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La endocarditis es la infección de una válvula cardíaca nativa o protésica, de la superficie endocárdica o de un dispositivo cardíaco implantado1. Es una enfermedad poco frecuente, con incidencia de 1-3 casos por 100.000 personas/ año1. Tiene una mortalidad de 18%2, llegando hasta 50% según el germen y sus complicaciones3. En Latinoamérica, la mortalidad intrahospitalaria asciende a 25%4. Se produce por la presencia de un patógeno en la sangre y su posterior adherencia al tejido valvular, que habitualmente presenta daño endotelial1. Sus características epidemiológicas varían según región. En naciones de bajos ingresos, la enfermedad reumática es un factor de riesgo importante, con pacientes jóvenes y se origina por traslocación bacteriana desde una dentadura precaria. Por otra parte, en países de altos ingresos, donde existe mayor acceso a antibióticos y mejores condiciones higiénicas, los factores de riesgo son la valvulopatía degenerativa, diabetes mellitus, cáncer, uso de drogas endovenosas y dispositivos cardíacos1, 2.
La presentación clínica incluye fiebre (96%), proteína C reactiva elevada (62%), soplo cardíaco (20-48%) y eventos embólicos (17%)2, pudiendo tener latencia de 1 mes hasta confirmarse el cua dro3. Las herramientas diagnósticas incluyen la clínica, cultivos e imágenes. De estas últimas destacan la ecocardiografía, la angiografía mediante tomografía axial computada (TAC) gatillada y la tomografía por emisión de positrones (PET), entre otros. Los pilares del tratamiento son los antimicrobianos y, ocasionalmente, cardiocirugía. Si bien el 69% de los pacientes tiene indicación quirúrgica, esto se concreta en el 74% de los casos5.
Los patógenos predominantes son estreptococos orales en países subdesarrollados, y}estafilococos en países desarrollados1, 2. En Latinoamérica, el 19% y el 18% de los casos son causados por Staphylococcus aureus (SAU) y Streptococcus del grupo viridans, respectivamente4. En Chile, los organismos más frecuentes son SAU (29%), Streptococcus del grupo viridans (23%), otros Streptococci (21%), Staphylococcus coagulasa negativos (11%) y Enterococcus (7,3%). Bacilos Gram negativos, hongos y grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) son inusuales3. El 33-37% de los casos en Chile presenta hemocultivos negativos3, 6, siendo esta cifra mayor a la experiencia internacional, donde en el 10-24% no se encuentra patógeno4, 7.
Erysipelothrix rhusiopathiae (ER) es un bacilo Gram positivo pleomorfo, no productor de esporas, presente en animales domésticos, marinos, de consumo humano y de granja. Se incluyen perros, gatos, crustáceos, peces, caballos, cerdos, ovejas y pollos, entre otros9. Descrito por Koch en 1880 y luego identificado por Loffler en 1882 como causal de la erisipela porcina10. La patogenia de ER en humanos fue reportada por primera vez en 1884, relacionado a enfermedades cutáneas. A principios del siglo XX, se describieron cientos de casos con compromiso cutáneo en trabajadores de granja, carnicerías y manipuladores de pescados que se desempeñaban a mano descubierta. El primer caso de endocarditis por ER (EER) fue reportado en 1912 en una necropsia10. Entre 1912 y 2015 habían 60 casos de EER reportados en el mundo11.
Actualmente, la enfermedad por ER se considera una zoonosis de exposición ocupacional entre trabajadores de granja y manipuladores de animales de consumo. Existen 3 presentaciones clínicas: 1) cutánea localizada tipo erisipela, 2) cutánea difusa y 3) bacteremia, que se asocia a endocarditis en el 90% de los casos12. La transmisión se produce por contacto del animal con piel no indemne del humano. Se ha reportado bacteremia por mordida del gato doméstico13. No se ha documentado la transmisión humano-humano. Como factores de riesgo, además de la exposición a animales observada en el 89% de los casos14, se describen inmunosupresión, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y abuso de alcohol13. Presentamos un paciente en el que se demostró endocarditis infecciosa por ER.
Presentación del caso
Hombre de 62 años, sin patologías previas ni controles médicos con antecedentes de un consumo importante de alcohol. Vivía en zona rural, con exposición a animales, incluyendo cerdos y vacunos. Se presentó con un cuadro clínico de 3 meses de baja de peso (15 k), epigastralgia, anorexia y adinamia. Por empeoramiento de síntomas, fue traído por su hijo al servicio de urgencia de nuestro hospital.
Ingresó con diaforesis y obnubilación, bien perfundido. Signos vitales iniciales: presión arterial 123/59 mmHg, frecuencia cardíaca 101 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 26 por minuto, temperatura axilar 38,2°C, saturación 88% con oxígeno ambiental. No se describen hallazgos en tegumentos ni en el resto del examen físico. Los exámenes de laboratorio al ingreso se describen en la Tabla 1. Se indicó hospitalización y ante la sospecha de sepsis, se tomaron hemocultivos e inició terapia antibiótica con ampicilina/sulbactam 3 g cada 6 h por vía endovenosa. Tomografía computada (TAC) de cerebro sin hallazgos. TAC contrastado de tórax, abdomen y pelvis (Figura 1) demostró un infarto esplénico.
Figura 1 TAC contrastado de abdomen en fase venosa, tomado durante el primer día de hospitalización. La flecha azul indica la imagen sugerente de infarto esplénico.
Tabla 1 Exámenes de sangre al ingreso de la hospitalización
| Examen | Resultado (valor normal) | Examen | Resultado (valor normal) |
|---|---|---|---|
| Hematocrito % | 33 | Creatinina mg/dL | 1,3 |
| Hemoglobina g/dL | 10,6 | Albúmina g/dL | 2,0 |
| Leucocitos /mm3 | 11,000 | Sodio mEq/L | 143 |
| Neutrófilos % | 8.8 | Potasio mEq/L | 4,8 |
| Baciliformes % | 0 | Cloro mEq/L | 101 |
| Linfocitos % | 7 | Creatinfosfoquinasa Ui/L (< 190) | 236 |
| Plaquetas /mm3 | 78,000 | Glucosa mg/dL | 148 |
| Proteína C reactiva mg/dL | 13 (< 0,5) | Protrombinemia % | 70 |
| Procalcitonina ng/ml | 1,02 (< 0,5) | INR | 1,28 |
| Ácido láctico mmo/L | 2,1 (< 2,2) | Tiempo tromboplastina parcial seg | 30,3 |
| Nitrógeno ureico mg/dL | 51 | Lactato deshidrogenasa UIL | 241 |
INR: índice internacional normalizado.
Evolucionó en shock séptico, trasladándose a la unidad de cuidados intensivos. Se manejó con fluidos, noradrenalina y soporte ventilatorio con cánula nasal de alto flujo. Se informaron los 2 hemocultivos con bacilos gram positivos a las 13 horas de incubación. La tipificación diferida informó Erysipelothrix rhusiopathiae, siendo confirmado posteriormente en el Instituto de Salud Pública (ISP). Se ajustó el tratamiento antibiótico a ceftriaxona 1 g cada 12 h endovenoso.
El ecocardiograma transesofágico (Figura 2), demostró vegetaciones de 13 milímetros (mm) en los velos de la válvula aórtica, con reflujo severo; vegetaciones de 15 mm en velos mitrales, con reflujo severo. El ventrículo izquierdo se encontraba dilatado (diámetro de fin de diástole de 70 mm), con función sistólica preservada. Se planteó su resolución cardioquirúrgica.
Figure 2 Ecocardiograma transesofágico. El panel A muestra el eje corto, donde la flecha roja indica las vegetaciones en el velo coronariano izquierdo de la válvula aórtica. El panel B muestra el eje de 3 cámaras, donde la flecha verde indica las vegetaciones de la válvula aórtica y a flecha amarilla las vegetaciones presentes en la válvula mitral.
Evolucionó con compromiso cualitativo y cuantitativo de conciencia fluctuante, por lo que se realizó un nuevo TAC de cerebro al día 10 de hospitalización que evidenció pequeño foco de 4 × 5 mm de hemorragia intracraneal con vaciamento ventricular escaso. Se interpretó como un evento cardioembólico.
El día 14 de hospitalización se realizó la cardiocirugía. Mediante esternotomía, se encontraron vegetaciones en los velos aórticos, con un absceso comisural entre los velos coronarios derecho e izquierdo. Se tomaron muestras de las vegetaciones para cultivo. Se objetivaron vegetaciones en ambos velos de la válvula mitral, con rotura del velo mitral anterior. Se realizó reemplazo valvular aórtico con prótesis mecánica doble disco número 23 y reemplazo valvular mitral con prótesis mecánica doble disco número 31. Los tiempos de clampage aórtico fueron de 100 min y de circulación extracorpórea 130 min. El paciente egresó de cirugía con requerimiento de vasopresores y ventilación mecánica invasiva. Recibió hemofiltración venovenosa continua como soporte hemodinámico. Tuvo una buena evolución posterior, logrando destete del ventilador mecánico al día 6 postoperatorio. El cultivo de vegetación fue positivo para Erysipelothrix rhusiopathiae. Continuó con rehabilitación y se iniciaron anticoagulantes cumarínicos. Completó 4 semanas de antibióticos a contar del día de la cardiocirugía. Se otorgó alta con diagnóstico de endocarditis infecciosa confirmada por Erysipelothrix rhusiopathiae con embolias esplénicas y cerebrales, reflujo valvular aórtico y mitral graves operados, reemplazo valvular aórtico y mitral con prótesis mecánicas. A 18 meses desde la cirugía, el paciente está realizando vida normal con capacidad funcional 1, sin secuelas neurológicas, en seguimiento. Se obtuvo autorización para la publicación del caso por parte del hijo (tutor legal del paciente).
Discusión
En 1988, Gorby y Peacock14 revisaron los 45 casos de EER reportados hasta entonces. Comparada a la endocarditis por gérmenes habituales, EER se presentaba más frecuente en hombres (3:1 versus 1:1 a 2:1), con menor prevalencia de cardiopatía previa (40% versus 60-80%). La válvula aórtica estaba afectada con mayor frecuencia (70% versus 50%) y el compromiso mitroaórtico era inusual (6% versus 20%). No había reportes de EER en válvula protésica. Erisipela se encontró en 36% y alcoholismo en 33% de los casos. La duración media del cuadro previo al diagnóstico fue de 6.6 semanas. La mortalidad de EER fue mayor (38%), que la informada en endocarditis por gérmenes habituales (20-25%). Cardiocirugía se requirió en el 20% de los casos de EER14.
Nuestro caso se enmarca en lo descrito, con algunas distinciones. Hombre de edad media, consumidor de alcohol y exposición a vectores potenciales. El cuadro fue subagudo y tuvo compromiso de la válvula aórtica, como el 70% de los casos de EER. Sin embargo, presentó compromiso concomitante de la válvula mitral, lo cual es insual.
A pesar que la EER tiene elevada mortalidad, nuestro paciente evolucionó bien. En este resul tado, un hito fue la sospecha inicial del cuadro séptico, la toma de cultivos e inicio precoz de antibióticos, intervención que disminuye la mortalidad del shock séptico15 y que es recomendada en las guías clínicas16. La indicación de cardiocirugía fue ajustada a las recomendaciones17, 18, a saber, reflujo valvular grave y vegetaciones > 10 mm. en válvulas del lado izquierdo con eventos cardioembólicos. En la revisión de la literatura, no encontramos diferencias en las recomendaciones de cardiocirugía en EER respecto a endocarditis por gérmenes habituales.
Presentamos un caso inusual de endocarditis infecciosa bivalvular por Erysipelothrix rhusiopathiae en un paciente con exposición a vectores. La sospecha inicial de un cuadro séptico, el cultivo, el tratamiento precoz con antimicrobianos, el diagnóstico ecocardiográfico y el tratamiento cardioquirúrgico fueron factores determinantes en la evolución favorable de este enfermo, que padecía una patología de alta mortalidad.
