Material y Métodos

Se identificaron retrospectivamente todos los registros médicos electrónicos de la primera atención realizada a mayores de 15 años en los 24 centros médicos ambulatorios distribuidos a nivel nacional de la red Integramédica, entre el 01 y el 31 de mayo de 2018, seleccionándose aquellos con diagnóstico primario de cualquier IRANN, utilizando las categorías incluidas con este criterio en la Clasificación Internacional de Enfermedades, versión 10 (CIE 10): J00 a J11; J20 a J22; J37, J40 y R05. Este grupo incluye la amigdalitis aguda, bronquiolitis aguda, bronquitis aguda, faringitis aguda, infecciones de las vías aéreas superiores, infecciones de las vías aéreas inferiores, influenza, laringitis aguda, laringitis obstructivas aguda, laringotraqueitis aguda, laringofaringitis aguda, rinofarigitis aguda (resfriado común), sinusitis aguda, tos y traqueitis aguda.

Los registros con las mismas categorías diagnósticas realizados durante la semana previa al 01 de mayo y todas las atenciones que, en algún registro diagnóstico previo, poseyeran condiciones de inmunosupresión, secuelas pulmonares de tuberculosis, cánceres, enfermedades crónicas pulmonares y de las vías aéreas y enfermedades del tejido conectivo (B20 a B24; B90; C00 a C97; D37 a D48, D80 a D89; J41 a J47; J60 a J70; J84; J96; M30 a M36; M60) fueron excluidos.

En los casos que hubiera más de una atención con diagnóstico de IRANN en el período de estudio, se incluyó sólo la primera atención realizada.

Para mantener la privacidad de la información, el departamento de informática de Integramédica anonimizó todos los registros incluidos en la base de datos.

Se extrajeron datos demográficos (sexo, edad), diagnóstico, especialidad del médico que realizó la atención y, en los casos correspondientes, el o los antibióticos prescritos.

Se realizó un análisis descriptivo de los datos utilizando el software Stata v. 16.1 calculándose test chi cuadrado al comparar variables nominales, test t no pareado para dos grupos con variable intervalar y distribución normal y regresión logística para determinar riesgos y odds ratio.

Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética de Integramédica.

Resultados

Durante mayo de 2018, 38.072 pacientes con IRANN cumplieron los criterios de inclusión (62,7% mujeres; edad promedio 36,4 años; rango: 15 a 98 años) con escasa presencia de adultos mayores (4,5%). Los diagnósticos más frecuentes fueron: resfrío común (27%), bronquitis aguda (20%) y faringitis aguda (15,9%). Los médicos generales atendieron al 76,2%, seguido por médicos familiares (8,3%) y otorrinolaringólogos (4,8%) (Tabla 1).

20.413 de los 38.072 consultantes (53,8%) por IRANN recibieron la prescripción de al menos un ATB (Figura 1) y a 330 de ellos (1,6%) se les prescribieron dos.

Figura 1 Porcentaje de prescripción de antibióticos en la muestra total. ATB: Antibióticos. 

El sexo no difirió en la prescripción de ATB (Tabla 2) y su frecuencia fue mayor a mayor edad de los consultantes (Tabla 2). Los mayores de 65 años tuvieron mayor posibilidad de ser prescritos con un antibiótico (odds ratio: 1,49; IC 95%: 1,35-1,64; p < 0,0001).

La azitromicina fue el ATB más frecuentemente prescrito (38% de las prescripciones), seguido de la amoxicilina (20,5%) y amoxicilina/ácido clavulánico (18%). El levofloxacino se prescribió en 12,6% de los casos (Tabla 3). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de antibiótico prescrito y los diagnósticos.

Al analizar la prescripción de antibióticos versus la no prescripción según diagnóstico, en orden de frecuencia (en aquellos diagnósticos con más de 500 pacientes), a 93,9% de las amigdalitis agudas, 89,3% de las sinusitis agudas, 77,3% de las bronquitis agudas y 54,3% de las faringitis agudas, se les prescribieron ATB. Al resfrío común e influenza se les prescribieron en 17,3% y 15,5%, respectivamente (Figura 2).

Figura 2 Frecuencia en porcentaje de prescripción de antibióticos según diagnóstico. ATB: Antibiótico. 

Al analizar solo el grupo con ATB, 28,9% de las prescripciones correspondió al diagnóstico de bronquitis aguda, seguido de la sinusitis aguda (16,6%), faringitis aguda (16%) y amigdalitis aguda (15,9%). Para las bronquitis agudas, la azitromicina fue el más frecuentemente prescrito (36,2%), para las sinusitis agudas la amoxicilina/ácido clavulánico (35,5%), para las faringitis agudas la azitromicina (51,1%) y para la amigdalitis aguda la amoxicilina (34%). Al 54,5% de los resfríos comunes se les prescribió azitromicina y al 7,4% levofloxacino. Al 70,1% de las influenzas se les prescribió azitromicina y al 4,7% levofloxacino.

Las especialidades que con mayor frecuencia prescribieron ATB en relación a sus consultas fueron los otorrinolaringólogos (67,9%), seguidos de los broncopulmonares (56,3%). Los médicos generales prescribieron ATB al 52,7% de sus atenciones y los médicos familiares al 52,6% (Tabla 4).

Los otorrinolarongólogos prescribieron con mayor frecuencia la amoxicilina/ácido clavulánico (33,4%), los broncopulmonares la azitromicina (31,3%) y los médicos generales y familiares la azitromicina (39,2% y 38,3%, respectivamente).

El levofloxacino fue prescrito con mayor frecuencia por los médicos generales (68,9%), seguido de los broncopulmonares (10,7%) y otorrinolaringólogos (9,8%).

Los análisis de regresión logística no mostraron asociaciones significativas entre la prescripción de ATB con el sexo, edad, diagnóstico ni especialidad del médico versus la no prescripción, excepto en el caso del resfrío común, en que el ser atendido por un otorrinolaringólogo mostró una odds ratios de 2,08 (IC 95%: 1,53-2,84) de ser prescrito con un antibiótico.

Discusión

En este estudio retrospectivo, al 53,8% de los consultantes por IRANN, sin patología respiratoria crónica ni estado de inmunosupresión, se les prescribió ATB en la primera consulta, lo que no sigue las recomendaciones de las guías internacionales sobre el manejo de las IRANN, las que recomiendan no usar ATB para estas condiciones, excepto en casos muy seleccionados^17,18. A nivel mundial, se estima que cerca de 50% de todas las prescripciones ambulatorias de antibióticos son innecesarias¹⁹, variando desde 33% en Holanda²⁰ hasta 83,7% en China²¹, incluyendo a países más desarrollados como EE. UU. (63%)²² y el Reino Unido (75%)²³.

Si bien no está claro cómo influye el sexo de los pacientes en el patrón de prescripción de antibióticos^24,25, en nuestra población no hubo diferencias de prescripción según el sexo de los consultantes. La edad, por su parte, fue un factor que aumentó la posibilidad de prescribir un antibiótico, lo que coincide con resultados de otros estudios²⁶, quizás por la equívoca percepción que a mayor edad, mayor posibilidad de complicaciones²⁷.

Aunque algunos estudios han mostrado que son los médicos generales los que más frecuentemente prescriben los antibióticos de mayor espectro²⁸, nuestro estudio, al igual que otros^4,29,30, no mostró diferencias en este sentido en cuanto a la especialidad de los médicos prescriptores.

Tampoco observamos asociación entre la especialidad del médico, el tipo de antibiótico prescrito ni el diagnóstico, excepto en la situación de tener un resfrío común y ser atendido por un otorrinolaringólogo, ya que en estos casos existió el doble de posibilidad de ser prescrito con un antibiótico.

Un aspecto preocupante en nuestro estudio fue la gran prescripción de ATB de amplio espectro (68% de las prescripciones correspondió a azitromicina, amoxicilina/ácido clavulánico o levofloxacino). Si bien esta situación se repite en estudios internacionales^22,31,32, este patrón de prescripción se asocia con daño en la microbiota intestinal y pulmonar³³, desarrollo de enfermedades respiratorias crónicas^34–36 y aumento de la resistencia bacteriana^37,38. Un problema específico en nuestro estudio fue la alta prescripción de levofloxacino (12%), superior a la mayoría de estudios similares al nuestro^22,24,26,39 y sin ninguna indicación para las IRAAN⁴⁰.

Si bien la codificación CIE-10 distingue la faringitis aguda (J02) de la amigdalitis aguda (J03), la literatura no hace tal distinción⁴¹, debido a que el manejo de ambas patologías es idéntico. Debido a esto analizaremos a ambos diagnósticos como una sola patología: la faringoamigdalitis.

La faringoamigdalitis aguda, segunda causa de consultas (25%) del estudio, recibió alta frecuencia de prescripción de ATB (68%), similar a estudios internacionales^{13,24,26,42,43}. Esta cifra probablemente muestra una prescripción inadecuada de ATB, ya que las guías recomiendan la prescripción de ATB sólo cuando se constata la presencia de Streptococcus pyogenes mediante el test rápido^44,45, lo que sucede en aproximadamente 5-15% de las faringoamigdalitis⁴⁶ y, empíricamente, en pacientes severamente enfermos, con alto riesgo de complicaciones o que no muestran mejoría después de 5 días⁴⁷, lo que no ocurrió en nuestro estudio debido a los criterios de exclusión y a la escasa realización del test rápido en el período del estudio. Llama la atención que en nuestro estudio hubo una diferencia significativa (p < 0,001) a favor de la prescripción de ATB en el grupo con diagnóstico de amigdalitis aguda versus faringitis aguda, quizás por la presencia de exudado en las amígdalas, lo que aumenta en 3 veces la posibilidad que la etiología sea debida al S. pyogenes⁴⁸.

La azitromicina fue el antibiótico más frecuentemente prescrito para la faringoamigdalitis (41%), a pesar que las recomendaciones sugieren a la penicilina o amoxicilina como los antibióticos de elección, dejando a la azitromicina para casos de alergia a penicilina (PNC)^44,46,49,50. Este patrón de prescripción es mayor a la mayoría de los estudios revisados^24,42. La penicilina o amoxicilina se prescribió sólo a 33% de las faringoamigdalitis en nuestro estudio. Llama la atención que 76% de todas las prescripciones de PNC se dieron para las amigdalitis agudas versus 16% de todas las faringitis agudas, lo que sugiere un patrón distinto de tratamiento para patologías que se deberían manejar de forma idéntica.

Al 15,6% de nuestra cohorte con faringoamigdalitis aguda se les prescribió amoxicilina/ácido clavulánico, antibiótico que está recomendado sólo para las faringoamigdalitis recurrentes⁵¹, las que son extremadamente poco frecuentes (< 1%)⁵².

Al 77,3% de las bronquitis agudas de nuestro estudio se les prescribió un ATB y, si bien esta cifra es similar a la de estudios internacionales^{13,22,26,53,54}, las guías actuales de tratamiento de la bronquitis aguda no recomiendan el uso rutinario de anti-bióticos para esta patología, excepto en adultos mayores con comorbilidades serias^18,44,55,56. Para los casos necesarios, se recomienda, como primera opción, la amoxicilina, dejando a la azitromicina solo para casos de alergia a los betalactámicos¹⁸. En nuestra cohorte, la azitromicina fue el antibiótico más prescrito para las bronquitis agudas (36,2%). Este patrón de prescripción de macrólidos es similar al que reportan la mayoría de los estudios inter-nacionales, variando la frecuencia de prescripción entre 26% al 55,7%^24,57. Un dato preocupante en nuestro estudio fue la frecuencia de prescripción de fluoroquinolonas para las bronquitis agudas, alcanzando 19% de las prescripciones, lo que está por sobre los datos de otros estudios^24,57, y por sobre la frecuencia de prescripción de la amoxicilina (que alcanzó 14,6%). La recomendación actual del levofloxacino en las bronquitis agudas es solo para casos de resistencia local demostrada a los antibióticos de espectro más estrecho¹⁷, datos que no conocemos en nuestro medio.

El 89,3% de las sinusitis agudas recibió la prescripción de ATB, lo que está por sobre lo descrito en estudios similares^13,58,59. Debido a que las guías recomiendan el uso de antibióticos para esta patología en casos que los síntomas duren más de 10 días o el inicio de los síntomas haya sido brusco, con fiebre > 39, descarga nasal purulenta o dolor facial de más de 3 días o si los síntomas empeoran después de mejoría de 5 días^44,60,61, los criterios de inclusión de nuestro estudio, particularmente el análisis de los datos restringidos solo a la primera consulta, hace que probablemente la mayoría de las prescripciones de antibióticos para las sinusitis agudas fueran inapropiadas.

Las guías de manejo de las sinusitis agudas recomiendan la amoxicilina, con o sin ácido clavulánico, como el antibiótico de primera elección^60,61, alcanzando en nuestra cohorte 54,1% de las prescripciones. Al igual que en el caso de las bronquitis agudas, es preocupante la prescripción de levofloxacino, que alcanzó 24,7%, ya que este antibiótico se recomienda solo para casos de alergia a la penicilina^60,61. Al 17,3% de las sinusitis se les prescribió un macrólido, los que no se recomiendan en las guías internacionales^60,61.

El 17,3% de los resfríos comunes y 15,5% de las influenzas recibieron prescripción de ATB, lo que, si bien es más bajo que otros estudios similares^22,26,62,63, son patologías que no se tratan con ATB⁴⁴. La azitromicina se prescribió a más de la mitad de los resfríos comunes que recibieron ATB y a más de 70% de las influenzas, mientras que el levofloxacino se prescribió en 7% y 5%, respectivamente.

Este estudio tiene varias limitaciones. Prime-ro, el diseño observacional retrospectivo impide controlar la existencia de múltiples factores confundentes que podrían influir en los resultados. Segundo, los diagnósticos se basaron en códigos y no se tuvo disponibilidad de datos clínicos, por lo que no podemos evaluar la severidad de los casos, que en último término podría condicionar la prescripción de antibióticos. Tercero, aunque se excluyeron los pacientes con patología crónica registrada en la ficha electrónica, esto no impide que algún grupo de pacientes pudiese haber tenido alguna comorbilidad crónica no registrada y conocida por el médico prescriptor al momento de la consulta. Cuarto, si bien se incluyó sólo la primera consulta hecha por cada paciente en la red Integramédica durante el mes del estudio, no se puede asegurar que el paciente no haya consultado previamente, por el mismo diagnóstico, en otra red externa. Quinto, nuestra muestra fue por conveniencia, por lo que los resultados no pueden ser generalizados a otras redes de atención ambulatoria ni a otros meses del año. Sexto, hubo escasa participación de adultos mayores en nuestra cohorte, lo que impide conocer a cabalidad el patrón de prescripción en este grupo de edad.

En conclusión, la mayoría de los pacientes sin patologías crónicas ni inmunosupresión, que consultaron por una infección respiratoria aguda no neumonía en nuestra red de centros médicos ambulatorios privados, recibió la prescripción de un antibiótico, en general de amplio espectro y probablemente sin clara indicación, por lo que se podría considerar como indicación inapropiada. Debido a que es necesario cambiar estos patrones de sobreprescripción de ATB, con el fin de mejorar la seguridad de los pacientes y enlentecer el desarrollo y propagación de la resistencia antibiótica⁶⁴, es que se hace necesario instaurar algún programa de vigilancia de prescripción y/o realizar acciones para mejorar los patrones de prescripción de los médicos pertenecientes a la red, ya que pareciera existir un vacío entre las guías, que no recomiendan el uso de ATB para estas patologías en la inmensa mayoría de los casos y la práctica clínica.