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INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) decretó el día 11 de marzo del 2020 oficialmente al COVID19 como una pandemia. Si bien, su tasa de letalidad es entre 0.2 - 7%1 su alto grado de contagio, obligó a adoptar medidas de confinamiento en la mayoría de los países del mundo. A pesar de los esfuerzos por vacunar a la población, la efectividad en contra del contagio oscila entre el 50 − 90% según edad y tiempo de vacunación2, razón por la cual se deben mantener las medidas de prevención establecidas. Se ha descrito que las personas con obesidad presentan una menor respuesta de inmunización frente al virus de la influenza, lo que sugiere una reducción de la respuesta inmune frente al virus: con el temor que la vacunación de personas en esta condición sea menos efectiva3. En cuanto a las comorbilidades, la hipertensión es la de mayor prevalencia en quienes se contagian y hospitalizan4. Otras comorbilidades como diabetes, cáncer y obesidad agravan la condición incrementando el riesgo de mortalidad5,6.
La obesidad severa, edad avanzada y el sexo masculino han sido relacionados con una mayor mortalidad por COVID19 en población afroamericana e hispana7. Se ha evidenciado también, que la edad de los pacientes que se agravan por COVID19 está inversamente relacionada con su índice de masa corporal (IMC)8. También se sabe que un factor clave de la agresividad del virus está asociado a una cascada inflamatoria elevada9. Es por esta razón que los pacientes con comorbilidades tendrían mayor riesgo de agravarse con el virus y que por otra parte quienes tengan niveles basales bajos de inflamación podrían responder mejor ante el contagio10. En las personas con obesidad se requerirá por tanto una estrategia de rehabilitación fisica que comience tan pronto como sea posible y que busque la reincorporación a su rutina normal diaria. Ejercicios respiratorios, de fuerza muscular y aeróbicos de grandes grupos musculares deben ser considerados durante las diferentes etapas de la rehabilitación. Es así, que el propósito de esta revisión fue analizar los antecedentes existentes en cuanto a la rehabilitación respiratoria, entrenamiento de fuerza y aeróbico y realizar a partir de ello una propuesta para pacientes con obesidad que hayan padecido COVID19.
METODOLOGÍa DE BUSQUEDA
Para el presente ensayo se utilizaron los motores de búsqueda de Pubmed y Scopus utilizando las siguientes palabras clave: (“obeses”[All Fields] OR “obesity”[MeSH Terms] OR “obesity”[All Fields] OR “obese”[All Fields] OR “obesities”[All Fields] OR “obesity s”[All Fields]) AND (“covid 19”[MeSH Terms] OR “covid 19”[All Fields] OR “covid19”[All Fields]) AND (“rehabilitant”[All Fields] OR “rehabilitants”[All Fields] OR “rehabilitate”[All Fields] OR “rehabilitated”[All Fields] OR “rehabilitates”[All Fields] OR “rehabilitating”[All Fields] OR “rehabilitation”[MeSH Terms] OR “rehabilitation”[All Fields] OR “rehabilitations”[All Fields] OR “rehabilitative”[All Fields] OR “rehabilitation”[MeSH Subheading] OR “rehabilitation s”[All Fields] OR “rehabilitational”[All Fields] OR “rehabilitator”[All Fields] OR “rehabilitators”[All Fields]). En Scopus fue utilizado: TITLE-ABS-KEY(“Obeses” OR “obesity” OR “obesity” OR “obese” OR “obesities” OR “obesity s” AND “covid 19” OR “covid 19” OR “covid19” AND “rehabilitant” OR “rehabilitants” OR “rehabilitate” OR “rehabilitated” OR “rehabilitates” OR “rehabilitating” OR “rehabilitation” OR “rehabilitation” OR “rehabilitations” OR “rehabilitative” OR “rehabilitation” OR “rehabilitation s” OR “rehabilitational” OR “rehabilitator” OR “rehabilitators”.) AND (LIMIT-TO (DOCTYPE,”ar”) OR LIMIT-TO (DOCTYPE,”re”))
El resultado a la fecha de junio 2021 arrojó 67 coincidencias en Pubmed y 64 en Scopus, las que una vez filtradas para ensayos clínicos y ensayos clínicos controlados dejó un total de 2 artículos, ninguno de ellos se ajustaba a un programa de rehabilitación física en personas con obesidad post COVID19. Esto impidió la realización de una revisión sistemática de la literatura, por lo cual se procedió ante la falta de evidencia al respecto a la realización de una revisión narrativa.
COVID19 y obesidad
En los pacientes con obesidad y debido a una condición inflamatoria crónica de base, se ve afectada su inmunocompetencia y son propensos a gatillar una respuesta inflamatoria aguda más exacerbada11. El aumento en factores de inflamación como el factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina 6 (IL-6) e interleucina 1beta (IL-1 ß) está asociado a un aumento del riesgo de hiperpermeabilidad vascular y falla multiorgánica9. El SARS-CoV-2 al ingresar al organismo se une al receptor de superficie celular ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2). Este receptor presenta diferentes densidades según los tejidos, siendo más abundante en el adipocito que en el tejido pulmonar, por lo cual sujetos con obesidad, al tener una mayor cantidad de tejido, pueden ser un reservorio para el virus12 . La ocupación del virus con el receptor ACE2 provoca un desbalance en el metabolismo de angiotensina, incrementando los niveles de angiotensina II; esto contribuye a la vasoconstricción e inflamación del tejido pulmonar. Además, está reducida la formación de angiotensina 1-7, la cual tiene un efecto protector en la hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y diabetes10.
Por otra parte, pacientes con obesidad presentan frecuentemente una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, lo que puede desencadenar en resistencia a la insulina y diabetes13. Una semana de reposo en cama altera significativamente la sensibilidad a la insulina14, situación que podría perjudicar las alteraciones metabólicas de estos pacientes por la hospitalización prolongada a la que ven enfrentados a causa del COVID19, enfatizando la necesidad de una recuperación metabólica en ellos (Figura 1). Además, es frecuente en las personas con obesidad el síndrome de apnea del sueño (SAHOS)15. Esto se ha relacionado a dificultades para la intubación y ventilación posterior a la extubación16; imponiendo una dificultad técnica adicional al personal de salud para el manejo de pacientes con obesidad ventilados mecánicamente.
Rehabilitación en la etapa intrahospitalaria
El reposo en cama conlleva pérdida de la masa muscular, alteración de la sensibilidad a la insulina y de la utilización de grasas en reposo; evidenciables tras pocos días de hospitalización14. Se ha reportado una duración mayor a 20 días en el uso de terapia intensiva ventilatoria para personas con IMC >30 kg/m2 17. La pérdida de masa muscular en un paciente con obesidad puede generar obesidad sarcopénica; un escenario complejo que involucra un aumento del estado inflamatorio generado por el tejido adiposo con mayor riesgo cardiometabólico18. Dado que los pacientes con obesidad presentan una inflamación basal de bajo grado, éstos podrían adicionalmente ver afectada su salud metabólica, al igual que pacientes en tratamiento con corticoesteroides19.
La estadía en unidades de cuidados intensivos (UCI) representa un riesgo elevado de desnutrición asociado al reposo prolongado; la alimentación parenteral y uso de corticoides, puede aumentar la prevalencia de sarcopenia, condición que se relaciona con un aumento de la morbimortalidad20,21. Además, la estadía prolongada en UCI trae secuelas en la esfera física como: miopatía, polineuropatía, úlceras por presión retracciones musculotendinosas además, en la esfera cognitiva conductual encontramos: encefalopatía del enfermo crítico o síndrome de estrés postraumático e imágenes con presencia de atrofia en distintas áreas cerebrales. A esto se suma el síndrome de debilidad adquirido en unidad cuidado intensivo (DA-UCI)22,23.
Uno de los objetivos principales de la rehabilitación es mejorar el estado físico del paciente y corregir los efectos motores de la inmovilización prolongada y recuperar el estado funcional previo al inicio de la enfermedad24.
Para dar inicio a la rehabilitación en la unidad de cuidados intensivos se requiere de estabilidad hemodinámica y para pacientes en unidades de cuidados intermedios recibiendo terapia activa, encontrarse estable y con un adecuado nivel de cooperación. Se deben tener en consideración signos y síntomas para la detención de la actividad (Tabla 1), así como la progresión de la rehabilitación (Tabla 2).
Table 1 Criterios para la detención de la sesión de ejercicios.
| Aumento de la temperatura sobre 37,2 °C |
| Exacerbación de los síntomas respiratorios y la fatiga (que no alivian con el descanso) |
| Dolor u opresión en el pecho (angina de pecho) |
| Nivel de disnea > 4 |
| Saturación de oxígeno < 90% |
| Tos severa |
| Vértigo o visión borrosa |
| Cefalea. Palpitaciones (taquicardia) |
| Sudoración profusa |
| Marcha inestable o pérdida del equilibrio |
Tabla 2 Consideraciones para la rehabilitación intrahospitalaria en pacientes con obesidad post COVID-19.
| Tipo | Modalidad | Frecuencia | Intensidad | Volumen |
|---|---|---|---|---|
| Respiratorio | Válvula umbral Ejercicios difragmáticos | 2 a 3 veces por día/ Todos los días | 50% PIM; 1-2 kg para ejercicio diafragmático | 10-15 min |
| Fuerza | Bandas elásticas, peso corporal, Movilidad activa o activa asistida de segmentos corporales | A diario | Borg 3-4 | 3 series 6 a 12 rep por cada ejercicio |
| Aeróbico | Caminata, marcha en el lugar, bicicleta estática | 5 veces por semana | Borg <4 | 20-30 min, pudiendo ser acumulativo |
PIM: presión inspiratoria máxima; Borg: escala de percepción de esfuerzo; rep: repeticiones. Nota: La progresión se realiza según tolerancia del paciente y criterios del rehabilitador.
Evaluación física en paciente con COVID19
En el abordaje inicial, la utilización de la escalas de valoración funcional y de fuerza muscular son recomendadas para determinar las limitaciones funcionales al inicio de la rehabilitación intrahospitalaria como al momento del alta hospitalaria25.
Para la evaluación de la fuerza de la musculatura respiratoria se propone la medición mediante pimometría: presión inspiratoria máxima (PIM) y presión espiratoria máxima (PEM)26,27,28. Además, en cuanto sea posible, se recomienda la evaluación de la capacidad funcional y de la respuesta de oxigenación durante el esfuerzo mediante el test de marcha en 6 minutos24 o el test de marcha estática de 2 minutos29. La fuerza del miembro superior puede valorarse mediante dinamometría y la fuerza del miembro inferior mediante el test de pararse y sentarse en 30 segundos30. Además se recomienda evaluar la fuerza muscular analítica mediante la escala MRC (Medical Research Council)24,28.
Ejercicios ventilatorios
En la fase posterior a la ventilación mecánica, se propone utilizar ejercicios de la musculatura inspiratoria y espiratoria para contrarrestar la debilidad de la musculatura respiratoria. Además, este tipo de ejercicio aumenta la tolerancia al ejercicio y la fuerza de la tos28.
Los ejercicios de musculatura inspiratoria y espiratoria se realizan mediante entrenamiento con válvula umbral27,28,31. Iniciar con baja carga (<10 cm H2O o al 50% de la PIM)32 e ir progresando de acuerdo a la disnea o escala de Borg28. De no contar con válvula umbral, a pesar que no ofrece resistencia, se puede ejercitar con incentivador inspiratorio volumétrico27,31.
Además, se recomienda entrenar la musculatura diafragmática mediante ejercicios de respiración diafragmática con o sin peso externo sobre el abdomen (1-2 kg) para revertir la debilidad del diafragma, situación común en pacientes con ventilación mecánica prolongada33.
Ejercicios aeróbicos
Su objetivo será aminorar el deterioro en la capacidad aeróbica y de la tolerancia al esfuerzo producto de la inmovilización y ventilación mecánica prolongada26. Para evaluar y aumentar la intensidad, frecuencia y tipo de ejercicio se puede utilizar la escala de disnea de Borg28,31.
Se debe comenzar con ejercicio de baja intensidad (<3.0 METs)24. Inicialmente se recomienda la deambulación en pacientes que lo toleren (se pueden utilizar implementos de ayuda)27, cicloergómetro o ergómetro de brazos34; también se puede comenzar con ejercicio intermitente o movilidad en cama en pacientes muy desacondicionados. Se recomienda comenzar con duraciones breves según tolerancia y progresar para alcanzar 20-30 minutos, 1 a 2 veces por día26,34. Monitorizar la función respiratoria y hemodinámica de forma continua para la seguridad del paciente28. La intervención debe realizarse con una saturación de oxígeno (SatO2) >90% y con aporte de oxígeno suplementario si es necesario. Se debe pausar el ejercicio aeróbico si la SatO2 disminuye bajo el límite propuesto o si se alcanza un valor de escala de disnea de Borg >3. Se puede realizar la técnica de respiración con labios fruncidos para controlar la disnea, retomando la actividad una vez que la SatO2 aumente31.
Ejercicios de fuerza
Se recomiendan ejercicios de resistencia muscular progresivos27. Inicialmente, en pacientes muy desacondicionados realizar ejercicios de movilidad en cama (puentes, giros, transición a sentado), ejercicios isométricos, ejercicios activos/asistidos de rango articular, electroestimulación y ejercicios de pre-marcha27,28,31,35. Se propone utilizar el propio peso corporal junto con implementos como mancuernas y/o bandas elásticas. El ejercicio de fuerza debe ser progresivo, aumentando la intensidad y frecuencia según escala de Borg adaptada para entrenamiento de fuerza; alcanzar 6-12 repeticiones por cada grupo muscular o un Borg de 3, que corresponde a intensidad moderada36.
Rehabilitación en la etapa extrahospitalaria
En los pacientes que se recuperan, el daño pulmonar directo y las lesiones concurrentes a otros órganos y sistemas, empeoraría su condición de base alterando aún más la funcionalidad y su calidad de vida como se ha descrito previamente34. En personas con obesidad, en tanto, se han reportado alteraciones en la función inmune y el metabolismo endocrino luego del alta hospitalaria37. En estudios relacionados con SARS-CoV-2 se ha mostrado que independiente de la severidad de la infección, posterior a los 45 días aún puede existir alteración en la función pulmonar38.
La sarcopenia producida en distinto grado por el reposo prolongado provocará una mayor pérdida de masa muscular en miembro inferior, principalmente en las fibras musculares tipo I; fibras de tipo oxidativa que se ven disminuidas en pacientes con obesidad39.
Desde el punto de vista cardiovascular a pesar de ser de baja frecuencia (7-17%) podrían existir complicaciones y secuelas tales como alteraciones trombóticas, síndromes coronarios agudos, lesión miocárdica, miocardiopatía, cor pulmonale agudo, arritmias y shock cardiogénico40. En pacientes con obesidad, sobre todo con obesidad severa, quienes presentan algún tipo de complicación cardiovascular de base, se hace necesario descartar antes del inicio de un programa de ejercicio físico la presencia de alguna complicación cardiovascular41.
Debido a los cambios en la activación del sistema nervioso central posterior a un cuadro de COVID19, sobre todo en aquellos que han estado días en UCI, se podrían generar respuestas disautonómicas ya sea en reposo o durante la realización de un esfuerzo físico42,43,44. Además, la obesidad aumenta el riesgo de fracturas por estrés; situación que puede acentuarse con el reposo prolongado y uso de glucocorticoides45; aumenta la incidencia de tendinitis46; provoca acortamiento musculotendineo y alteraciones del equilibrio47.
Continuar la rehabilitación física posterior el egreso hospitalario es una necesidad en los pacientes COVID19. Se debe considerar que independiente de la gravedad de la enfermedad, el síntoma que persiste con mayor frecuencia; en más del 50% de los casos después de los 2 meses es la fatiga; en parte debido a la gran debilidad muscular producto del bloqueo neuromuscular y el posicionamiento en prono prolongado, existiendo además alteraciones en la sensibilidad y dolor en extremidades superiores48. Las directrices de rehabilitación para esta etapa se presentan en la tabla 3.
Tabla 3 Consideraciones para la rehabilitación extrahospitalaria en pacientes con obesidad post COVID19.
| Tipo | Modalidad | Frecuencia | Intensidad | Volumen |
|---|---|---|---|---|
| Respiratorio | Válvula umbral Ejercicios difragmáticos | Todos los días | 50%PIM; 1-2 kg para ejercicio diafragmático | 30 min sesión |
| Fuerza | Pesos libres, Máquinas de fuerza, peso corporal, bandas elásticas | 2 a 3 veces por semana | 8-12 RM o Borg 3-5 (40-65% 1RM) | 1-3 series por ejercicio |
| Aeróbico | Caminata, bicicleta estática, treadmill, elípitica, remoergómetro | 3 a 5 veces por semana | Borg 4-6 | 150 min por semana, acumulativo |
PIM: presión inspiratoria máxima; Borg: escala de percepción de esfuerzo; RM: repetición máxima. Nota: La progresión se realiza según tolerancia y criterios del rehabilitador hasta alcanzar las recomendaciones de actividad física semanales según grupo de edad. Para mayor información revisar: 1. (Gobierno de Chile. 2017. «Recomendaciones para la práctica de actividad física según curso de vida». (1a. ed.), Santiago de Chile); 2. Orientación técnica actividad física y ejercicio según curso de vida y comorbilidad Parte I: Recomendaciones de actividad física para el curso de vida y comorbilidad División de Prevención y Control de Enfermedades Departamento de Enfermedades No Transmisibles, Ministerio de Salud, 2021.
Consideraciones para la rehabilitación
Para realizar de manera segura una sesión de rehabilitación, deben cumplirse los siguientes criterios: 1) Frecuencia cardiaca de reposo menor a 100 lpm; 2) Presión arterial mayor a 90/60 mmHg y menor 140/90 mmHg; 3) Saturación oxígeno mayor a 90%; y 4) Enfermedades de base estables y ausencia de dolor (EVA <3). Este último punto es muy relevante en los pacientes diabéticos; que podrían presentar una alteración de la glicemia producto del: reposo, niveles aumentados de cortisol y en muchos casos el tratamiento con corticoesteroides49.
Síntomas como excesiva fatiga, dolor al pecho, tos severa, visión borrosa, palpitaciones, sudoración, pérdida del equilibrio y dolor de cabeza, deberán considerarse como criterios para suspender la sesión (tabla 1).
Evaluación física
La evaluación física debe considerar los siguientes aspectos: evaluación de la fuerza de la musculatura respiratoria, fuerza muscular, rangos articulares, capacidad aeróbica, nivel de actividad física y el estado funcional general50. Se recomienda, cuando las condiciones lo permitan, test de función pulmonar e imágenes para determinar el daño pulmonar residual de la infección por COVID 1924.
En el caso de los pacientes con obesidad, es relevante evaluar la fuerza de la musculatura respiratoria a través de la evaluación de la presión inspiratoria y espiratoria máxima51. La fuerza prensora manual ha sido ampliamente utilizada para la evaluación de fuerza y su relación con parámetros metabólicos y funcionales entre otros por lo que se sugiere como una evaluación adecuada en esta población52. En relación a la evaluación del balance, se recomienda realizarla, especialmente en pacientes con mayor índice de masa corporal, tiempo de estadía prolongada en cama y adultos mayores, ya que se ha descrito que los pacientes con obesidad, debido a su mecánica corporal, podrían basalmente tener alterada esta función53. Para la evaluación de la condición cadiorrespiratoria en sujetos con obesidad, se sugiere utilizar pruebas en la cuales no se deba trasladar el peso corporal (ej. cicloergómetro), ya que por las alteraciones biomecánicas propias de la marcha de pacientes con obesidad, ésta podría no se representativa de su condición física54.
Ejercicios ventilatorios
En la fase post aguda, el entrenamiento de la musculatura respiratoria considera: ejercicios de expansión torácica con elevación de hombros, respiración lenta, respiración diafragmática (puede realizarse con 1 ó 2 kilos adicionales), ejercicios de permeabilización de la vía aérea si fuese necesario, y ejercicios con dispositivos que generen un aumento de presión positiva en la vía área. Volumenes de entrenamiento acotados a dos sesiones de 10 minutos de ejercicio por semana, durante 6 semanas, ya muestran resultados positivos en la resistencia, función respiratoria y calidad de vida en pacientes post COVID1955.
Ejercicio aeróbico
El objetivo es lograr 20 a 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, distribuido en 3-5 veces por semana, para mejorar la capacidad aeróbica en pacientes recuperándose de síndrome respiratorio agudo severo56. El ejercicio aeróbico debe iniciarse con una intensidad baja (Borg 3-4) y progresar a moderada (Borg 5-6). Se deben considerar esfuerzos breves (menores a 1 minuto), con pausas para lograr una menor desaturación y disnea, por lo que la modalidad de trabajo por intervalos resulta apropiada. Además, preferir aquellos ejercicios con menor costo energético, es decir, aquellos que involucren una menor masa muscular de manera simultánea, por ejemplo bicicleta versus caminata, para así dismunir la incidencia de disnea57.
Ejercicios que soporten el peso corporal, tales como caminar, pueden no ser bien tolerados sobre todo en pacientes que hayan tenido una mayor pérdida de masa muscular, y que presenten alteraciones del equilibrio y balance producto del reposo prolongado58. Se debe considerar la alteración que pudiese existir en la función autonómica, y por lo tanto considerar que la frecuencia cardiaca, puede no ser un reflejo de la intensidad del ejercicio; es preferible utilizar escalas de percepción de esfuerzo.
Ejercicios de Fuerza
Las consideraciones para el entrenamiento de fuerza, deben contemplar la duración del mismo (al menos durante 6 semanas), la frecuencia (3 veces por semana), el volumen expresado en series y repeticiones (1-3 series de 8-12 repeticiones máximas) y la pausa entre series de 2 a 3 min34. Se pueden utilizar bandas elásticas o mancuernas de bajo peso (0.5 - 2.0 kg), incorporando grandes grupos musculares59. Es indispensable enseñar una adecuada técnica del ejercicio, incorporando ejercicios neuromotores, y evitando aquellos que impliquen impacto en una primera fase de recuperación, para disminuir el riesgo de lesión. La percepción del esfuerzo adecuada para la categoría de moderado a intenso es 3-5, lo que comprende un límite superior del 65% de una repetición máxima (1RM) en caso que se utilicen máquinas para el entrenamiento de la fuerza36. En forma adicional, y considerando la sarcopenia post COVID19, se debe asegurar una adecuada ingesta de proteínas diaria, para maximizar el efecto anabólico del ejercicio físico60; una adecuada asesoría nutricional es recomendada.
Rehabilitación a distancia
Es una forma de rehabilitación segura y efectiva cuando se aplica adecuadamente61. Además, favorece el distanciamiento social, que se ha implementado como parte de una serie de medidas para evitar la propagación de la infección por el virus SARS-Cov-2 en la comunidad61.
Entre los test que se han utilizado en telerehabilitación con resultados confiables podemos mencionar: Test de Berg62, encuesta abreviada de calidad de vida (SF-12)62, test de marcha de 6 minutos (TM6 adaptado a las condiciones domésticas)63. Otra opción cuando no se cuenta con el espacio suficiente para ejecutar el TM6, es el test de pararse y sentarse en un minuto (1 minute sit to stand test)64. Debido a que en tele-rehabilitación los parámetros de control objetivos no siempre están disponibles, se debe tener especial consideración al momento de la prescripción del ejercicio y considerar el apoyo en escalas subjetivas de percepción del esfuerzo.
CONCLUSIÓN
La pandemia asociada al SARSCoV-2 ha impuesto una serie de medidas tanto de prevención como de tratamiento, así como el desarrollo de diversas vacunas para hacer frente al virus. En el escenario que una gran parte de la población hoy presenta exceso de peso y obesidad; una de las comorbilidades asociadas a la severidad de la enfermedad, hay que estar preparados para el tratamiento de rehabilitación de estos pacientes, considerando tanto los aspectos intra como extrahospitalarios que una estadía prolongada en cama provoca. La rehabilitación respiratoria; la condición aeróbica y de fuerza muscular serán clave para conseguir el retorno a las actividades de la vida diaria con independencia funcional, además de apoyar en el control de las enfermedades de base que se han agudizado a causa de la enfermedad y las estadías prolongadas en las unidades de cuidados intensivos.
