INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) representan un problema de salud de alta prevalencia y creciente incidencia a nivel mundial^{( 1 )}. Se estima que aproximadamente 7 millones de mujeres serán diagnosticadas con un TCA a lo largo de su vida, de las cuales el 3.7% corresponderá a anorexia nerviosa (AN) y el 4.2% a bulimia nerviosa (BN)^{( 2 )}. En Chile, el índice de casos de AN en mujeres es de 490 por 100.000 personas al año y de BN varía desde los 300 hasta los 400 casos por cada 100.000 personas al año^{( 3 )}. Los TCA se presentan cada vez en edades más tempranas, con el 86% de pacientes diagnosticadas antes de los 20 años^{( 4 )}. La edad peak de inicio está entre los 15 y 25 años, teniendo una duración promedio de 6 años^{( 4 )} y constituyendo la tercera enfermedad crónica más frecuente en jóvenes^{( 3 )}.

La AN se caracteriza por el miedo intenso a ganar peso, rechazo a mantener un peso normal y saludable acorde a la edad y estatura, distorsión de la imagen corporal y uso de medidas extremas para adelgazar, como la restricción alimentaria severa, ejercicio físico compulsivo y conductas purgativas^{( 2 , 5 )}. La BN, por otro lado, se caracteriza por un ciclo de atracones y conductas compensatorias, como la inducción de vómito, ayunos, uso de laxantes y ejercicio excesivo^{( 2 , 5 )}. Los TCA usualmente se califican en fases, distinguiendo entre personas en fase aguda, fase de tratamiento y fase de recuperación. Dicha clasificación se realiza en base al Índice de Masa Corporal (ej. fase aguda: ≤ 17.5 kg/m2 según el DSM-V o ≤ 18.5 según el CIE-10; fase recuperación: >17.5 kg/m2 según el DSM-V o >18.5 según el CIE-10), escalas de autoreporte (ej. Eating Disorders Examination Questionnaire). Ambos trastornos presentan una alta tasa de mortalidad (5% de mujeres con AN fallecen tras 10 o más años de enfermedad) y un riesgo suicida 56.9 veces más alto que la población general^{( 6 )}.

Los TCA son patologías complejas y multicausales que resultan de la interacción de diversos factores médicos, nutricionales, psicológicos, psiquiátricos, familiares y socioculturales que contribuyen al inicio y mantención de la enfermedad^{( 3 , 7 , 8 )}. En los últimos años, se ha evidenciado la emergencia de estudios que describen alteraciones neuropsicológicas en esta patología, las cuales se han asociado al desarrollo y curso de la enfermedad. Diversas investigaciones han reportado la presencia de alteraciones en las funciones ejecutivas^{( 9 , 10 )} y cognición social^{( 11 )} en esta población. También existe evidencia, pero menos robusta, respecto a la existencia de dificultades en la memoria^{( 12 )}, atención y velocidad de procesamiento^{( 13 , 14 )}. Estos hallazgos son consistentes con datos provenientes de estudios de neuroimagen^{( 15 , 16 , 17 , 18 )}, donde se han reportado alteraciones estructurales en áreas frontales y circuitos fronto-subcorticales relacionados con el control ejecutivo y reconocimiento de emociones.

Las alteraciones cognitivas en TCA son extremadamente relevantes debido a que el funcionamiento cognitivo ha sido descrito como un predictor robusto de respuesta a la rehabilitación psiquiátrica^{( 19 )}, así como de trabajo, habilidades sociales y autocuidado^{( 20 , 21 )}. Diversos autores han subrayado que un desafío clave en el tratamiento de mujeres con TCA es el perfil neuropsicológico asociado a la enfermedad, el cual contribuye a la naturaleza duradera del trastorno^{( 22 , 23 )} y compromete el uso de terapias psicológicas tradicionales que requieren el involucramiento del paciente en procesos cognitivos complejos^{( 24 )}. En base a esta evidencia, y a la relevancia de los TCA como problema de salud a nivel mundial y nacional, el presente artículo tiene como objetivo describir los hallazgos recientes respecto al perfil neuropsicológico de mujeres con AN y BN en diversas fases de tratamiento.

TCA y Funciones Ejecutivas

Las funciones ejecutivas refieren a un conjunto interrelacionado de procesos cognitivos requeridos para la realización de actividades complejas dirigidas a metas^{( 25 )}. Cinco funciones ejecutivas, mediadas por distintas regiones de la corteza prefrontal, han sido descritas: energización, cambio de set (flexibilidad cognitiva), monitoreo, regulación emocional y conductual (inhibición) y metacognición^{( 26 )}. Existe robusta evidencia relacionando la presencia de déficits ejecutivos con una disminución de la funcionalidad e independencia en la vida diaria^{( 27 )}.

En un meta-análisis que incluía 32 estudios (AN = 27, BN = 9), y un total de 1577 mujeres, Hirst y colaboradores^{( 9 )} reportaron que, comparadas con controles, mujeres con AN y BN presentaban un rendimiento significativamente más pobre en un amplio rango de pruebas ejecutivas -resolución de problemas (Wisconsin Card Sorting Test, Brixton Spatial Test), flexibilidad cognitiva (Wisconsin Card Sorting Test, TMT-B), organización/planificación (Rey Osterrieth Complex Figure) e inhibición (Iowa Gambling Task). Los déficits ejecutivos eran más marcados en mujeres con BN. La hipótesis de una asociación entre déficits ejecutivos y TCA parece apoyada por un número significativo de estudios de neuroimagen que han reportado, especialmente durante la etapa aguda de la enfermedad, alteraciones en el volumen de la materia gris de estructuras corticales y subcorticales que conforman redes prefrontales clásicamente asociadas a diversos componentes ejecutivos^{( 28 , 29 , 30 )}.

Una revisión sistemática realizada por Smith y colaboradores^{( 10 )} es consistente con el meta-análisis de Hirst y colaboradores^{( 9 )}, reportando que las alteraciones ejecutivas más comunes en pacientes con TCA eran fallas en la flexibilidad cognitiva, planificación (coherencia central) y toma de decisiones (inhibición). Las participantes con AN mostraron una mayor inflexibilidad o rigidez mental en comparación a participantes sin el trastorno^{( 10 )}, siendo este déficit más marcado en fase aguda de la enfermedad -en comparación con pacientes recuperadas o en tratamiento^{( 31 , 12 , 13 )}. En relación con la planificación, o coherencia central, los autores reportaron que las pacientes con AN presentaron una excesiva focalización en los detalles no logrando considerar la globalidad de la tarea^{( 10 )}. Este déficit se observó de forma homogénea en adolescentes y mujeres, durante la fase aguda como posterior al tratamiento^{( 12 , 32 , 33 )}. Finalmente, con relación a la inhibición o regulación emocional/conductual, mujeres con AN y BN presentaron un rendimiento alterado en tareas de control inhibitorio, mostrando un proceso de toma de decisiones más impulsivo y riesgoso, con dificultad para retrasar la recompensa por un fin mayor a largo plazo^{( 10 , 34 )}.

Existen otras funciones ejecutivas, como la capacidad de manipular información mentalmente -memoria de trabajo- y habilidad de generar contenidos mentales -fluencia verbal- que han recibido menos atención por parte de la comunidad investigativa. No obstante, hay evidencia sugiriendo que dichas habilidades también se presentan afectadas en pacientes con AN y BN. Específicamente, se ha descrito una asociación positiva entre los déficits de memoria de trabajo y la severidad de la sintomatología alimentaria, disminuyendo estos cuando el tratamiento de la AN y BN es eficaz^{( 10 )}. En relación con la fluidez verbal, tanto semántica como fonológica, tenemos conocimiento de un estudio que reporta una asociación un rendimiento deficitario en mujeres con TCA^{( 34 )}. Las tareas de fluidez verbal, particularmente fluidez fonológica, han sido descritas como marcadores sensibles de funcionamiento ejecutivo global, ya que requieren que los individuos busquen información (señalar palabras que comiencen con una letra) en un contexto de presión contra el tiempo (1 minuto) sin mayor estructura^{( 35 )}. Es importante señalar que no existe evidencia respecto al compromiso de otras funciones ejecutivas, como la capacidad de abstracción, habilidad usualmente asociada en el modelo de Stuss a la metacognición^{( 12 )}.

TCA y Cognición Social

La cognición social refiere al procesamiento, memorización y análisis de información acerca de otras personas y situaciones sociales. Involucra diversas habilidades necesarias para comprender los estados mentales e intenciones de otros, como son la teoría de la mente o empatía cognitiva y empatía afectiva^{( 36 , 37 )}. De acuerdo con el modelo de funciones ejecutivas de Stuss, la cognición social puede ser entendida como un proceso metacognitivo, que requiere tomar distancia de la experiencia propia para poder comprender la experiencia de otros.

Hay reportes^{( 12 , 38 )} que afirman que pacientes con TCA tienen dificultades en la interacción social -dificultad de comprender claves sociales- lo que constituye un factor de riesgo en el desarrollo de ansiedad, depresión, conductas evitativas y aislamiento^{( 11 , 12 , 39 )}.

En estudios con mujeres que presentan TA la cognición social suele ser evaluada con escalas y pruebas estandarizadas, como el Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS-2), el Reading the Mind in the Eyes Test (RMET), Batería Neuropsicológica Infantil (NEPSY-II), Facial Expression Recognition Test (FERT). Se han utilizado también pruebas de laboratorio no estandarizadas, como Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC) y Emotion Hexagon Task.

Bora & Kose^{( 11 )} reportaron, en un meta-análisis que incluyó 677 mujeres con AN y BN, que las pacientes con AN presentaban déficits en tareas de teoría de la mente y reconocimiento de emociones, y que dicho rendimiento era marcadamente más deficiente en la fase aguda de la enfermedad. En contraste, las mujeres con BN no exhibieron déficits en tareas de teoría de la mente, pero sí en pruebas de reconocimiento de emociones, esto en un nivel menor a pacientes con AN. Otros estudios han ofrecido información consistente con estos hallazgos, reportando que los déficits en reconocimiento de emociones en pacientes con BN persistían incluso luego de finalizar el tratamiento y que la cronicidad de la enfermedad estaba positivamente asociada a la severidad de los déficits en dicho dominio^{( 39 )}. Algunos reportes han caracterizado las dificultades en el reconocimiento de emociones en pacientes con BN, específicamente, en relación con la prosodia y gestos corporales, y especialmente en relación con emociones básicas como el asco y la rabia^{( 40 , 41 )}. Estos hallazgos son consistentes con diversos estudios de neuroimagen que han reportado una relación entre la sintomatología de los TCA y alteraciones estructurales en la ínsula, corteza prefrontal, parietal y límbica^{( 42 )}, sistema que ha sido asociado al reconocimiento de señales corporales, emociones y regulación emocional^{( 42 , 28 , 30 )}.

TCA y otras funciones cognitivas

Si bien esta revisión se centra en los déficits cognitivos comúnmente reportados en TCA por la literatura (alteraciones ejecutivas y de la cognición social), existe evidencia respecto a qué otras funciones cognitivas podrían encontrarse asimismo comprometidas. Por ejemplo, la atención, velocidad de procesamiento y memoria son dominios que también se han reportado alterados aunque de manera más heterogénea. La velocidad de procesamiento y atención visual selectiva -capacidad de sostener y movilizar el foco atencional inhibiendo distracciones- han sido descritas como significativamente comprometidas durante la fase aguda de la enfermedad^{( 12 , 13 )}, siendo al parecer dichos déficits positivamente sensibles al tratamiento^{( 14 , 39 , 43 )}. Respecto de la memoria, se han encontrado dificultades en tareas de memoria verbal y visual. Pacientes con AN, tanto en fase aguda como en recuperación, presentaron alteraciones en el recuerdo inmediato y diferido de información verbal^{( 14 , 39 )}. Otros estudios reportaron que mujeres jóvenes con AN exhibieron dificultades en el recuerdo inmediato y diferido de información visual^{( 32 )}, no así adolescentes con AN, quienes tuvieron un rendimiento conservado en tareas de memoria visual^{( 33 )}. Es importante señalar que estos hallazgos deben ser considerados con cautela. Existe una vasta literatura describiendo que pacientes con problemas ejecutivos pueden presentar secundariamente problemas de atención selectiva y alteraciones de memoria^{( 27 )}. Considerando los hallazgos descritos respecto a déficits ejecutivos en mujeres con TCA es importante considerar y explorar esta posibilidad en estudios futuros.

Conclusiones e Investigación Futura

En la actualidad existe un creciente interés por determinar y comprender los déficits neurocognitivos asociados a diversos cuadros psiquiátricos, sus causas, impacto en la calidad de vida y potenciales estrategias terapéuticas^{( 44 , 45 )}. En la presente revisión hemos resumido la evidencia existente respecto a los TCA, la cual sugiere un perfil de compromiso neuropsicológico caracterizado por déficits ejecutivos y de cognición social. En esta sección discutiremos estos hallazgos en relación con las limitaciones metodológicas, de tal manera que orienten las futuras líneas de investigación.

Existen importantes limitaciones metodológicas en los estudios que han explorado la presencia de déficits cognitivos en mujeres con TCA. Una primera limitación radica en la heterogénea composición etaria de las muestras, usualmente incorporando niñas, adolescentes y mujeres adultas. Diversos autores han sugerido que la variable edad influye en el rendimiento de tareas cognitivas, por lo que se requerirían estudios específicos con cada uno de estos subgrupos etarios. Específicamente, se ha reportado que mujeres adultas presentan mayores dificultades cognitivas en comparación a niñas y adolescentes. Se ha hipotetizado que dicha diferencia puede deberse a una exacerbación de los déficits cognitivos debido a un efecto acumulativo en mujeres adultas que comenzaron con TCA en la adolescencia^{( 39 , 46 )}. Otra limitación de la literatura existente que deberá ser abordada por futuros estudios refiere a la relación entre etapas de la enfermedad y sintomatología cognitiva^{( 47 )}. La evidencia resumida en este trabajo muestra que, diversos síntomas cognitivos, se presentan de forma más marcada durante la etapa aguda, sugiriendo una posible relación entre dicha sintomatología y la desnutrición^{( 48 )}. Si bien los síntomas disminuyen después del tratamiento y en fase de recuperación, no desaparecen completamente^{( 39 )}. No existe evidencia respecto al momento en que se inician los síntomas cognitivos, por ejemplo, durante o antes de la etapa aguda^{( 49 )}. Finalmente, debido a la ausencia de estudios longitudinales bien diseñados, hay escasos datos respecto a la persistencia de los problemas cognitivos en el tiempo y su reversibilidad con diversos tratamientos^{( 10 )}.

Un último punto que quisiéramos abordar es la necesidad de que futuros estudios exploren la efectividad de intervenciones diseñadas para disminuir la sintomatología cognitiva y su impacto en la vida diaria en mujeres con TCA. Investigaciones en otras patologías psiquiátricas, como la esquizofrenia y trastornos afectivos, han realizado importantes avances en esta línea, desarrollando y evaluando protocolos de remediación cognitiva^{( 50 , 51 )}. En el contexto de los TCA, la remediación cognitiva se ha desarrollado como una adaptación de los programas de rehabilitación neuropsicológica desarrollados para personas con secuelas cognitivas post lesiones cerebrales adquiridas^{( 52 )}, tendiendo a enfocarse en el impacto de los problemas ejecutivos y no de los déficits en cognición social.

La remediación cognitiva consiste en el uso de ejercicios cognitivos que apuntan a aumentar la flexibilidad mental (cambio de set) y enseñar a los pacientes a encontrar un balance entre estrategias de procesamiento de información detalladas y globales (coherencia central). Por medio de este entrenamiento metacognitivo se busca cambiar patrones de pensamiento y conductas no óptimas en la vida diaria^{( 53 , 54 )}. La remediación cognitiva puede ser administrada individualmente y en grupos, teniendo como programa una duración promedio entre 8-10 sesiones. Existe una creciente literatura examinando la eficacia de este tratamiento. En términos generales la evidencia sugiere que es un útil complemento al tratamiento usual y mejora habilidades ejecutivas como el cambio de set y la coherencia central en población adulta^{( 55 )}. En niños y adolescentes se han observado mejoras similares pero con un tamaño de efecto menor^{( 56 )}.

Si bien el desarrollo de programas específicos de remediación cognitiva es un avance significativo, existen limitaciones conceptuales y metodológicas de este enfoque. Por ejemplo, Kurt^{( 57 )} ha comentado que no todos los déficits cognitivos existentes en poblaciones psiquiátricas pueden ser abordados por la remediación cognitiva, requiriendo en algunos casos utilizar la modificación ambiental como herramienta. Esta observación es consistente con la literatura de rehabilitación neuropsicológica en lesión cerebral adquirida, donde se definen tres grandes familias de intervención^{( 58 , 59 )}. El reentrenamiento cognitivo o remediación cognitiva, el cual consiste en la ejercitación repetitiva de una función en busca de su recuperación. Los métodos compensatorios (internos o externos) que permiten andamiar una función, de forma de optimizar los recursos existentes (ej. uso de calendario). Y la modificación ambiental, donde la carga cognitiva de una tarea es asumida por el ambiente evitando involucrar la función cognitiva dañada (ej. llaves de agua con sensor que se cierran si la persona olvida cerrarlas). Esta conceptualización, la cual no ha sido claramente incorporada en los programas de rehabilitación de poblaciones psiquiátricas, es de suma importancia. Por ejemplo, en el caso de los TCA, se denomina como remediación a una mezcla de intervenciones basadas en reentrenamiento y uso de estrategias compensatorias. Dicha conceptualización es inadecuada en cuanto confunde la comprensión y estudio de mecanismos de acción específicos. Por otro lado, la evidencia desde la rehabilitación de personas con lesión cerebral sugiere que la efectividad de estas intervenciones difiere para distintos déficits cognitivos^{( 60 , 61 )}. Por ejemplo, el reentrenamiento cognitivo parece ser efectivo para abordar alteraciones atencionales y de lenguaje, pero no de memoria o funcionamiento ejecutivo. Para estas últimas, la evidencia sugiere el entrenamiento en estrategias compensatorias internas y externas^{( 62 , 63 )}. En base a dicha evidencia, la rehabilitación de los déficits ejecutivos en mujeres con TCA deberían enfocarse más bien en este último punto, diseñando programas que ofrezcan educación respecto a problemas de flexibilidad cognitiva, impulsividad y metacognición así como entrenamiento en estrategias que permitan modular estos déficits y disminuir su impacto en el tratamiento del TCA y la vida diaria^{( 64 )}.