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INTRODUCCIÓN
Las personas deciden con distintos niveles de consciencia, reflexión y certeza, influenciadas por experiencias propias y/o externas. Este proceso involucra distintos niveles de deliberación y esfuerzo cognitivo. El punto de vista neurobiológico, aunque constituye un plano dentro de muchos otros, es un lugar de síntesis y convergencia para diversas posturas que analizan la toma de decisiones (TD), entendiendo que estas son los desenlaces de un proceso integrativo que involucra múltiples aferencias sensoriales, afectivas y contextuales, así como procesos cognitivos, motivacionales y mnémicos(1). Entendiendo esto desde el enfoque teórico del sistema de recompensa, por ejemplo, la TD ante dilemas se conceptualiza como un conjunto de estados cognitivo-afectivos y de acciones en que los individuos realizan cambios para movilizarse hacia estados asociados a una mayor recompensa, pero siempre en un contexto de valencias sociales.(2)
Algunas perspectivas teóricas indican que, en el ámbito clínico, la TD se caracteriza por ser un proceso hipotético-deductivo que permite la elección de una acción mediante el razonamiento clínico. Así, se podrá informar un diagnóstico y el comportamiento a seguir basados en el paciente y en la evidencia científica, pero también en vivencias propias del clínico(3). Su estudio se basa en modelos técnicos y cognitivos del razonamiento que han excluido los aspectos afectivos de la TD. No obstante, los profesionales sanitarios a menudo deben tomar decisiones en contextos emocionalmente demandantes y complejos, lidiando con la experiencia y habilidades emocionales propias para llevar a cabo este fin. Desde esa perspectiva, la TD parece no obedecer exclusivamente a una lógica “racional” y “consciente”, ya que existen múltiples factores subjetivos, afectivos, contextuales y sociales que la influyen. Si bien el estudio de la interacción de los factores neurobiológicos de la TD en el contexto clínico es muy escaso, esta revisión busca sintetizar la literatura disponible acerca de la influencia afectiva, social y del estrés sobre este proceso, describiendo algunas de sus bases neurobiológicas y discutiendo, finalmente, sus eventuales implicancias en el contexto sanitario.
METODOLOGÍA
Se desarrolló una revisión narrativa para describir la evidencia disponible en cuanto a los aspectos neurobiológicos estudiados en la TD afectiva y social, y la influencia del estrés. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura disponible en PubMed/Medline, SciELO, PsycInfo y Cochrane Library. Como términos de búsqueda del lenguaje controlado se usaron “neurosciences”, “neurobiology”, “emotions”, “clinical medicine”, “heuristics” y “bias”. Se utilizaron términos del lenguaje no controlado como “decision-making”, “social decision-making”, “stress”, “affective decision-making” y “emotional decision-making”. Se incluyeron todos los artículos primarios (cualquier diseño metodológico) y secundarios (revisiones narrativas y revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis) que en el título y/o en el resumen aludieron a aspectos neurobiológicos en la TD en los ámbitos de interés. Se revisaron las referencias de los artículos incorporados como segundo método de inclusión. Se consideraron artículos en castellano, inglés, francés y alemán.
RESULTADOS
A continuación, se expone una síntesis narrativa de los principales resultados encontrados.
Emociones y afectos en la toma de decisiones
La hipótesis del marcador somático fue formulada por Damásio en 1994(4); postula que el razonamiento es influenciado por sesgos de señales que aparecen desde la maquinaria neural subyacente a las emociones(5). De acuerdo con Dunn et al(6), La señal (marcador somático) constituye la reacción emocional ante una posible respuesta. Para cada opción de respuesta contemplada se genera un estado somático que incluye sensaciones viscerales del medio interno, músculoesqueléticas y de la musculatura lisa. Estos marcadores somáticos se interpretan como un indicador de valor de lo representado y repercuten en la posterior memoria de trabajo y atención.
Particularmente, en situaciones complejas e inciertas, esta señal ayuda a reducir el problema a una cantidad manejable de opciones de respuesta con una señal “emocional”. Solamente aquellas opciones que son marcadas como promisorias son procesadas de manera “totalmente cognitiva”. Así, el cerebro puede construir un modelo anticipado de cambios que espera en el cuerpo, permitiendo responder más rápido a los estímulos externos sin esperar que la actividad emerja realmente en la periferia. Estas señales pueden funcionar consciente o inconscientemente. Se cree que la estructura encargada de codificar la asociación entre inductores secundarios (situaciones ya experimentadas y “marcadas”) y el estado biorregulador unido a la experiencia de aquella situación en el pasado (considerando los aspectos corporales de la respuesta emocional), es la corteza prefrontal ventromedial.
Esto no lo hace directamente, sino que, reactivando la experiencia a través de otras áreas cerebrales, tales como hipotálamo, centros autonómicos, sustancia gris periacueductal (asociada a cambios corporales), corteza somatosensorial, ínsula, cingulado, núcleos basales y núcleos troncoencefálicos sensoriales (relacionados a la representación de los cambios corporales). La amígdala tendría una función similar a la corteza prefrontal ventromedial pero enfocada en inductores primarios, esto es, situaciones experimentadas por primera vez. La influencia de los estados somáticos en la selección de respuesta es regulada por las vías dopaminérgicas, serotoninérgicas, noradrenérgicas y colinérgicas a nivel del tronco encefálico.(6)
Más allá de los sistemas duales: el rol modulador de las emociones en la toma de decisiones
Clásicamente, se han descrito dos sistemas que participan en la TD: el sistema 1, que operaría más rápida y automáticamente, con poco esfuerzo y sensación de control voluntario, y el sistema 2, con sensación subjetiva de agencia, elección y concentración(7). El primero se trataría de un sistema más “candente”, emocional, espontáneo y automático, que opera por principios de semejanza y continuidad e influye la conducta mediante impulsos afectivos (relacionado al sistema límbico, el cual se cataloga como filogenéticamente más antiguo o “primitivo”) y otro “frío”, con control cognitivo, relacionado al proceso deliberativo, con esfuerzo, que opera según las reglas formales de la lógica (relacionado a la neocorteza).
El sistema 2 se encargaría del control inhibitorio, un mecanismo que permite bloquear los impulsos afectivos y permitir la toma deliberativa de decisiones incluso en situaciones cargadas afectivamente(8). Sin embargo, la evidencia científica actual señala que esta visión podría estar obsoleta: por ejemplo, la corteza orbitofrontal, vinculada al procesamiento racional, es también relevante en el procesamiento emocional, mientras que el hipocampo, componente clave del sistema límbico y por lo tanto del procesamiento emocional, es crucial en la memoria. No existe una línea clara que separe las regiones cerebrales que subyacen a la emoción y a la cognición. Se podría argumentar que una “decisión” es ya un proceso afectivo en sí mismo, puesto que implica la evaluación de una preferencia, motivación o valor subjetivo asignado a las opciones(9). Los dos sistemas actúan en tándem y no como entidades separadas. El sesgo de confirmación es un buen ejemplo de cómo ambos sistemas pueden verse afectados por sesgos. Se puede recordar más fácilmente información que apoya nuestras creencias previas (una actividad del sistema 1), mientras que también nos motivamos más a analizar nueva información que apoya nuestras creencias previas (una actividad del sistema 2)(10). A continuación, se describe con mayor detalle la temática de los sesgos cognitivos.
• Heurísticas y sesgos cognitivos
En ciencias cognitivas y en economía conductual, así como en algunos lineamientos teóricos sobre la práctica clínica, se han identificado múltiples sesgos cognitivos y heurísticas que afectan los juicios y la TD. Cuando los seres humanos toman decisiones o emiten juicios, frecuentemente utilizan estrategias heurísticas (también llamados “atajos”) que simplifican las complejas tareas de evaluación de probabilidades y predicción de valores a operaciones de juicio más sencillas. Las heurísticas suelen ser muy útiles, pero algunas veces pueden llevar a errores sistemáticos.(11,12)
Estos sesgos resultan de la transgresión de varios principios de la racionalidad; los tres principales son: principio de dominancia, que plantea que la persona debería elegir la opción que nunca es peor que las otras y que puede tener un mejor resultado que las otras opciones; principio de invariancia, que propone que la información debe ser entendida y considerada de la misma forma independientemente de la manera en que esta se describa; y principio de costos hundidos, el que plantea que debido a que las decisiones afectan el futuro, estas deberían tomarse considerando las consecuencias futuras y no resultados y conductas ocurridas en el pasado.(12)
Algunos sesgos relacionados a estos principios son: tendencia a creer que las pérdidas pesan más que las ganancias correspondientes (aversión al riesgo)(13), evaluar la probabilidad de un evento basado en la facilidad para recordarlo más que en las probabilidades reales (sesgo de disponibilidad)(11) y permitir que el tiempo, el dinero o el esfuerzo que se ha invertido influyan en las decisiones presentes o futuras (sesgo de costo hundido).
Otros errores sistemáticos son la tendencia a recordar y ser más influido por las opciones o hechos que se presentan al comienzo y al final (sesgo de posición serial, primacía y recencia), elegir lo que los otros eligen (efecto de arrastre), tender a escoger la opción presentada por defecto (efecto predeterminado), ver los daños que resultan de una acción como peores que los que resultan de una omisión (sesgo de omisión) y la imprecisión para estimar estados emocionales futuros (sesgo de impacto).(13)
Un ejemplo del impacto de las heurísticas y los sesgos cognitivos en los contextos clínicos es el siguiente: un médico de edad avanzada presentó un dolor abdominal inespecífico asociado a malestar por varios días. Después de una evaluación se le realizó el diagnóstico de “apendicitis crónica”. Se le realizó una cirugía abdominal y su dolor y malestar remitieron. Luego de tener esta experiencia, diagnosticó “apendicitis crónica” en muchos de sus pacientes mayores que presentaban dolor abdominal inespecífico de inicio reciente y decidió derivarlos a cirugía. El recuerdo de su propia experiencia lo llevó a creer que esta entidad diagnóstica era relativamente común en pacientes mayores con malestar abdominal; este es un ejemplo de sesgo de disponibilidad.(14)
En otro estudio realizado en psiquiatras y psicólogos forenses, se pidió la evaluación del riesgo de conductas violentas y la decisión de mantener o no la hospitalización de los pacientes de acuerdo con el riesgo estimado. El 41% de ellos no estaba de acuerdo con dar el alta a un paciente si presentaba un riesgo de tener conductas violentas “en 20 de cada 100”, mientras que solo un 21% no estaba de acuerdo con dar el alta si se mostraba un riesgo de tener conductas violentas “en un 20%”. Este es un ejemplo de efecto marco, donde si la información se presentaba como frecuencia tenía una influencia distinta que si se presentaba como probabilidad.(15)
Toma de decisiones sociales
La interacción entre seres humanos otorga la esencia de lo “social” a una decisión(16): decidimos sobre otros, para otros y con otros(17). Se ha planteado que existen áreas visuales especializadas en la percepción de rostros, mientras que la corteza prefrontal dorsomedial y la unión temporoparietal estarían involucradas específicamente en la representación de intenciones, emociones y acciones de otras personas(17). Aunque la investigación en la TD sociales ha contemplado en menor medida el componente motivacional, la TD sociales posee múltiples elementos en común con los sistemas motivacionales, tales como el de recompensa y aversión(2,18). Las decisiones sociales se caracterizan porque el valor asociado a la determinación que tome el individuo depende del impacto que tenga sobre las acciones y los estados mentales de otros: las decisiones deben adecuarse al estado mental de un tercero(2), cuya percepción (o capacidad de “mentalizar” a otro) ha sido una función referida al surco temporal posterosuperior, la unión temporoparietal, la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal medial.(19)
Por otra parte, la idea del esquema específico de valoración social, enmarcada en la hipótesis del “cerebro social”, propone que la recompensa y los valores sociales son procesados por un circuito neuronal que evolucionó específicamente con el propósito de integrar la información proveniente de la interacción con otros, a razón de permitir la cohesión grupal y la cooperación entre pares. Ruff y Fehr(17) puntualizan tres escenarios en que el circuito se involucra en la TD sociales: (I) situaciones en que la evaluación social implica considerar una recompensa o un castigo para sí mismo que proviene desde un tercero, (II) cuando el sujeto decide según la afectación que pueda tener un tercero y (III) cuando la decisión conlleva el cumplimiento de normas socialmente establecidas. En estos escenarios, las estructuras generalmente vinculadas a las respuestas de valencia positiva han sido la corteza orbitofrontal, prefrontal ventromedial y el estriado ventral, mientras que en el caso de las respuestas asociadas al castigo se ha involucrado a la corteza cingulada anterior y a la ínsula. Respecto a ello, la valoración de castigo a respuestas de valencia negativa como, por ejemplo, el trato injusto o el incumplimiento de normas sociales, se ha vinculado con la activación de la corteza prefrontal ventrolateral.
Por último, la confianza constituye un fenómeno esencial en la TD sociales. Su regulación está vinculada a la activación de la amígdala(16,18). La oxitocina sería un mediador primordial, puesto que podría suprimir la actividad amigdalina, disminuyendo la ansiedad y aumentando la expresión conductual de confianza.(2,16,20,21)
Influencia del estrés agudo y crónico sobre la toma de decisiones
Se han señalado algunos aspectos afectivos, cognitivos y sociales implicados en la TD. Todos ellos repercuten en la TD clínicas. Sin embargo, otro factor contextual que aporta en gran medida es el estrés.
El proceso de TD puede ser estresante en sí mismo, lo que establece una relación recíproca donde el estrés puede afectar la calidad de la decisión y, simultáneamente, ser evocado por el requerimiento de tomarla. Esta asociación entre el estrés y la TD tiene correlatos neurales corroborados por la afectación de la función cognitiva en contextos de estrés agudo y crónico(22,24). El mecanismo neurobiológico por el cual el estrés puede afectar la TD depende del sistema nervioso simpático mediante los ejes hipotalámico-hipofisiario y simpático-adrenomedular(25). La activación de este último ocurre ipso facto al enfrentamiento a un agente estresor e implica un incremento de la frecuencia cardiaca y elevación de la presión arterial; paralelamente, se han verificado cambios metabólicos en distintas áreas cerebrales: un aumento en la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral, la corteza cingulada anterior, los núcleos basales y el cuerpo estriado anterior. También, se ha observado una disminución en la actividad de la corteza orbitofrontal, hipotalámica e hipocampal.(23)
Por su parte, el eje hipotalámico-hipofisiario presenta una mayor latencia temporal en su acción, desencadenando la liberación de cortisol desde la corteza adrenal, el que cuenta con receptores de glucocorticoides en corteza prefrontal, hipocampo y amígdala(23,25). El impacto de la activación de estos ejes sobre la TD será ventajoso o perjudicial según la tarea y la situación específica en la que el individuo se involucre(23). Por un lado, se ha establecido que el estrés agudo moderado podría llegar a mejorar la TD en casos de incertidumbre donde el individuo logra aprender estrategias que priorizan recompensas a largo plazo por sobre ganancias inmediatas(25,26); pero, por otro, el estrés interferiría en las funciones ejecutivas, mermando el control sobre los procesos cognitivos(23). Se ha determinado que el estrés generaría cambios desde un razonamiento analítico hacia procesos intuitivos provocando respuestas más espontáneas(27). El estrés crónico tendría un impacto cerebral profundo involucrando la cognición y el comportamiento(28), debido a la modulación de circuitos neuronales por la liberación de corticoesteroides. Esto generaría una reorganización dendrítica y sináptica en hipocampo y corteza prefrontal medial, inhibiendo el control cognitivo.(28,29)
En modelos animales, el estrés crónico genera una reorganización estructural de los circuitos corticoestriados con atrofia de las áreas asociativas e hipertrofia de aquellas que se relacionan con el cuerpo estriado sensoriomotor. Esta reorganización se acompaña de cambios comportamentales, consistentes en que los animales se vuelcan hacia estrategias de acción más habituales e intuitivas en lugar de “razonarlas” según las posibles consecuencias. Esta situación entregaría información en relación a cómo los cambios generados en la red sensoriomotora podrían llevar a la TD disfuncionales en humanos(24,29). Además, se ha planteado una interacción entre el estrés agudo y crónico: la exposición a este último generaría una reducción del volumen en el hipocampo y regiones prefrontales y un incremento en el volumen amigdalino, volviendo al individuo más susceptible a los efectos del estrés agudo.(24)
DISCUSIÓN
Si bien la TD se basa en procesos cognitivos y racionales, comprende un conjunto de procesos “prerreflexivos” asociados a los afectos y la relación con otros, siendo modulada por los contextos de estrés. Las manifestaciones somáticas interoceptivas, relevadas en la hipótesis del marcador somático, tienen un rol en la TD al ser codificadas por ciertas estructuras cerebrales de modo de permitir una respuesta futura más rápidamente. Para una comprensión teórica, la TD se ha dividido en dimensiones afectivas, cognitivas y sociales. Sin embargo, la decisión es un fenómeno complejo en donde interactúan todas ellas; lo mismo ocurre neurobiológicamente, pues no se han hallado estructuras y/o circuitos encargados puramente de los aspectos afectivos, cognitivos o sociales de la TD.
Cuando los profesionales sanitarios se enfrentan al manejo de casos que elicitan recuerdos asociados a un gran componente afectivo (por ejemplo, a él mismo o a una persona cercana le ocurrió algo similar), probablemente toman decisiones clínicas distintas a las que se adoptarían con un caso que se les presenta como “más ajeno” desde la experiencia emocional propia, es decir, podrían ofrecer una mayor atención y dedicación al caso o incluso “sobreinvolucrarse”. Contrariamente, si un paciente desencadena emociones negativas o aversivas, es posible que la decisión clínica no refleje la mejor atención posible. Así lo corroboran Tentler et al(30), quienes realizaron un estudio cualitativo que evaluó la indicación de antidepresivos por 22 médicos de atención primaria. Los requerimientos de los pacientes desencadenaron procesos de decisión afectivos y cognitivos de acuerdo con sus características individuales, factores contextuales, suposiciones de los profesionales y su autoconsciencia. Hubo respuestas guiadas por factores afectivos como la molestia o la empatía, supuestos basados en la experiencia previa y decisiones guiadas a través de procesos deliberativos.
Desde el marco referencial ofrecido por la hipótesis del marcador somático, un médico con cierta experiencia probablemente ha “grabado” en su sistema nervioso las “consecuencias” de sus decisiones previas, en virtud del impacto positivo o negativo tanto en el paciente como en el entorno, con sus respectivos marcadores somáticos. Posteriormente, cuando el clínico se enfrenta a nuevas decisiones en contexto similares, el análisis asociado a la TD será más rápido pues es capaz de “sentir” lo que “debe hacer”, esto es, el impacto emocional somático no consciente en la decisión clínica. Este fenómeno adquiere gran relevancia en la construcción de la experiencia clínica, estableciendo diferencias con aquellos profesionales que tomen decisiones clínicas principalmente a partir de conocimientos más bien teóricos.
Históricamente, la enseñanza de la medicina ha puesto mayor énfasis en el contenido del conocimiento más que en el proceso que lleva a la TD clínicas con esos conocimientos. Los sesgos cognitivos y afectivos se consideran como parte normal del funcionamiento mental, por lo que la capacidad de reconocerlos es un componente importante del pensamiento crítico en el razonamiento clínico. Su desarrollo, junto con otras habilidades cognitivas, es fundamental para el proceso de formación y entrenamiento de los clínicos para la TD. En esta línea, debe fortalecerse la investigación en cuanto a los procesos psicológicos subyacentes a la TD en el contexto clínico, de modo de detectar y minimizar el impacto de los sesgos cognitivos en un sentido práctico. Sería además deseable implementar la reflexión en torno a la TD clínicas en la formación de profesionales sanitarios.
La TD en salud no es un proceso meramente individual, ya que muchas veces se trabaja en equipo. Por ello, la decisión dependerá de las experiencias profesionales y personales de todos quienes participen en la decisión. Se decide colectivamente respecto a otros, según el conocimiento adquirido en la profesión, la vivencia individual, la práctica clínica habitual y generalizada, las opiniones del equipo y lo que establecen las normas sociales. Todos estos escenarios dan cuenta de los tres planos señalados por Ruff y Fehr en la TD sociales, los cuales se conjugan con el componente emocional anteriormente precisado(17), otorgando mayor complejidad al fenómeno. Paralelamente a eso, la ansiedad y el estrés de la premura por decidir en un escenario clínico que implique inmediatez, o cuyo resultado representa un desenlace de gran impacto para el paciente y su entorno, activan el eje neuroendocrino del estrés, involucrando estructuras como el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, regiones corticales cerebrales, núcleos basales y sistema límbico (Figura 1). Todas estas estructuras están envueltas en el procesamiento cognitivo, afectivo o motor de manera imbricada, lo que sintetiza la complejidad de la TD. A su vez, esto podría explicar la gran heterogeneidad observada en la TD clínicas en salud.
Fuente: preparada por los autores a partir de los hallazgos en la literatura citada.
Figura 1 Estructuras involucradas en la toma de decisiones afectivas y sociales.
Existe amplia evidencia de que la TD es un proceso compuesto e influido por aspectos emocionales, afectivos y sociales, que van más allá del razonamiento lógico y consciente. En el ámbito de las decisiones clínicas, existe poca investigación que vincule procesos, estructuras y/o circuitos neurobiológicos específicos con la TD, es decir, un análisis a este nivel requiere la extrapolación de hallazgos hechos en áreas distintas a la clínica. Recomendamos enfatizar la investigación en esta área y fortalecer la enseñanza y el reconocimiento de los procesos involucrados en la TD clínicas de las cuales no somos del todo conscientes, impactando de manera concreta sobre el quehacer clínico.
