con DAM. No se menciona la clasificación diagnóstica usada para los TTMs antes del estudio, por lo que no se sabe que diagnóstico previo tenían estos pacientes. Con respecto a la sintomatología, cuatro no siguieron el estudio por molestias en la ATM, siendo que un criterio de exclusión al seleccionar los pacientes era que no tuvieran TTMs y tres pacientes tuvieron un malestar severo por el que no pudieron seguir el tratamiento (Banhiran et al.).

De acuerdo a los estudios clínicos randomizados, se observó un grado de recomendación A (extremadamente recomendables). El promedio de pacientes que participaron en estos estudios fue de 40, divididos en grupos placebo y otros con tratamiento.

^{Cunali et al. (2010}) realizaron un estudio clínico randomizado donde pacientes adultos con SAHOS moderado y presencia de TTMs según el RDC/TMD fueron sometidos a tratamiento con dispositivos de avance mandibular. Los pacientes se dividieron en un grupo placebo (PT) y otro con terapia de ejercicios (ST) para TTMs. En este último se observó que los ejercicios mandibulares permiten a los pacientes con TTMs usar dispositivos de avance mandibular demostrando ser efectivos en la reducción del dolor y aumento en la adherencia al tratamiento produciendo una mejora en calidad de sueño y vida (Cunali et al.).

En otro estudio clínico, con el mismo nivel de evidencia, publicado por ^{Doff et al. (2013}), se seleccionaron 2 grupos, uno de 51 pacientes con aparatos intraorales (avance mandibular) y otro de 52 pacientes con CPAP. Sus resultados mostraron que la ocurrencia de los TTMs se incrementó durante el periodo inicial en el grupo con dispositivo de avance mandibular, pero después de 2 años tendió a volver a los mismos valores que al inicio del estudio. En los pacientes con SAHOS la terapia con DAM resulta en un aumento de dolor en el complejo temporomandibular en comparación con la terapia del CPAP, pero no causa limitaciones funcionales. Estos resultados sugieren que un posible desarrollo de TTMs o dolor temporal en el complejo temporomandibular no son una contraindicación para el uso de dispositivos de avance mandibular en pacientes con SAHOS (Doff et al.).

Finalmente, una de las revisiones sistemáticas evaluadas demostró ser extremadamente recomendable. En ella se sugiere que los DAM, al forzar la mandíbula a una posición anterior, elongan las fibras de los músculos elevadores y el ligamento temporomandibular causando tensión en ellos y en los tejidos retrodiscales, produciendo dolor en las estructuras temporo-mandibulares (^{Bartolucci et al., 2016}). Otra revisión clasificó las complicaciones en dos grupos, uno donde eran menores, transitorias y otro, donde eran más severas y permanentes. Los efectos adversos menores y transitorios incluyeron excesiva salivación, malestar muscular y articular. Pero las complicaciones más severas y permanentes de TTMs raramente ocurrían (^{Ferguson et al., 2006}).

CONCLUSIÓN

Conocer las repercusiones potencialmente perjudiciales de los DAM sobre el complejo temporomandibular es de gran interés científico, ya que esta es una alternativa real, eficiente y con gran aceptabilidad entre los pacientes que padecen SAHOS; y es necesario comprobar su seguridad y controlar sus efectos adversos.

A partir de lo investigado, podemos concluir que la mayoría de los estudios incluidos concuerda en que los efectos inducidos por los DAM sobre el complejo temporomandibular son mínimos, reversibles y se dan principalmente en un periodo inicial de adaptación. Sin embargo, estos son mitigables gracias a algunos ejercicios mandibulares y control periódico con el dentista, e impiden la aparición de efectos adversos más severos y permanentes.

A su vez, debemos tener en cuenta que un gran porcentaje de los estudios son de baja calidad, con evidencia recomendable pero no concluyente y se deben tomar sus conclusiones con precaución. Por lo tanto, para abordar de una manera óptima el tema, se necesitan más estudios, de mejor calidad, con mejor diseño y con mayor potencia estadística y nivel de evidencia, los cuales deben enfocarse más en la relación entre el mecanismo de acción de los DAMs y sus repercusiones en el complejo temporomandibular. Esto permitiría establecer un protocolo de acción óptimo (grado de protrusión, frecuencia y duración), independiente del diseño del aparato. Además, los estudios deberían siempre apuntar a diagnosticar los TTM con criterios claros y reproducibles, y en conjunto con exámenes complementarios cuando el caso lo requiera. Con esto, se podría realizar un diagnóstico certero de TTM previo al inicio de la terapia con DAM, y así determinar la condición basal de los pacientes y luego observar su evolución. De este modo, se podrían realizar asociaciones reales, con el peso suficiente como para orientar al profesional en sus decisiones clínicas y mejorar la predicción de éxito según las características de cada paciente.