Material y Método

Resultados

En el período 1990-2018 se produjeron 1.728 muertes maternas con una tasa global del periodo de 23 por cien mil nacidos vivos corregidos. El año 1990 fue el que presentó la tasa más alta^39,9 mientras que el año 2003 la más baja^12,2. Por edad, la tasa más alta se presentó en las mayores de 34 años^46,2, siendo la menor la del grupo de 15-19 años^14,2 (Tabla 2).

Al dibujar la tendencia, se observó una inflexión en la curva de la tendencia en el año 2003. La gráfica observada fue expresión de una ecuación cúbica (y = −0,0023x³ + 0,1814x² − 3,9401x + 43,538), que fue la mejor ajustada a los datos (R² = 0,889). Según este modelo, se estimó una tasa de 28,8 al extrapolar la tendencia al año 2023. Para comparabilidad con otros estudios, se graficó además la tendencia excluyendo la MM tardía¹⁹. La curva en este caso también expresa una ecuación cúbica (y = −0,0037x³ + 0,2106x² −4,0821x + 43,673; R² = 0,891) con una tasa estimada de 3,01 cuando se extrapola al 2023 (Figura 1).

Figura 1 Tendencia de la mortalidad materna en Chile incluyendo o no la tasa de mortalidad tardía (después de 42 días y hasta un año después del parto), periodo 1990-2018. Modelo polinómico. 

En cada periodo se aplicó la regresión de Prais-Winsten para determinar el cambio de la TMM. Se observó una disminución de -1,80 (IC95% -2,05 a -1,56; p < 0,001) en la tasa por cada año transcurrido entre 1990-2003. Por el contrario, por cada año transcurrido entre 2004 y 2018 se vio un aumento de 0,48 (IC95% 0,29 a 0,68). No obstante, excluyendo la MM Tardía, el coeficiente de variación para la TMM fue de -0,42 (IC95% -0,62 a -0,23) (Tabla 3).

Por edad, se encontró que en el periodo 19902003 todos los grupos disminuyeron sus tasas, siendo mayor el descenso por año en las menores de 15 años y el menor en las de 15 a 19. En el periodo siguiente, 2004-2018, no se encontró una variación significativa en ningún grupo de edad, con excepción del grupo etario de 20-34 años que mostró una alza anual de 0,66 (IC95% 0,37 a 0,95).

Por causas, en el período 1990-2003, la mayoría de los subgrupos mostraron una disminución. Sin embargo, la tasa asociada a “Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte” aumentó significativamente (Tabla 3). En el periodo 20042018, disminuyó la tasa de “Otros trastornos maternos relacionados principalmente con el embarazo” y la de “Complicaciones del trabajo de parto y el parto”, mientras que la de “Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte” aumentó de forma significativa (Tabla 3). En la Figura 2 se observa que, a diferencia de los otros subgrupos de causas, el subgrupo de “Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte” que incluyen las enfermedades concurrentes que se agravan durante el embarazo y la MM tardía, mostró una tendencia constante al aumento.

Figura 2 Tendencia de la tasa de mortalidad materna según grupo de causas, Chile 1990-2018. Tasa por 100.000 nacidos vivos corregidos. 

En el periodo 1990-2003, la mayor proporción de las defunciones fueron por “Embarazo terminado en aborto” (24,3%), mientras que en el 2004-2018 fueron las “Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte” (50,4%) (Tabla 4).

La Tabla 5 muestra las principales códigos asociados a “Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte”. En 1990-2003, el más frecuente fue “Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo, el parto y el puerperio” (35%), mientras que en 2004-2018 lo fue las “Muertes por causa obstétrica que ocurre después de 42 días pero antes de un año del parto” (39%) (Tabla 5).

Discusión

Este estudio evaluó la tendencia de la TMM en Chile en las tres últimas décadas. Nuestros hallazgos muestran que la tasa global del periodo fue de 23 por cien mil, siendo la tasa más alta en las mujeres mayores de 34 años. Esta tasa para el periodo completo y para cada año está dentro del rango de tasas bajas de MM (menos de 100 por cien mil), cumpliendo con la meta del Milenio establecida en 70^7,8. Sin embargo, se observó una inflexión de la curva el año 2003, con un descenso desde 1990 hasta ese año y un aumento desde el 2003 hasta el 2018, llegando a una tasa de 23 en el último año analizado. Esto difiere de un estudio previo en Chile que mostró una inflexión el año 2001 y una estabilización de la tasa desde ese año, pero no incluyendo la MM Tardía¹⁹. La mayoría de las regiones del mundo han mostrado disminuciones progresivas de la TMM, con la excepción de Estados Unidos, que la incrementó en 52% entre el 2000-2017¹². Este aumento se ha atribuido a las bajas tasas existentes previamente, a cambios en la expectativa de vida o en disparidades entre grupos, así como a mejoras en la recolección de datos, tales como el mejor registro de la MM tardía^3,4,6.

Por edad, nosotros observamos que, en el periodo 1990-2003, todos los grupos disminuyeron significativamente sus tasas; sin embargo, entre el 2003-2018, solo se encontró un aumento en el grupo de 20-34 años. Llama la atención el aumento significativo en este estrato, considerado por las guías perinatales como el grupo de edad de menor riesgo obstétrico. En relación a las causas, la categoría de “otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte” muestra una tendencia constante al aumento, siendo las mayores de 20 años quienes ocupan la mayoría de esas defunciones, en especial las de 20-34 años. En este grupo etario cobran principal relevancia la MM tardía y las enfermedades del sistema circulatorio que presenta la madre y que complican el embarazo, parto y puerperio.

Además, se encontró un descenso significativo de la MM por aborto en el periodo 1990-2003, pero no así en el 2004-2018. Otros trastornos maternos relacionados principalmente con el embarazo bajan significativamente a lo largo de toda la serie estudiada, lo que probablemente esté asociado a mejoras en la atención de salud prenatal implementadas en las últimas décadas (ingreso precoz de embarazo, controles prenatales, derivación a policlínicos de alto riesgo obstétrico, atención hospitalaria del parto, etc).

Este estudio no permitió establecer las razones por las cuales la tasa ha ido aumentado desde el año 2003, pero hipotetizamos que un mayor aumento en la obesidad y enfermedades cardiovasculares, edades maternas más tardías, problemas de acceso de salud, migración o disparidades en salud, así como cambios en el registro y su calidad pueden estar dentro de las explicaciones^3,4,22. En este sentido, un estudio en Estados Unidos mostró problemas de registro de las muertes maternas, con probable sobrereporte de las mismas²⁸. Así, se estima que en ese país la MM atribuible a causas no especificadas fue 20 veces mayor en mujeres de 40 años o más comparada a las de menores de 20¹². En Chile, por ejemplo, no se registran fallecimientos hasta 1997 por los dos códigos de la CIE-9 asociados a la categoría “otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte”. Por lo tanto, no es posible establecer si hasta ese año esas defunciones no existieron, no fueron consignadas o fueron sobrereportadas en los años posteriores. De igual forma, la pesquisa de MM Tardía se incorporó en el CIE-10 a partir del año 1997; sin embargo, en nuestro país la primera defunción con el código O96 “Muerte por causa obstétrica que ocurre después de 42 días pero antes de un año del parto” aparece el año 2005²³.

Una de las fortalezas de este estudio es que contó con una larga serie de la MM de casi 30 años. Además, la calidad de los registros de mortalidad chilenos están considerados con cobertura cercana a 100% y de buena calidad²⁹. Asimismo, el uso de diferentes modelos estadísticos dio mayor precisión y confiabilidad de los resultados. Entre sus debilidades se encuentra que no se dispuso de más variables (presencia de comorbilidades, nivel socioeconómico materno, etc.) que permitirían hacer un análisis más explicativo del fenómeno. Además, aunque se disponía de la información de regiones, el número de muertes maternas por año y región fue bajo como para evaluar diferencias territoriales. Finalmente, al tener dos tipos de clasificación en la serie temporal (CIE-9 y 10) y aunque se hizo una homologación, es posible que algunos fallecimientos pudieron haber estado mal clasificados.

Como conclusión, este estudio observó una tendencia al aumento en la TMM en los últimos años y en las causas referidas como “Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte”, particularmente las muertes relativas a la MM tardía, que aumentaron especialmente en el grupo de mujeres de 20-34 años. Nuestro análisis encontró además que de seguir esta tendencia, al año 2023 la tasa podría llegar a 28,8, similar a la observada en los años 90. Dado que la MM es un importante indicador de calidad de atención de salud, su tendencia y causas deben ser revisadas periódicamente. Por su origen multidimensional, futuros estudios debieran evaluar si cambios en los factores de riesgo tales como acceso a la salud, calidad de la atención, disparidades en salud, comorbilidades, migración o cambios en el sistema de registro, así como su calidad y completitud puedan afectar la tendencia de la tasa.