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Introducción
Alrededor de 20% de las consultas de urgencia corresponden a lactantes febriles. En los neonatos y lactantes < 90 días, la fiebre constituye un signo clínico relevante ya que puede corresponder a una infección bacteriana grave, considerando una menor actividad del sistema inmune, con menor opsonización de los macrófagos, la ausencia de inmunizaciones y las escasas manifestaciones clínicas que presentan, por lo que la obtención de hemocultivos se realiza de forma rutinaria1-3.
En lactantes con aspecto tóxico y en pacientes bajo 28 días de edad, que tienen mayor riesgo de infección bacteriana grave, hay consenso respecto a su manejo con su hospitalización e inicio de tratamiento antimicrobiano precoz hasta descartar infección bacteriana4, pero en los lactantes que consultan por fiebre con buen estado general, aún no existe una recomendación del tiempo mínimo de observación necesario una vez que es internado. La evidencia reciente muestra que, en aquellos lactantes con buen aspecto general, en los que el riesgo de infección bacteriana seria es bajo, 48 h de observación es un período adecuado, permitiendo suspender el tratamiento antimicrobiano iniciado al obtener hemocultivos sin desarrollo microbiano o contaminados1-4-6. Está demostrado que períodos de tratamiento mayores de 48 h aumentan los costos de hospitalización, la resistencia microbiana a los antimicrobianos e infecciones asociadas a la atención en salud5-7-9.
El tiempo de positividad de los hemocultivos se correlaciona con microorganismos patógenos de forma inversamente proporcional. En la literatura médica se señala que, con los actuales sistemas de hemocultivos automatizados, 99% de los hemocultivos positivos en los que se encontraron microorganismos patógenos, lo fueron antes de las 48 h de incubación5-10,11.
La prevalencia de las infecciones bacterianas graves se ha mantenido estable en el tiempo en lactantes < 3 meses, siendo las más frecuentes: infección del tracto urinario (5 a 10%), bacteriemia (1,5 a 2%) y meningitis (0,5%) (8, 12, 13) en relación al total de infecciones ya que la etiología viral corresponde al 80-90% restante. La microbiología de las infecciones bacterianas ha evolucionado con la introducción de las vacunas, principalmente contra Haemophilus influenzae serotipo b, Streptococcus pneumoniae, y las medidas de prevención de sepsis precoz por Streptococcus agalactiae con el uso selectivo de antimicrobianos intraparto, pero los bacilos gramnegativos continúan teniendo una prevalencia relevante, especialmente en este grupo de pacientes7-8,14.
El presente estudio fue realizado en el período comprendido entre 2014 y 2016, en el Hospital de Niños Dr. Exequiel González Cortés (HEGC), que corresponde a un centro de la red del Servicio de Salud Metropolitano Sur de Santiago, con 126 camas pediátricas en ese entonces. De acuerdo a los datos disponibles en su cuenta pública en el período de estudio atendía como promedio anual 96.992 consultas de urgencia.
Metodología
Estudio descriptivo de carácter retrospectivo aprobado por el Comité de Investigación del HEGC. Se revisaron los registros de hemocultivos tomados, de acuerdo a protocolo local, por venopunción periférica posterior a desinfección con gluconato de clorhexidina, a pacientes < 90 días hospitalizados por fiebre en el período comprendido entre 2014 y 2016. Los hemocultivos fueron procesados en el sistema de análisis automático Bact-Alert®.
Posteriormente, se revisó en el sistema de registro electrónico de los exámenes de laboratorio la identificación de los microorganismos entregadas por el sistema VITEC2® 2 Compact bioMérieux Chile. Luego, se revisaron las fichas clínicas de los pacientes con hemocultivos positivos para la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión.
Se consideró contaminación la presencia de un hemocultivo con desarrollo de las siguientes bacterias: Staphylococcus coagulasa negativa, Micrococcus spp, Bacillus spp y Serratia marcescens; este último microorganismo se clasificó como contaminación ya que en el mismo período se detectó su presencia en dispensadores de gluconato de clorhexidina lo que generó un pseudobrote por dicha contaminación en el establecimiento (Ref. N° 18.195/14). A pesar de que el protocolo local de estudio de bacteriemia considera la toma de dos hemocultivos, esto sólo se realizó en 66% de los registros, pero considerando la cantidad escasa de muestras positivas se decidió incorporar a todos los hemocultivos con crecimiento de bacterias, aunque fuese una sola muestra.
Criterios de inclusión
Hemocultivos positivos en pacientes < 90 días de edad hospitalizados con fiebre.
Criterios de exclusión
Antecedentes de prematuridad u otra comorbilidad. Pacientes portadores de dispositivos invasivos: catéter venoso central con hemocultivos tomados por arrastre desde el dispositivo.
Los datos obtenidos fueron sometidos a análisis univariable mediante estadística descriptiva. Las variables se clasificaron en categóricas (sexo, microorganismos, diagnósticos), discretas (edad, recuento de leucocitos, días de hospitalización, días de antibioterapia) y continuas (tiempo de positividad de hemocultivos y valores de proteína C reactiva (PCR)). La presentación de los datos se hizo con tablas de frecuencia y medidas de tendencia central, de acuerdo a la distribución de los datos, entre los cuales el tiempo de positividad presentó una distribución asimétrica positiva por lo cual se utilizó la mediana como medida de tendencia central. Consideramos adecuado señalar como medida de dispersión los rangos en horas, ya que facilita su interpretación, permitiendo hacer una relación con el contexto en el que nos desempeñamos de forma habitual.
Resultados
De un total de 432 hemocultivos tomados en pacientes < 90 días, entre los años 2014 y 2016, se identificaron 172 hemocultivos positivos. En 66% de los casos se obtuvo dos muestras de hemocultivos, y en el resto sólo un hemocultivo. De éstos, 16 fueron excluidos porque tenían antecedente de prematuridad, 42 no presentaban fiebre y 63 pacientes no se hospitalizaron. De los 51 que cumplían los criterios de inclusión y que constituyen la serie del estudio, se identificaron 21 microorganismos patógenos y 30 se consideraron contaminación. Se determinó el porcentaje de positividad en 39% y el porcentaje de contaminación en 9%.
Veintiocho pacientes de los 51 analizados (55%) eran de sexo masculino. En el grupo de bacteriemia por microorganismos patógenos, 13 pacientes eran de sexo masculino (61% de este grupo y 25% del total de la muestra). La mayor prevalencia de bacteriemia por patógenos se encontró en el rango comprendido entre 61 y 90 días de edad-9 pacienteslo que corresponde a 42% de este grupo y 18% del total, predominando las bacteriemias por Escherichia coli en 6 casos. Streptococcus agalactiae tuvo mayor prevalencia en pacientes de hasta 30 días (Tabla 1).
Tabla 1 Bacterias aisladas de hemocultivos en neonatos y lactantes bajo 90 días de edad que consultaron por fiebre. Distribución por edad y sexo
| Bacteria | Pacientes de sexo masculino | Pacientes de sexo femenino | 0-30 | Edad (días) 31-60 | 61-90 |
|---|---|---|---|---|---|
| Total | 28 (55%) | 23 (45%) | 21 (41%) | 18 (35%) | 12 (24%) |
| E. coli | 7 | 3 | 2 | 2 | 6 |
| S. agalactiae | 1 | 2 | 2 | 1 | 0 |
| S. pyogenes | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Salmonella grupo D | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| H. influenzae spp | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 |
| S. aureus | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| E. faecalis | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| Pantoea sp | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Contaminación | 15 | 15 | 14 | 13 | 3 |
A las 24 h de incubación se detectó crecimiento bacteriano en 48 muestras, lo que corresponde a 94% del total, y los tres restantes con crecimiento posterior a las 24 h correspondieron a bacterias consideradas contaminación.
Tiempo de positividad de los hemocultivos
La mediana del total de la muestra fue de 10 h (rango de 1,9 a 96 h). En las bacterias consideradas patógenas la mediana fue de 6,2 h (rango 1,9 a 21 h).
Respecto a los microorganismos patógenos, E. coli se identificó en 20% de las muestras con una mediana de 6,7 h (rango 1,9 a 19 h). Streptococcus agalactiae se aisló en 5%, con una mediana de 5 h (rango 4,8-6,2), S. pyogenes se identificó en 5% con una mediana de 10 h (rango 4,3-13,6) (Tabla 2).
Tabla 2 Bacterias aisladas en hemocultivos obtenidos en lactantes bajo 90 días de edad consultantes por fiebre y su tiempo de positividad
| Bacteria | n | % | Tiempo de positividad | |
|---|---|---|---|---|
| Mediana (h) | Rango (h) | |||
| Total | 51 | 100 | 10 | 1,9 a 96 |
| Bacterias patógenas | 21 | 41 | 6,2 | 1,9 a 21,1 |
| E. coli | 10 | 20 | 6,7 | 1,9 a 19 |
| S. agalactiae | 3 | 6 | 5 | 4,8 a 6,2 |
| S. pyogenes | 3 | 6 | 10 | 4,3 a 13,6 |
| Salmonella grupo D | 1 | 2 | 9,1 | |
| H. influenzae spp | 1 | 2 | 21,1 | |
| S. aureus | 1 | 2 | 15 | |
| E. faecalis | 1 | 2 | 3,9 | |
| Pantoea sp | 1 | 2 | 2 | |
| Bacterias contaminantes | 30 | 59 | 12,5 | 1,9 a 96 |
| S. coagulasa negativa | 23 | 45 | 10 | 1,9 a 75 |
| Micrococcus sp | 5 | 9 | 16,3 | 10 a 96 |
| S. marcescens | 1 | 2 | 19,9 | |
| Bacillus sp | 1 | 2 | 60 | |
Tabla 3 Focos identificados en patógenos aislados en neonatos y lactantes < 90 días con bacteriemia
| Bacterias | n | ITU | Bacteriemia oculta | Meningitis | Celulitis | Neumonía |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | 21 (100%) | 10 (47%) | 6 (28%) | 1 (5%) | 2 (10%) | 2 (10%) |
| E. coli | 10 | 10 | ||||
| S. agalactiae | 3 | 2 | 1 | |||
| S. pyogenes | 3 | 1 | 2 | |||
| Salmonella grupo D | 1 | 1 | ||||
| H. influenzae spp | 1 | 1 | ||||
| S. aureus | 1 | 1 | ||||
| E. faecalis | 1 | 1 | ||||
| Panioea | 1 | 1 |
En uno de los hemocultivos se aisló S. marcescens, que se consideró contaminación ya que coincide con el período en que dispensadores de gluconato de clorhexidina estaban contaminados con dicha especie.
En el grupo de pacientes catalogados como contaminación, se obtuvieron dos hemocultivos en 56% de ellos. De éstos, sólo un caso presentó ambos hemocultivos positivos a Staphylococcus hominis, que se incluye en el grupo catalogado como contaminación ya que según el registro clínico presentó evolución favorable descartándose una bacteriemia oculta.
Entre los diagnósticos de egreso, el más frecuente fue infección del tracto urinario (ITU) por E. coli en 10 pacientes, lo que corresponde a 47% de las bacterias patógenas. En el grupo de microorganismos patógenos, el segundo diagnóstico más frecuente fue bacteriemia oculta. A pesar de todos los estudios realizados, síndrome febril sin foco constituye un 13% del total de los diagnósticos de egreso.
Al ingreso de todos los pacientes se registró el tiempo de evolución de la fiebre y los resultados del hemograma y la PCR. La media del tiempo de evolución de la fiebre previo al ingreso fue de 28,4 h para el total de los pacientes. La media de la PCR fue 50 mg/L (valor normal < 5 mg/L) y la media del recuento de leucocitos fue 12.678/mm3* para el total de los pacientes. En el grupo considerado patógeno la media del valor de PCR al ingreso fue 75 mg/L y la media del recuento de leucocitos fue 14.971/mm3*. Al realizar el análisis, los datos obtenidos permiten observar que en el grupo de bacterias patógenas los valores de PCR son más altos con una media de 75,64 mg/L versus 32,54 mg/L en el grupo considerado contaminación, generando una diferencia estadísticamente significativa (p 0,0096). Lo mismo ocurre con el recuento de leucocitos que tiene una media de 14.971/mm3* en el grupo de bacterias patógenas y una media de 11.073/mm3* en el grupo considerado contaminación con un valor de p 0,0091. Las horas de evolución de la fiebre tienen valores similares sin diferencias estadísticamente significativas (Tabla 4).
Tabla 4 Media de horas de fiebre y exámenes al ingreso en neonatos y lactantes < 90 días con bacteriemia
| Bacteria | Total | Patógenos | Contaminación | Dif | P |
|---|---|---|---|---|---|
| Horas de fiebre (media) | 28,49 | 27,81 | 28,97 | -1,16 | 0,8795 |
| PCR mg/L (media) | 50,29 | 75,64 | 32,54 | 43,10 | 0,0096 |
| Recuento de leucocitos/mm3*(media) | 12.678,43 | 14.971,43 | 1 1.073,33 | 3.898,10 | 0,0091 |
La media de días de hospitalización fue de 6,1 y la media de días de tratamiento antimicrobiano fue 7,8 con una media de 5 días para tratamiento iv y de 2,8 días de tratamiento oral (Tabla 5). En los casos con hemocultivos considerados patológicos, la media de los días de hospitalización fue de 6 días con una media de días de antibioterapia iv de 5 días y de 7,8 días para la duracióntotal del tratamiento antimicrobiano. Al aplicar pruebas T a ambos grupos se obtiene una diferencia estadísticamente significativa en los días de hospitalización, así como también en cuanto al tiempo del tratamiento antimicrobiano.
Tabla 5 Bacteriemia en neonatos y lactantes bajo 90 días de edad febriles. Media de días de hospitalización y tratamiento antimicrobiano
| Días de: | Total | Bacterias patógenas | Contaminantes | Dif | P |
|---|---|---|---|---|---|
| Hospitalización | 6,18 | 8,00 | 4,90 | 3,10 | 0,0008 |
| Tratamiento antimicrobiano iv | 5,00 | 7,57 | 3,20 | 4,37 | < 0,0001 |
| Tratamiento antimicrobiano oral | 2,80 | 3,90 | 2,03 | 1,87 | 0,0327 |
| Total de tratamiento antimicrobiano | 7,80 | 11,48 | 5,23 | 6,25 | < 0,0001 |
Discusión y Conclusiones
Las bacterias patógenas más frecuentemente aisladas en los hemocultivos de neonatos y lactantes < 90 días que ingresaron con fiebre corresponden a bacilos gramnegativos y estreptococos de los grupos A y B. Todos los patógenos aislados fueron detectados antes de 24 h de incubación y globalmente, 94% de los hemocultivos arrojaron crecimiento en las primeras 24 h, hallazgo concordante con los datos disponibles en la literatura internacional y con los resultados de otro hospital pediátrico en nuestro país5-15-17.
En la literatura internacional, E. coli es el principal agente aislado en hemocultivos, urocultivos y cultivos de líquido cefalorraquídeo en pacientes < 90 días12-18,19. Llama la atención la ausencia de S. pneumoniae y H. influenzae serotipo b, lo que podría ser reflejo del efecto de las vacunas incorporadas a nuestro Programa Nacional de Inmunizaciones13-18,20, así como la disminución de la sepsis temprana (primeros 7 días de vida) causada por S. agalactiae, desde la implementación selectiva de la profilaxis antimicrobiana intraparto5-10,12,14.
Respecto a la alteración de parámetros inflamatorios analizados, PCR y recuento de leucocitos, se puede observar en relación con las horas de evolución de fiebre, detallados en la Tabla 4, que no se encontró una relación lineal entre los valores de PCR y las horas de fiebre al momento del ingreso, al contrario de lo que hubiéramos esperado, lo que confirma la complejidad e incertidumbre del enfrentamiento a este tipo de pacientes, de acuerdo con la literatura científica, que señala que estos parámetros no son buenos predictores de bacteriemia21,22.
La media de los valores de la PCR al ingreso fue 50 mg/L, destacando que los microorganismos considerados contaminación presentan valores menores, concordante con la literatura médica, otorgándole valor predictor negativo a este parámetro15-17,21, lo que ayuda a identificar a los pacientes con menor riesgo de infección bacteriana grave. Al respecto, existe evidencia en la literatura internacional con resultados similares a nuestro estudio, donde se señala que un valor PCR bajo, asociado a un tiempo de positividad incluso mayor de 16 h y el resultado de la tinción de Gram, tienen un alto valor predictor positivo para detectar bacterias consideradas contaminación6-9,10. La identificación precoz de estos casos permitiría reducir los gastos sanitarios asociados9, lo que concuerda además con nuestros resultados en relación a los días de hospitalización y de tratamiento; en ambos existe una diferencia estadísticamente significativa.
En cuanto a las limitaciones de este estudio se encuentra su diseño retrospectivo, el tamaño pequeño de la muestra, la toma de un solo hemocultivo en 32% de los casos y la alta tasa de contaminación, por encima del valor aceptado, lo que constituye un desafío para nuestro centro, ya que según resultados de estudios internacionales, al implementar pautas de evaluación de procesos clínicos disminuye la tasa de contaminación, para lograr el objetivo de porcentajes de contaminación menores a 3%23,24.
Considerando nuestros resultados y la evidencia disponible, podemos concluir que en los centros que cuentan con sistemas de análisis automatizados de hemocultivos, un período de observación de 24 h podría ser adecuado en los neonatos y lactantes < 90 días de edad, con buen aspecto general1,5,9,10,11. Un estudio nacional publicado recientemente aporta datos similares en pacientes bajo 30 días de edad, con respecto a la observación cercana y la suspensión precoz del tratamiento antimicrobiano si los hemocultivos son negativos a las 48 h de incubación25.
Si bien el síndrome febril sin foco en pacientes < 90 días continúa siendo un desafío, el desarrollo tecnológico y los cambios epidemiológicos a consecuencia de la incorporación de las vacunas y de medidas de prevención como la profilaxis selectiva de S. agalactiae intraparto, han logrado disminuir la prevalencia de bacteriemia oculta, lo que nos otorga la posibilidad de modificar el manejo de estos pacientes disminuyendo los días de hospitalización y el uso de antimicrobianos, así como los costos indirectos asociados a la hospitalización.
