Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 N 2, año 2004; 72-80.

ULTRASONIDO

PATOLOGIA TENDINEA, VASCULAR Y TUMORAL DE LA MANO: HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS

Dr. Patricio Azócar G.

Servicio Imagenología Hospital del Trabajador Santiago.

Dirección para correspondencia

Abstract: The development of high resolution transducer (10-15 MHz), allows to evaluate with certainty, rapidly ant low cost, inflammatory, traumatic and tumoral lesions of the hand.This article reviews the sonographic findings of the more common pathologic condition of the hands. These include tenosynovitis, tendinous injuries of the hand, vascular lesions and solid soft tissue tumors.

Key words: Hand's vascular and tumor lesions, Small parts, Tenosynovitis, Ultrasound.

Resumen: El desarrollo de transductores de alta resolución (10-15 MHz), permite ahora evaluar con certeza, en forma rápida y a bajo costo, lesiones inflamatorias, traumáticas y tumorales de las manos. Esta presentación analiza los hallazgos ultrasonográficos de las patologías más frecuentes de la mano. Esto incluye tenosinovitis, roturas tendíneas, lesiones vasculares y tumorales.

Palabras claves: Lesiones vasculares y tumorales de las manos, Partes blandas, Tenosinovitis, Ultrasonido.

Introducción

Las lesiones en partes blandas de las manos, son más frecuentes en trabajadores en que ellas estan comprometidas en gran parte de su actividad y son desarrolladas por sobreuso o trauma.

La información que aporta el ultrasonido (US) de alta resolución, es solicitada cada día más por traumatólogos y cirujanos ortopedistas, particularmente por la evaluación dinámica que aporta, en atrapamientos y roturas tendíneas, así como también

Revisaremos las lesiones que afectan la mano a nivel de sus tendones, vascularización y lesiones tumorales. Además algunas variantes anatómicas musculares y el aporte de las imágenes en cirugía de colgajos.

El cuadro clínico de tenosinovitis es un proceso inflamatorio frecuente en la mano. Microtraumas repetidos y sobreuso son las causas más frecuentes en trabajadores manuales.

El primer compartimento extensor^(1-4) a nivel de la muñeca, es el sitio con mayor compromiso inflamatorio^(5,10). En el cuadro agudo se observa aumento del contenido líquido peritendíneo y en-grosamiento del tendón. En el proceso crónico hay engrosamiento tendíneo y de la vaina sinovial, con formación de quistes y nódulos lo que constituye la enfermedad de Quervain.

Es frecuente observar un mayor compromiso inflamatorio del tendón extensor corto del pulgar. Debe descartarse la presencia de tendones accesorios, especialmente en relación al abductor largo del pulgar⁽⁶⁾. Estos tendones accesorios pueden tener una vaina propia, la cual tiene que ser reconocida ya que debe ser liberada durante la cirugía, para evitar el fracaso de ésta.

Los tendones extensores comunes también se ven frecuentemente afectados por procesos inflamatorios de la muñeca, especialmente en trabajadores manuales. Se puede observar un compromiso inflamatorio a nivel del retináculo extensor (Figura 1) y en los tendones extensores digitales, en su recorrido a nivel de los metacarpianos (Figura 2). Es fácil identificar pequeñas asimetrías, en el contenido líquido peritendíneo a nivel retináculo extensor al efectuar estudios comparativos y de esta forma poder determinar las tenosinovitis de grado leve.

Figura 1 a,b. Severa tenosinovitis de los extensores comunes. a: Corte transversal con Doppler color, demostrando; tendones engrosados (T), aumento del líquido en la vaina sinovial (flecha) y de la vascularización b: Corte longitudinal que muestra aumento del líquido en la vaina sinovial (flecha).

Las tenosinovitis severas mostrarán engrosamiento tendíneo y de la vaina sinovial, con aumento del contenido líquido peritendíneo y aumento de la vascularización en la zona.

Figura 2 a,b. Tenosinovitis post-traumática del extensor digital. a: Corte transversal a nivel de la cabeza del metacarpiano, muestra, engrosamiento tendíneo (T) y aumento del liquido peritendíneo (flecha). b: Corte Longitudinal muestra aumento del líquido peritendíneo (flecha).

A nivel de los dedos, los tendones extensores digitales son afectados por tendinitis, generalmente post-traumáticas.

El aumento de volumen persistente al nivel de los nudillos debe hacer sospechar tenosinovitis de los tendones extensores digitales. El estudio con ultrasonido comparativo y transversal generalmente en la cabeza de los metacarpianos demostrará asimetría tendínea y aumento del contenido líquido peritendíneo⁽⁹⁾.

También existen lesiones traumáticas que compromete la expansión dorsal extensora^(3,7), en que encontramos un engrosamiento paratendíneo, con tendón normal o engrosado (Figura 3). La rotura de la expansión dorsal extensora (Figura 4), quedará en evidencia al efectuar estudio dinámico de flexo-extensión de los dedos, observándose en la flexión, una lateralización del tendón a nivel de la cabeza del metacarpiano, más frecuente en el dedo medio (golpe de puño)⁽⁷⁾.

Figura 3 a-c. Engrosamiento post-traumático de la expansión dorsal extensora. a: El examen clínico demuestra aumento de volumen de los nudillos. b: Corte transversal a nivel de la cabeza del metacarpiano, muestra engrosamiento de la expansión dorsal extensora (flecha angulada), el tendón se observa de grosor normal (T). c: Expansión dorsal extensora, contralateral normal (flecha).

Figura 4 a,b. Rotura de la expansión dorsal extensora. Estudio dinámico, con flexo-extensión de la mano. a: Corte transversal a nivel de la cabeza del metacarpiano, con mano extendida muestra, el tendón, (T) bien situado. b: Luxación lateral durante la flexión (flechas). M: Metacarpiano

I B. Tenosinovitis de los tendones flexores

A nivel del carpo el proceso inflamatorio de los tendones flexores provoca signología de síndrome del túnel carpiano. Se ve con más frecuencia en diabetes mellitus, artritis reumatoide y en trabajadores manuales. A nivel de los dedos, traumatismos directos y el sobreuso son la causa más frecuente de tenosinovitis (Figura 5).

Figura 5 a,b.Tenosinovitis del tendón flexor del dedo. Hubo trauma directo con placa metálica. a: Tendón normal (T). b: Corte transversal que muestra engrosamiento del tendón (T) y de la vaina sinovial (flecha).

En procesos crónicos encontraremos engrosamiento tendíneo, de la vaina y de las poleas anulares, constituyendo el cuado clínico de " dedo en resorte". La polea más frecuentemente comprometida es la polea A1, del dedo pulgar que es la del flexor largo de este dedo⁽⁷⁾.

Con US visualizaremos a nivel de la polea A1, en relación a la cabeza del metacarpiano, engrosamiento y atascamiento tendíneo, engrosamiento de la polea, nódulos y quistes peritendíneos⁽⁶⁾ (Figura 6)

Figura 6 a,b. Tenosivitis estenosante del flexor largo del pulgar. a: Corte transversal muestra inflamación tenosinovial (T). b: Corte longitudinal muestra, engrosamiento, nódulo (entre signos +) y estenosis a nivel de la polea A1, (flecha).

El estudio dinámico con movimiento pasivo de flexo-extensión de los dedos, será de gran ayuda en el diagnóstico de tenovaginosis estenosante, de quistes peritendíneos y de quistes intratendíneos.

I C. Rotura tendinea extensora

Los tendones extensores pueden sufrir roturas por lesiones cortantes con vidrios y cuchillos; como también por traumatismo cerrados como ocurre en un golpe directo. Con transductores de alta resolución de 10-15 MHz es posible identificar la rotura de estructura tan finas, como lo son estos tendones (Figura 7).

Figura 7 a,b. a: Ruptura parcial del tendón extensor propio del dedo índice (T) por herida con cuchillo. Corte longitudinal, muestra sección parcial de las fibras superficiales (flecha). Hay continuidad de las fibras profundas. b: Rotura total del tendón extensor por trauma directo. Corte longitudinal muestra, separación de los cabos (flechas anguladas).

La rotura del tendón extensor en su zona de inserción distal a nivel de la base de F3, provoca la caída de la falange distal constituyendo el cuadro clínico de Mallet-finger⁽⁵⁾ (Figura 8).

Figura 8 a-c. Rotura del tendón extensor a nivel de la articulación interfalángica distal (Mallet Finger). a: Corte longitudinal muestra, lesión aguda con rotura de las fibras distales. (flecha recta). b: Corte comparativo mostrando la inserción normal de las fibras tendíneas. (flecha angulada). c: Fotografía que muestra la caída de la falange distal.

El US es capaz de definir si la rotura compromete solo el tendón o el plano óseo que generalmente es una avulsión⁽⁹⁾. También el estudio con US dinámico post-tratamiento de inmovilización con férulas, será de ayuda para comprobar la cicatrización (Figura 9).

Figura 9 a,b. Mallet finger post- tratamiento. a: Corte longitudinal de la inserción distal del tendón extensor, lado normal (flecha recta). b: Corte longitudinal post-tratamiento, muestra tejido de granulación y reparación de la rotura (flecha angulada).

La rotura de la banda central extensora post-traumática en la base de F2 provoca deformidad en Boutonniere⁽⁵⁾ (Figura 10).

Figura 10 a,b. Avulsión de la banda central extensora. a: Corte longitudinal, muestra avulsión de la banda central extensora (flecha). b: La ruptura de la banda central extensora a nivel de la base de la falange intermedia del dedo, da como resultado deformidad en Boutonniere.

Los tendones extensores pueden sufrir atrapamiento en un foco de fractura, lo que provoca una alteración en la extensión del dedo.

I D. Rotura tendinea flexora

La rotura de los tendones flexores generalmente se debe a lesiones corto-punzantes y menos frecuentemente por traumatismos cerrados. Hay 5 diferentes tipos de roturas de los tendones flexores, clasificadas según su ubicación en: Zona I: Región distal del dedo, Zona II: Túnel fibro-óseo del dedo, Zona III: Región palmar, Zona IV: Región del túnel carpiano y Zona V: Región proximal al túnel carpiano.

El US determina si la sección es parcial o total, siendo de gran importancia determinar la ubicación exacta de los cabos proximal y distal del tendón⁽⁷⁾, para la planificación de la cirugía reparativa. La ubicación del cabo distal es la que determina el nivel de la zona de rotura (Figura 11).

Figura 11 a,b. Rotura total del tendón flexor del dedo medio. a: Corte longitudinal. Cabo proximal del tendón (flecha). b: Corte longitudinal del cabo distal en zona II o túnel fibro-oseo del dedo, (flecha).

En los controles post-cirugía es difícil la interpretación y búsqueda de dehiscencia de suturas y atrapamientos tendíneos, por el tejido de granulación existente en la zona, que impide su correcta evaluación.

El estudio dinámico con movimientos pasivos de flexo-extensión de los dedos determinara en algunos casos, si corresponde a una dehicencia y/o a un atrapamiento tendíneo.

II.- Lesiones vasculares de la mano

Traumatismos de la mano y de los dedos son causa de lesiones vasculares tales como fistulas arteriovenosas, pseudoaneurismas y trombosis arterial.

II A. Fístulas arteriovenosas

A nivel de los dedos, traumatismos cerrados, como también lesiones punzantes pueden provocar comunicación anómala entre el sistema arterial y venoso. Esta lesión provocará un aumento de volumen y cambios en la coloración de la piel. El estudio Doppler duplex determinará la presencia de flujo arterial de baja resistencia y aumento del retorno venoso (Figura 12).

Figura 12 a-c. Fístula arteriovenosa. a: Lesiones traumáticas en los dedos pueden dar como resultado pequeñas fístulas arteriovenosas, visualizándose un aumento de volumen y cambios en la coloración de la piel (flecha). b: Corte longitudinal muestra pequeña lesión hipoecoica. c: Doppler duplex muestra flujo arterial de baja resistencia.

II B. Pseudoaneurismas

Lesiones punzantes provocarán más frecuentemente pseudoaneurismas a nivel de los arcos palmares, en donde visualizaremos la presencia de aumento de volumen, sensible a la compresión. El US demostrará la presencia de una lesión quística pulsátil, con flujo de alta resistencia (Figura 13).

Figura 13 a,b. Pseudoaneurisma del arco palmar superficial posterior a herida penetrante por tijera. a: Corte longitudinal muestra el pseudoaneurisma (flecha corta) como lesión quística pulsátil, con trombo mural, en rama del arco palmar superficial (flecha larga). b: Doppler duplex muestra rama arterial y el aneurisma con flujo de alta resistencia.

II B.Trombosis de la arteria cubital

Traumas repetidos sobre el borde cubital de la muñeca pueden provocar una trombosis de la arteria cubital en su recorrido por el canal del Guyon, y en forma secundaria sintomatología neurológica manifestada como síndrome del canal de Guyon, por compresión del nervio cubital^(5,10), (Hammer Hand Syndrom) (Figura 14).

Figure 14 a,b. Trombosis de arteria cubital izquierda (Hammerhand syndrome). a: Corte longitudinal con Doppler color muestra trombosis arterial a nivel del canal de Guyon. b: Engrosamiento del nervio cubital izquierdo en el canal de Guyon (flechas). Corte comparativo a derecha.

II C. Trombosis de la arteria mediana persistente

En la población normal existe una incidencia del 2 al 3 % de arteria mediana persistente (Figura 15), siendo una variante anatómica, con frecuencia bilateral y esta asociada a un nervio mediano bífido. Esta estructura vascular superficial en el retináculo flexor, con pequeños traumatismos se puede trombosar y secundariamente determinar un síndrome del túnel del carpo agudo.

Figura 15 a,b. Arteria mediana persistente. a: Corte transversal con Doppler color demostrando arteria mediana persistente y el nervio mediano (entre signos +). b: Corte longitudinal con Doppler color de arteria mediana persistente y tendones flexores comunes (T).

El US demostrará una arteria mediana expandida y ocupada por material hipoecogénico de tipo trombótico y que al estudio Doppler quedará demostrada su trombosis (Figura 16).

Figura 16 a,b. Trombosis de arteria mediana persistente. a: Corte transversal, arteria mediana persistente con trombo endoluminal. b: Corte transversal con Doppler color, demostrando ausencia de flujo. Nervio mediano (flecha). A: arteria.

II D. Trombosis de la arteria radial

Existe una estricta relación de vecindad entre quistes sinoviales dependientes de la articulación radio-escafoídea palmar y la arteria radial. Posterior a la cirugía de resección de un quiste se pueden observar complicaciones tales como; pseudoaneurismas (Figura 17) y trombosis de la arteria radial.

Figura 17 a,b. Pseudoaneurisma de la arteria radial post-cirugía. a: Corte longitudinal, muestra lesión quística pulsátil (flecha), adyacente a la arteria radial (a). b: corte longitudinal con Doppler color, confirma la presencia del pseudoaneurisma.

III.- Colgajos de los dedos

Las lesiones de partes blandas de los extremos de los dedos, requieren cirugía de colgajos⁽¹²⁾. Con transductores de 10 MHz o más, es posible evaluar las características de las paredes de las arterias digitales y con señal Doppler detectar flujo en ellas y en los arcos anastomóticos palmares⁽¹²⁾ (Figura 18).

Figura 18 a,b. Indemnidad de arteria digital previo a cirugía de colgajos. a: Corte longitudinal muestra pared arterial lisa y regular (entre signos +). b: Corte longitudinal con Doppler Color de arteria digital y arco palmar anastomótico (flecha).

Este estudio es fundamental para evaluar el estado vascular de los dedos en los casos de cirugía de colgajos ya que en los casos que hay trombosis de las arterias digitales, la cirugía esta contra-indicada (Figura 19).

Figura 19 a,b. Trombosis de arteria digital que contraindica cirugía de colgajos. a: Corte longitudinal muestra trombosis post traumática de arteria digital del pulgar (entre signos +). b: Doppler pulsado muestra pequeño peak sistólico (golpe con la pared del trombo), (flechas pequeñas).

IV.- Lesiones tumorales de la mano

Algunas de las lesiones tumorales de la mano, pueden ser bien evaluadas por US y sus características proporcionaran información respecto a su posible origen y agresividad.

En general el tumor benigno, es de textura homogénea y contornos regulares, el maligno en cambio es de márgenes irregulares, no homogéneo y con distorsión en la arquitectura del tejido.

Las características ultrasonográficas de las lesiones expansivas pueden orientar a etiologías tales como: hemangiomas, tumor glómico, tumor de células gigantes de la vaina sinovial y lesiones pseudotumorales.

IV A. Hemangiomas

Los hemangiomas representan aproximadamente un 10% de los tumores benignos de la mano y son más frecuente en adultos jóvenes.

Los hemangiomas de la mano se presentan como una masa sólida, compresible ecogénica o hipoecogénica, con áreas de estroma graso, flebolitos y con arterias y venas demostradas en sus análisis con señal Doppler color (Figura 20).

		Figura 20 a,b. Hemangioma del primer espacio interoseo dorsal. a: Corte longitudinal, muestra masa sólida ecogénica. b: El estudio Doppler color muestra una lesión ricamente vascularizada.

IV B. Tumor glomico

Se origina en los cuerpos glómicos neuro-mioarteriales. El lugar más afectado es el extre- mo distal del dedo, específicamente el espacio subungueal.

Aparecen como pequeños nódulos sólidos, dolorosos, hipoecogénicos en los extremos de los dedos y en la base de la uña, sensibles a la compresión, muy vasculares, con erosión de la superficie ósea vecina (Figura 21) y con tendencia a la recidiva post-cirugía. El diagnóstico diferencial incluye angiomas y quistes mucoides.

Figura 21 a,b. Tumor Glomico. a: Corte longitudinal, muestra asimetría y engrosamiento de las partes blandas del lecho ungueal, con erosión de la superficie ósea (F: falange). b: Corte comparativo, contralateral.

IV C. Tumor de células gigantes de la vaina sinovial

Es un tumor común en la mano incluyéndose en su diagnóstico diferencial: artritis reumatoide, artritis inflamatoria seronegativa, artropatía hemofílica y artritis gotosa.

Se presenta como una masa sólida de la vaina de sinovial, comprometiendo el tendón flexor a nivel del dedo. El US demuestra una masa sólida expansiva, no homogénea que compromete la vaina sinovial. Es una lesión de lento crecimiento, excéntrica con respecto al tendón y que provoca erosión ósea (Figura 22).

Figura 22. Tumor de células gigantes de la vaina sinovial. Corte longitudinal muestra una lesión expansiva (m) rodeando al tendón flexor (T) y deformación de la superficie ósea (F).

V.- Músculos accesorios

Una masa visible y palpable en el dorso de la mano frecuentemente corresponde a un quiste de la sinovial. Los músculos accesorios pueden simularlos.

El músculo accesorio más frecuente en el dorso de la muñeca, esta asociado al tendón extensor del dedo medio o extensor digitorum brevis manus (Figura 23).

Figura 23 a-c. Extensor digitorum brevis manus. Aumento de volumen en el dorso de la mano, dado por músculo accesorio del tendón extensor del dedo medio. El estudio dinámico en cortes longitudinales muestra cambios en la morfología de la lesión. a: Mano relajada. b: Mano contraída. c: Músculo accesorio, en el acto quirúrgico.

Los músculos accesorios de la mano presentan diferentes síntomas clínicos. El extensor digitorum brevis manus, aumento de volumen y dolor y el flexor superficial del dedo índice y del tendón palmar largo, síndrome del túnel carpiano.

El diagnóstico diferencial es fácilmente efectuado por US.

Conclusión

Actualmente, el ultrasonido de alta resolución juega un importante papel en el diagnóstico y estudio de lesiones inflamatorias y traumáticas de los tendones de la mano; proporcionando una adecuada información también en lesiones vasculares y tumorales.

Es el estudio inicial, para evaluar a pacientes con atrapamiento tendíneo, debido a la información que ofrece el estudio dinámico y comparativo, de estas estructuras.

Es una técnica bien conocida, ampliamente aceptada, de buena tolerancia y bajo costo y que proporciona información detallada sobre las estructuras superficiales de la mano.

Bibliografía

1. Netter FH. Anatomía, fisiología y enfermedades metabólicas. Sistema musculoesqueletico. Tomo VIII, parte 1, Ediciones Cientificas y Técnicas, S.A., Salvat, Medicina 1993; pag. 55-73.

2. Agur Anne M. Grant's Atlas of Anatomy,1991; pag. 429-450.

3. Kraemer B, Gilula L.D. Anatomy Affecting the Metacarpal and Phalangeal Bones of the Hand. In: Gilula L.D. The Traumatized Hand and Wrist. Radiographic and Anatomic Correlation. Bralow L (ed). W. B. Saunders Company;1992; pag. 65-104.

4. Raymond H, Zwiebel W, Swartz J. Sonography of the hand and wrist. Seminars Ultrasound CT and MRI. 2000;3: 193-203.

5. Resnik D, Kang H.S. Trastornos Internos de las articulaciones. In: Fix C, Holbrook M, Trudell D (eds). Editorial Médica Panamericana 2000; pag. 425-518.

6. Lester B. The acute hand. Medina M (ed). Appleton & Lange; 1999; pag. 439-458.

7. Van Holsbeeck MT. Sonography of the Elbow, Wrist and Hand. In: van Holsbeeck MT, Introcaso J.H.(Eds.) Musculoskeletal Ultrasound. 2^nd ed. Mosby; 2001; pag. 517-571.

8. Ceulemans R, van Holsbeeck MT. Ultrasound of Soft Tissue Tumors. In: Schepper AM (ed). Imaging of Soft Tissue Tumors. Springer; 2001; pag. 3-19.

9. Marcelis S, Daenen B, Ferrara MA, Peripheral Musculoskeletal Ultrasound Atlas. Georg Thieme Verlag. Stuttgart New York, Thieme Medical Publishers, Inc. New York 1996; pag.93-116.

10. Stäbler A, Vahlensieck M. Articulación de la muñeca. In: Vahlensieck M, Reiser M. RM Musculoesquelética. Thieme G (ed). Marbán Libros;2000: 111-142.

11. Martinoli C, Bianchi S. Tendon and Nerve Sonography. Radiol Clin North Am; 1999; 37: 691-711.

12. Merle M, Dantel G, Loda G. Mano Traumatica, Masson, Cd Room; 1998; 7-26.

Azócar P. Patología tendinea, vascular y tumoral de la mano: Hallazgos ultrasonográficos. Rev Chil Radiol 2004; 10: 72-80.

Correspondencia: Dr. Patricio Azócar G. pazocar@tie.cl