Introducción

La hidatidosis o equinococosis quística (EQ), es una zoonosis parasitaria de distribución mundial producida por la infección del estadio larvario de la tenia del género Echinococcus, siendo la especie más común Echinococcus granulosus. Las mayores prevalencias ocurren en zonas ganaderas; y en su ciclo de transmisión, los cánidos (domésticos y silvestres) y herbívoros ungulados son hospederos definitivos e intermediarios respectivamente, y los seres humanos son hospederos accidentales¹. La EQ es clasificada como una enfermedad desatendida y reconocida en 1950 como un problema de salud pública mundial, año en que comenzaron los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud destinados a la asistencia en los países afectados, reducir el contagio en la población canina y buscar su erradicación. Sin embargo, junto a otras enfermedades desatendidas, no se han obtenido los resultados esperados por diversas razones, entre ellas decisiones de políticas, financiación para investigación y la alta sub notificación².

La incidencia de EQ humana en las regiones endémicas puede ser mayor a 50 por cada 100.000 personas-año. En algunas zonas de África Oriental, Asia Central, China, Argentina y Perú, la prevalencia puede variar entre 5 y 10%, principalmente en zonas rurales³. Entre los años 2009 y 2014, Argentina, Brasil, Chile, Perú y Uruguay notificaron tasas de incidencia que variaron entre 0,012 y 13 por 100.000 habitantes, alcanzando 2.500 en áreas endémicas y 10.000 por 100.000 habitantes en zonas con predominio de población originaria. Por otra parte, la proporción de casos reportados en población bajo 15 años, indicador que expresa riesgo ambiental persistente que puede conducir a nuevos casos, fue de 15% (15,8% en Argentina, 18,5% en Brasil, 15,1% en Chile, 17,04% en Perú y 6,45% en Uruguay)⁴.

En Chile, los efectos de la EQ como consecuencia del impacto económico anual, se han estimado en USD 14,35 millones⁵, considerando los costos asociados a tratamientos quirúrgicos en humanos, subsidios médicos y días no trabajados, decomisos de vísceras parasitadas en animales de abasto y pérdidas en la producción animal. En la Región de Coquimbo, las tasas de incidencia han variado entre 2,0 y 7,9 por 100 mil habitantes entre los años 2017 y 2021⁶, y la Provincia de Limarí históricamente registra las tasas más elevadas, entre 6,9 y 21,2 por 100 mil habitantes entre los años 2008 y 2012⁷. Por otra parte, en zonas rurales de la misma provincia donde existen prácticas como la faena de ganado y la tenencia de perros, se ha determinado una seroprevalencia de EQ humana de 2,6% principalmente en personas con alto contacto con perros⁸.

Existen diversos estudios sobre la relación entre EQ y presencia de factores de riesgo tales como la ruralidad, poseer huertos, y ejercer actividades agrícolas y ganaderas. Se suman a lo anterior, los determinantes sociales tales como el inadecuado saneamiento, agua no potable, pobreza, baja alfabetización y bajo nivel educacional. La tenencia de perros es un factor de riesgo relevante, sobre todo si no son desparasitados regularmente, la costumbre de mantener contacto estrecho con ellos, la presencia de perros callejeros y especialmente la faena animal en los domicilios con la práctica de alimentar perros con vísceras eliminadas. Finalmente, el desconocimiento de la existencia de la enfermedad y escasa educación sanitaria por los equipos de salud, también son considerados como factores de riesgo^9-12.

La educación y alfabetización en salud son importantes en el control de las enfermedades desatendidas. Su mirada integral busca el empoderamiento, el cambio de las realidades, potenciar las habilidades individuales y sociales para mejorar y mantener una buena salud. La pedagogía activa, crítica y participativa que incluye a las escuelas, docentes, estudiantes, universidades y los municipios entre otros, son transcendentales para realizar prevención primaria y educación sanitaria, aunque aún se necesitan mayores investigaciones sobre su eficacia e impacto. El éxito de una intervención educativa, su efectividad y durabilidad, dependen de la metodología utilizada, las capacidades de financiación y el compromiso de los gobiernos en su abordaje¹³. Lo anterior es corroborado por PANAFTOSA-OPS/OMS⁴, al señalar que “la prevención primaria es la forma más eficaz y eficiente de controlar la hidatidosis”, mediante la educación y promoción de la salud para obtener los cambios de hábitos y conductas, sobre todo en la población infantil.

Debido al impacto socioeconómico y epidemiológico, todas las acciones para el control de la EQ, entre ellas la educación, requieren del compromiso político de las autoridades locales y nacionales, como también del apoyo público para convencer a quienes toman decisiones¹⁴. Un ejemplo, es la experiencia en Uruguay con programas de educación en los centros de salud pública del país, uso de informes y guías educativas sobre zoonosis entregadas en todas las escuelas primarias, además de las campañas publicitarias en los medios de comunicación masivos como periódicos, radios y televisión¹⁵.

El conocimiento de la EQ por la población de riesgo de su existencia, mecanismos y formas de transmisión, es esencial para ejercer el control de la enfermedad ^11,16,17. En Chile se ha demostrado desconocimiento de la EQ, el que varía según la región y la población estudiada. Particularmente, se ha encontrado que, en estudiantes de enseñanza secundaria de la comuna de Punitaqui, existen factores de riesgo que favorecen la presencia del parásito como la tenencia de perros, crianza y faena de ganado en áreas rurales y urbanas^8,18,19.

El objetivo de este estudio fue medir el impacto de un programa de intervención educativa sobre hidatidosis en una comunidad escolar del norte de Chile.

Materiales y Método

Intervención educativa

Para el diseño de la intervención, se definieron las áreas de conocimientos esenciales sobre EQ^{4, 20}, las que fueron abordadas por los educadores y entregadas a todos los estudiantes. Estas áreas se incluyeron en una guía didáctica diferenciada para siete niveles educacionales identificados con las letras A hasta la G según estaba dirigido (Tabla 1), cuyos objetivos y metodologías se adecuaron a cada nivel. Esta guía contenía orientaciones metodológicas y aprendizajes esperados para diferentes módulos y se capacitó a los profesores de todos los niveles para que desarrollaran el programa educativo en sus estudiantes de cada establecimiento educacional. Se les entregó la guía junto con un dispositivo de memoria externa que contenía orientaciones, presentaciones, videos por unidad y el tema musical oficial del programa. Para seguir las orientaciones didácticas de la guía, se les proporcionó un muñeco de peluche con forma de perro (mascota oficial del programa), adhesivos, afiches y materiales de trabajo como tijeras, pegamentos, lápices de colores y otros elementos didácticos. Profesionales de la salud de la UCN -equipo ejecutor del programacapacitaron a los docentes y también realizaron educación en algunos niveles. Como parte de la intervención, cada estudiante recibió un cuaderno de trabajo individual diseñado según los aprendizajes esperados. Cada establecimiento educacional decidió cuándo y dónde incorporar el programa educativo en su programación académica, el que se realizó en tres sesiones, cada una a su vez con tres momentos: inicial, profundización y cierre (Figura 1). El tiempo entre sesiones fue distribuido según los propios calendarios semestrales de cada colegio.

Figura 1 Diagrama de flujo del programa educativo en hidatidosis y evaluación pre-post test. Chile: Combarbalá, Monte Patria y Punitaqui (2014-2018). 

Resultados

Los resultados permiten establecer que existieron diferencias estadísticamente significativas entre la pre intervención y post intervención en la muestra total y en todas las variables (género, comuna, procedencia ruralurbana y nivel de educación). De esta manera, los puntajes post intervención fueron significativamente mayores que los puntajes pre intervención (Tabla 2). Con respecto a los tamaños de efecto de estas diferencias, la mayoría fueron grandes, a excepción de los niveles de educación A y B, donde fueron moderados.

Al realizar el análisis del efecto de intervención por género, se encontró un efecto principal significativo (F (1,3143) = 3.122,091, p < 0,001), es decir hubo impacto entre los valores de la variable independiente sobre la dependiente; sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre géneros.

En cuanto a la intervención por comuna, también se encontró un efecto principal significativo (F (1,3143) = 2.458,370, p < 0,001), en el cual los puntajes post intervención (M = 78,38, DE = 19,08) fueron significativamente mejores que los pre intervención (M = 55,38, DE = 22,52). Adicionalmente, se encontró un efecto principal significativo según la comuna (F (2,3143) = 16.848, p < 0,001) lo que indicaría que el lugar donde los jóvenes estudiaban explica las diferencias de puntajes entre el pre y post test. En este caso, se halló un efecto de interacción entre la intervención y la comuna (F (2,3143) = 6.524, p < 0,001); no obstante, no hubo diferencias estadísticamente significativas en los puntajes obtenidos en las personas de las comunas de Combarbalá y Monte Patria en pre y post intervención (p = 0,164). Por el contrario, sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los puntajes de Combarbalá y Punitaqui, en esta última comuna, significativamente mayores tanto en pre como post intervención (Combarbalá-pre: M = 56,77, DE = 23,55 vs. Punitaqui-pre: M = 58,53, DE = 3,42, p < 0,05 y Combarbalá-post: M = 77,27, DE = 19,36 vs. Punitaqui-post: M = 80,77, DE = 19,56, p<0,05). De igual manera, se encontraron diferencias entre los puntajes de las personas de Monte Patria y Punitaqui, en estas últimas también significativamente mayores tanto en pre como post intervención (Monte Patria-pre: M = 53,31, DE = 21,46, vs Punitaqui-pre: M = 58,53, DE = 23,42, p < 0,05 y Monte Patria-post: M = 77,56, DE = 18,65, vs Punitaqui-post: M = 80,77, DE = 19,56, p < 0,001).

Siguiendo la tendencia anterior, para el caso de la procedencia rural y urbana, los resultados arrojaron un efecto principal significativo de la intervención (F (1,3143) = 2.548,446, p < 0,001). Los puntajes post intervención (M = 78,38, DE = 19,08) fueron significativamente mejores que los puntajes pre intervención (M = 55,38, DE = 22,52). Adicionalmente, se encontró un efecto principal significativo de la procedencia (F (2,3143) = 46,948, p < 0,001), lo que indicaría que la procedencia es capaz de explicar las diferencias en los puntajes pre y post intervención. Sumado a lo anterior, se encontró un efecto de interacción entre la intervención y la procedencia (F (1,3143) = 23,129, p < 0,001), específicamente, las personas de la zona rural obtuvieron puntajes significativamente más altos que en la zona urbana, tanto en el pre test como post test (rural-pre: M = 59,91, DE = 23,33 vs. urbano-pre: M = 53,27, DE = 21,82 y rural-post: M = 80,02, DE = 19,73 vs. urbano-post: M = 77,61, DE = 18,73).

Finalmente, al analizar los puntajes de acuerdo a las cinco dimensiones, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los puntajes pre y post intervención para la muestra total, género, comuna, procedencia y nivel de educación. Estas diferencias dan cuenta que los puntajes post intervención son mayores que los puntajes pre intervención, y en general los tamaños del efecto para la muestra total son mayoritariamente moderados en las distintas dimensiones. Sin embargo, al analizar por el nivel, las fluctuaciones entre tamaños del efecto oscilan entre pequeños hasta grandes, siendo las más bajas en “tenencia responsable de perros” y mayores en “medidas de autocuidado” (Tabla 3).

Discusión

En este estudio, todos los resultados obtenidos en el post test, realizado al final de la intervención educativa, mostraron puntajes significativamente mayores que el pre test y, además, en casi todos con efectos grandes (d de Cohen = 0,9). Por lo general, este tipo de intervenciones educativas en enfermedades desatendidas y zoonosis han demostrado ser efectivas, algunas con mejores resultados que otras^13,25,26. En la población infanto-juvenil se ha encontrado mejor recepción, mayor capacidad de asimilación y retención de información en estos programas de educación, junto a un efecto positivo en el cambio de conductas de riesgo, debido a que los niños transmiten sus aprendizajes en sus hogares, familiares y comunidad. El hecho de que no se encontraron diferencias significativas según género y que el efecto post intervención fue levemente superior en el género femenino, podría tener relación con las características etarias del grupo de estudio. En intervenciones educativas sobre zoonosis en poblaciones adultas, las mujeres han demostrado ser más receptivas, con mayor interés y motivación que los hombres²⁷.

En las tres comunas intervenidas el tamaño del efecto fue alto. Sin embargo, la comuna de Punitaqui obtuvo el puntaje más alto en el pre test y, además, los puntajes del post test fueron significativamente más altos que las comunas de Combarbalá y Monte Patria. Todas tienen características sociodemográficas y niveles educacionales alcanzados similares^{28, 29}; no obstante, en Punitaqui el Ministerio de Salud había realizado campañas educativas sobre EQ en la población escolar con anterioridad a esta intervención educativa. Esto permitiría demostrar que la educación sanitaria persistente permite obtener buenos resultados, sobre todo en el conocimiento de enfermedades zoonóticas, aunque con la evidente limitación de evaluar cambios de hábitos y conductas de riesgo²⁵.

Los mejores resultados obtenidos en los establecimientos educacionales de las zonas rurales en comparación con los urbanos, tanto en el pre como en el post test, dejaría de manifiesto la relevancia que tiene la EQ en la ruralidad, entendiendo que existe mayor conocimiento e interés sobre el tema y que la respuesta a programas educativos en estas zonas serían más efectivos. Lo anterior adquiere especial importancia, tomando en cuenta las mayores prevalencias y que en las áreas rurales algunos factores socioculturales como la pobreza, bajos ingresos y el bajo nivel educativo, pueden desempeñar un papel importante en la transmisión de EQ^{9, 30}. Se suma a lo anterior, aquellos factores que favorecen la persistencia del parásito en las comunidades, como la faena de animales en el hogar, la alimentación de perros con vísceras con quistes y elevadas tasas de equinococosis en perros, y que han sido reportados en las mismas comunas donde se realizó esta intervención educativa⁸.

A pesar que todos los efectos fueron grandes, sobre todo en las formas C y G, en las formas A y B fueron moderados. Una posible explicación podría estar dada porque los instrumentos de estas dos formas tenían menos opciones de respuestas ya que cada pregunta constaba con sólo dos alternativas de contestación. Se suma a lo anterior, que en los niveles preescolar y 1° de educación primaria, las respuestas a los test no fueron auto reportadas y debieron ser aplicados por los educadores a cada niño debido a que en ese grupo todavía no se habían desarrollado las habilidades de lectoescritura. Estas diferencias estarían indicando que tanto los instrumentos como el proceso de evaluación debieran realizarse con mayor precaución en estos niveles.

En cuanto a las cinco dimensiones evaluadas y cuyos resultados post intervención fueron satisfactorios, el hecho que la dimensión “medidas de autocuidado” obtuvo el mayor efecto en casi todos los niveles, se puede explicar porque la incorporación de aprendizajes en autocuidado y adquisición de hábitos de vida saludable para la prevención de enfermedades, comienza desde los niveles preescolar y 1° de educación primaria del sistema escolar en Chile^{31, 32}. El correcto lavado de manos, lavado de verduras y frutas y evitar el lamido de perros fueron parte de las áreas de esta dimensión.

Aunque obtuvo el mayor puntaje inicial en el pre test, el menor efecto encontrado en la dimensión “tenencia responsable de perros” requiere mayor atención, tomando en cuenta la importancia que tiene el perro en la transmisión de la enfermedad. Las preguntas de los test tenían incorporadas temáticas tales como alimentar perros con vísceras, tratamientos antiparasitarios, control veterinario, ingreso a la vivienda, acceso libre a huertas, entre otras, todas descritas como relevantes en la propagación de la EQ^9,33,34. En este sentido, los bajos niveles encontrados en los cuidados en perros del sector rural del norte y sur de Chile, tanto en atención veterinaria como en desparasitación motivadas al parecer por la dificultad de acceso^{8, 35}, sugiere que la tenencia responsable de perros es un área que debiera ser profundizada en programas educativos.

Conclusiones

La educación sanitaria es fundamental para la prevención de la EQ y la intervención educativa realizada obtuvo muy buenos resultados después de su implementación. El programa educativo fue efectivo al ser diseñado a grupos objetivos de edad preescolar y escolar, con metodologías adecuadas e incorporado a las mallas curriculares y proyectos educativos de los establecimientos educacionales. Además, es de suma relevancia contar con el apoyo de políticas públicas, financiación estatal y participación de la comunidad que permitan su permanencia en el tiempo.