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La obesidad se ha convertido en una de las principales preocupaciones de salud pública. En Chile, la última Encuesta Nacional de Salud revela que 28,6% de los hombres y 33,7 % de las mujeres padecen de obesidad 1 . Estos pacientes tienen antecedentes de fracasos repetidos después de tratamientos tradicionales de pérdida de peso 2 , y la cirugía bariátrica (CB) se ha convertido en el procedimiento más efectivo en el manejo de la obesidad grave, produciendo una pérdida sustancial de peso (30 a 70% del exceso de peso corporal) que se mantiene en gran medida a lo largo del tiempo 3 , además de incluir altas tasas de remisión de comorbilidades asociadas a la obesidad 2,4 .
En Chile, las técnicas quirúrgicas más practicadas son bypass gástrico (BPG) y gastrectomía en manga (GM), ambas técnicas alteran la anatomía del tracto gastrointestinal, resultando en efectos metabólicos deseados y pérdida de peso 5 . Uno de los cambios objetivamente cuantificables post CB es la disminución de la ingesta, dando lugar a un bajo aporte energético durante el día. Laurenies y col. 6 mostraron que los pacientes con BPG a la 6° semana consumen 42% del tamaño de la comida preoperatoria. Después del primer y segundo año, el tamaño de la comida aumenta a 57 y 66%, respectivamente.
En las primeras semanas postcirugía, la dieta proporciona entre 500 y 800 kcal/día y va aumentado gradualmente 7,8 . Uno de los nutrientes críticos durante la alimentación postoperatoria es la ingesta de proteínas. Las directrices de la Endocrine Society sugieren que los pacientes sometidos a cirugía bariátrica deberían ingerir 60 a 120 g al día 9 . La proteína dietética es de gran importancia para mejorar los resultados postoperatorios, por sus efectos sobre la preservación de la masa libre de grasa y la inducción de la saciedad 10–12 . Una ingesta inadecuada de proteínas postcirugía se asocia a pérdida de cabello, mala cicatrización de heridas y riesgo de desnutrición calórico proteica 13 .
Existe escasa evidencia actualizada de la ingesta calórica y de macronutrientes en pacientes chilenos posterior a cirugía bariátrica. Los estudios existentes evalúan la ingesta tan solo en mujeres sometidas a BPG y GM a partir del sexto mes postoperatorio 14–16 . Así, el presente estudio tuvo como objetivo determinar la ingesta calórica y de macronutrientes en sujetos de ambos sexos sometidos a GM y BPG en los primeros seis meses del postoperatorio.
Materiales y Métodos
Estudio descriptivo, transversal, muestreo no probabilístico por conveniencia. La muestra estuvo constituida por 83 pacientes post CB (56 GM, 27 BPG). Fueron seleccionados pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, que se encontraran en el mes 1, 2 y 6 del postoperatorio. Se excluyeron embarazadas, y aquellos que presentaran complicaciones postoperatorias (náuseas, vómitos), trastornos alimentarios no tratados, CB revisional, pacientes vegetarianos y veganos.
En tres clínicas que realizan cirugía bariátrica de la Región Metropolitana de Chile, en las consultas de control habitual del paciente, el nutricionista aplicó una encuesta de frecuencia de consumo. Esta encuesta fue previamente homologada por el grupo de nutricionistas especializadas en terapias bariátricas y metabólicas (NUBAMET) de Chile. Esta homologación incluyó tamaño de las porciones, preparaciones incluidas según tiempo de cirugía, frecuencia alimentaria, porcentaje de consumo total de lo servido, además del uso de multivitamínicos y suplementos.
Las composición nutricional de las encuestas fueron analizadas por medio del software Food Processor® versión 11.2.274 (ESHA Research INC, Salem, OR, USA). Previo al análisis se homologó los alimentos contenidos en el software con los alimentos y nutrientes contenido en el libro de Pociones de intercambio y composición química de los alimentos de la pirámide alimentaria chilena17 , con un rango de adecuación de energía y macronutrientes de 80 a 120%. Los meses incluidos para el análisis de la ingesta fueron mes 1, donde el paciente se encuentra en etapa de papillas; mes 2, etapa de picados y mes 6, etapa hipocalórica. Para el análisis se incluyeron las encuestas de pacientes que firmaron consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas (sexo, mes, tipo de cirugía y uso de suplementos) se expresaron por medio de frecuencias absolutas y relativas. Por otro lado, las cuantitativas en medianas y rangos intercuartílicos, debido a que no presentaron una distribución paramétrica de acuerdo al test de normalidad de Shapiro Wilk. Para determinar la diferencia de ingesta de los nutrientes y calorías según tipo de cirugía se aplicó la prueba U de Mann-Whitney; para los meses posteriores a cirugía, la prueba de Kruskal-Wallis y coeficiente de correlación de Spearman. La prueba de Dunn fue utilizada para la comparación múltiple ( post hoc ) de los grupos para energía, macronutrientes, índice de masa corporal (IMC) y pérdida del exceso de peso según meses en las técnicas quirúrgicas estudiadas. Para todas las pruebas se consideró significativo p < 0,05. Para el análisis de los datos se utilizó el software Stata 16.1.
Resultados
La Tabla 1 presenta la caracterización general de la muestra, según tipo cirugía. El promedio de edad fue de 35,2 años; 81,9% eran mujeres y 75,0 % de la muestra fue sometido a GM. Durante el primer mes postoperatorio se evaluaron 30 sujetos (36,1%), en el segundo mes 23 (27,8%) y en el sexto mes 30 (36,1%) entre GM y BPG. El 60,0% de los sujetos se encontraba con suplementación de vitaminas y minerales, siendo más frecuente en aquellos sometidos a GM.
Tabla 1 Características de la muestra según tipo de cirugía
| Variables | General | Tipo de cirugía | |
|---|---|---|---|
| GM | BPG | ||
| Edad (años),
|
35,2 ±10,2 | 33,4 ± 9,8 | 38,5 ± 10,6 |
| Femenino, % (n) | 81,9 (68) | 75,0 (51) | 25,0 (17) |
| Masculino, % (n) | 18,1 (15) | 33,0 (5) | 67,0 (10) |
| Primer mes postquirúrgico, % (n) | 36,1 (30) | 60,0 (18) | 40,0 (12) |
| Segundo mes postquirúrgico, % (n) | 27,8 (23) | 73,9 (17) | 26,1 (6) |
| Sexto mes postquirúrgico, % (n) | 36,1 (30) | 70,0 (21) | 30,0 (9) |
| Suplemento multivitamínico, % (n) | 60,2 (50) | 70,0 (35) | 30,0 (15) |
GM: gastrectomía en manga; BPG: Bypass gástrico; DE: desviación estandár.
La ingesta calórica y de macronutrientes (g/día) durante el primer, segundo y sexto mes postoperatorio, según el tipo de cirugía, están descritas en la Tabla 2 . A través de los meses, los pacientes incrementaron sus ingestas de calorías y de macronutrientes. En pacientes con GM se observó mayor consumo calórico en el sexto mes (~800 kcal) comparados con meses anteriores (p < 0,05); igualmente ocurrió con los sometidos a BPG ( Tabla 2 ). Considerando las proteínas, no hubo diferencias significativas para GM en los distintos meses, pero sí para BPG, siendo que a los 6 meses los sujetos tenían mayor ingesta que en los anteriores. Con relación a los lípidos, se observó significativamente, para ambas técnicas, diferencias en la ingesta entre el primer y el sexto mes, siendo mayor en este último. Finalmente, para ingesta de carbohidratos (CHO) se observaron comportamientos distintos según la técnica quirúrgica. Los sujetos sometidos a GM presentaron disminución de la ingesta al segundo mes y aumento al sexto; por otro lado, los pacientes con BPG tuvieron una ingesta similar en los 2 primeros meses y notable ascenso al sexto mes (p < 0,05) ( Tabla 2 ).
Tabla 2 Ingesta calórica y de macronutrientes en el primer, segundo y sexto mes postoperatorio según técnica quirúrgica
| Nutriente | Mes | General Md (P25-P75) |
GM Md (P25-P75) |
BPG Md (P25-P75) |
Valor p tipo cirurgía |
|---|---|---|---|---|---|
| Calorías (kcal) | Primer | 506,1 | 556,5a | 460,8a | 0,047 * |
| (406,9 – 626,3) | (489,8 – 648,2) | (398,9 – 490,2) | |||
| Segundo | 600,0 | 600,0a | 596,8a | 0,888 | |
| (479,7 – 724,3) | (479,7 – 724,3) | (534,7 – 645,3) | |||
| Sexto | 829,8 | 818,7b | 854,2b | 0,333 | |
| (720,2 – 1.020,5) | (720,2 – 880,7) | (774,3 – 1.218,2) | |||
| Proteínas (g) | Primer | 45,6 | 48,8a | 36,4a | 0,042 * |
| (35,6 – 52,6) | (44,2 – 57,6) | (32,0 – 45,6) | |||
| Segundo | 48,5 | 60,0a | 46,5a,b | 0,161 | |
| (42,4 – 63,6) | (43,0 – 63,7) | (39,1 – 48,5) | |||
| Sexto | 58,2 | 56,4a | 60,3b,c | 0,909 | |
| (48,5 – 72,2) | (49,5 – 68,1) | (43,5 – 72,2) | |||
| Lípidos (g) | Primer | 17,0 | 16,8a | 17,4a | 0,933 |
| (13,9 – 20,1) | (14,8 – 20,5) | (12,9 – 19,4) | |||
| Segundo | 28,3 | 31,4b | 27,3b | 0,575 | |
| (23,1 – 47,3) | (23,1 – 46,6) | (25,6 – 64,6) | |||
| Sexto | 29,5 | 32,1b,c | 23,0b,c | 0,081 | |
| (20,4 – 35,9) | (23,6 – 37,5) | (20,4 – 30,3) | |||
| CHO (g) | Primer | 42,1 | 43,3a | 36,9a | 0,374 |
| (31,5 – 53,2) | (38,7 – 53,2) | (25,3 – 55,2) | |||
| Segundo | 30,9 | 30,9b | 26,7a | 0,834 | |
| (16,4 – 48,3) | (17,3 – 48,3) | (16,4 – 39,4) | |||
| Sexto | 76,8 | 65,5c | 108,4b | 0,014 * | |
| (54,9 – 108,4) | (41,6 – 92,8) | (93,4 – 150,0) |
Md: mediana; P: percentil; GM: gastrectomía en manga; BPG: bypass gástrico; CHO: carbohidratos;
*p < 0,05, test U de Mann Whitney.
Letras diferentes de superíndice representan diferencias significativas (p < 0,05) de la ingesta del nutriente de acuerdo a cada tipo de cirugía entre los meses estudiados, mientras que letras iguales no representan diferencias estadísticas, según el test de comparación múltiple post-hoc de Dunn.
Considerando la diferencia de ingesta según técnica quirúrgica, se observó diferencias significativas para el primer mes, en la ingesta calórica y de proteínas, y de CHO, en el sexto mes. Los sujetos con GM presentaron mayor ingesta calórica y de proteínas que los de BPG; por otro lado, los sujetos con BPG presentaron mayor ingesta de CHO al sexto mes (p < 0,05).
La Figura 1(a) muestra el IMC y (b) los kilos de exceso de peso perdidos de los sujetos según tipo de cirugía y mes. Se observó que los pacientes con BPG, al primer mes tenían mayor IMC que los con GM, sin embargo, al sexto mes presentaron rangos similares. Hubo diferencia estadísticamente significativa entre el IMC y la pérdida del exceso de peso del mes 1 y 2 comparado con el mes 6, en ambas técnicas quirúrgicas (p < 0,001). Se observó un comportamiento similar en la pérdida del exceso de peso; al primer mes presentaron una pérdida más acentuada los sometidos a BPG (−15,2 kg vs −32,3 kg, para GM y BPG, respectivamente). Sin embargo, al sexto mes, el promedio fue similar en ambas técnicas (4,3kg vs 4,6kg, para GM y BPG, respectivamente).
Figura 1 Índice de masa corporal (a) y de la pérdida del exceso de peso (b), según mes postoperatorio y tipo de cirugía. GM: gastrectomía en manga; BPG: bypass gástrico; IMC: índice de masa corporal.. Símbolos diferentes representan diferencias significativas (p < 0,05) de IMC o pérdida de exceso de peso entre los meses estudiados de acuerdo a cada técnica quirúrgica, según el test de comparación múltiple post-hoc de Dunn.
Al 6 mes de cirugía, 36,7% de la muestra se encontraba con el estado nutricional eutrófico y solo 16,7% se mantuvo con obesidad, sin diferencia significativa según técnica quirúrgica (p = 0,512) (datos no mostrados en tablas o figuras).
La correlación entre la pérdida del exceso de peso y la ingesta de macronutrientes y energía, en el análisis general, es negativa, débil a moderada y con significancia estadística ( Tabla 3 ). Estratificando por mes, se observó que esta relación se mantuvo para calorías en el primer mes (rho: −0,40; p = 0,033), en los demás meses y para el caso de los macronutrientes la misma fue casi nula y no significativa (rho < 0,25 y p > 0,05).
Tabla 3 Correlación entre pérdida del exceso de peso e ingesta energética y de macronutrientes, general y según mes post cirugía
| Nutriente | General rho 1 (p) |
Primer mes rho (p) |
Segundo mes rho (p) |
Sexto mes rho (p) |
|---|---|---|---|---|
| Calorías (kcal) | -0,43 (< 0,001) * | -0,40 (0,033) * | 0,11 (0,617) | 0,08 (0,677) |
| Proteínas (g) | -0,35 (0,001) * | -0,31 (0,096) | 0,11 (0,604) | -0,23 (0,220) |
| Lípidos (g) | -0,28 (0,011) * | -0,23 (0,226) | 0,13 (0,545) | 0,08 (0,687) |
| CHO (g) | -0,32 (0,003) * | -0,06 (0,770) | 0,08 (0,708) | -0,10 (0,618) |
1Coeficiente de correlación de Spearman;
*p < 0,05; CHO: carbohidratos.
Discusión
El presente estudio muestra una baja ingesta de calorías y de macronutrientes durante los primeros 6 meses del postoperatorio en ambas técnicas. Durante el primer mes el aporte calórico es cercano a las 500 kcal/día, en el segundo mes 600 kcal/día y sexto mes 830 kcal/día. Con respecto a las proteínas, ninguna de las técnicas analizadas logra cubrir el mínimo esperado (60 g al día), excepto al 6° mes del BPG.
En la práctica, los nutricionistas después de la CB orientan a los pacientes a seguir una dieta de progresión, de líquidos a picados. Los volúmenes reducidos en los distintos tiempos de alimentación conducen a un bajo aporte energético durante el día. En las primeras semanas después de la cirugía, la dieta proporciona entre 500-800 kcal/día, similar a una dieta muy baja en calorías 6 .
Vinolas y col. 18 , en sujetos operados de BPG (n = 28) y GM (n = 29) evaluados durante los meses 1, 3 y 6, encontraron ingestas calóricas ligeramente más elevadas a lo observado por nuestro grupo. La ingesta energética media durante los meses 1, 3 y 6 fue de 669,1; 890,7 y 1048 kcal, respectivamente, para los pacientes de BPG; y de 748,0; 943,2 y 1005,0 kcal, respectivamente, para GM. Igual que en nuestros resultados, el aporte proteico no logra alcanzar la recomendación de 60 g durante los meses evaluados. Durante el primer año postcirugía, tanto en BPG como en GM, difícilmente se logra cubrir la ingesta diaria recomendada de proteínas de al menos 60 g 19,20 . Verger y col. 13 observaron que aproximadamente un tercio de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, aun en el largo plazo presentan baja ingesta proteica.
El objetivo de la CB es lograr una pérdida de peso sostenible, y de preferencia de tejido adiposo. En ocasiones, estos logros no se pueden alcanzar cuando no se siguen las recomendaciones entregadas por el equipo tratante 21 . A pesar del consenso general sobre la necesidad de garantizar una buena ingesta de proteínas después de la cirugía 2 , los pacientes presentan un bajo cumplimiento, por ciertas intolerancias a las carnes rojas u otras fuentes proteicas 22–24 . La suplementación proteica podría contribuir al objetivo diario recomendado de 60 g en pacientes que no logran consumir cantidades adecuadas de proteínas 25 . Sin embargo, también se ha informado una mala adherencia a estos suplementos 26 . Uno de los objetivos centrales en aportar una cantidad suficiente de proteínas es la preservación de la masa muscular, no obstante eso aún no es consenso, pues la literatura indica que una mayor ingesta de proteínas no se traduce, necesariamente, en un impacto favorable en composición corporal 27 .
El consumo de grasa es otro nutriente que se encuentra disminuido post cirugía. Similar a nuestros resultados, varios estudios indican que los sujetos post BPG y GM reportan una disminución de la ingesta de grasa, con un consumo promedio diario de 35 a 40 g durante estos primeros meses 28,29 . Los pacientes que realizan CB pueden experimentar intolerancia alimentaria con síntomas de náuseas y dolor abdominal, lo que limita el consumo alimentario, en especial de las grasas que causan un retraso en el vaciamiento del tracto gastrointestinal 30–32 .
Se ha descrito una tendencia a disminuir ciertos nutrientes post CB, en especial alimentos grasos y azúcares 33–35 . Estos cambios en las preferencias alimentarias y la percepción del gusto se ha atribuido fuertemente a los cambios en gusto y disfrute hedónico 36 . Por otra parte, la intolerancia alimentaria a los panes, cereales, arroz, pasta, frutas y verduras es un factor que contribuye a la reducción de los alimentos ricos en CHO y fibra en este grupo de pacientes 37 . Coluzzi y col. 28 evalúan 30 pacientes con GM durante los meses 1, 3 y 6 encontrando una baja ingesta de CHO; 38,6 g, 55,7 g, 105,7 g, respectivamente, valores similares a los encontrados en el presente estudio. Además, un número reducido de pacientes puede experimentar durante los primeros meses molestias intestinales posprandiales tempranas (p. ej., síndrome de dumping , saciedad, hipoglicemia) después del consumo de CHO refinados 38 .
Considerando la ingesta calórica con el peso corporal, el presente estudio muestra una correlación negativa durante el primer mes postcirugía y en los siguientes meses se generaría una adaptación metabólica 39 , sin embargo, se requiere de un tamaño muestral mayor para concluir que la falta de asociación significativa entre las variables mencionadas se produciría por una adaptación metabólica.
Es importante destacar que las técnicas empleadas para evaluar la ingesta alimentaria tienen determinadas limitaciones intrínsecas al método que dependen de la habilidad del entrevistador, del informe verbal o de memoria de los sujetos entrevistados. A fin de minimizar estos sesgos, se protocolizó la forma en que se tomaría la encuesta, todas fueron realizadas por nutricionistas expertas en CB, además, se estandarizaron las medidas caseras o gramaje de los alimentos previo a la entrevista de los pacientes. Adicionalmente, una de las debilidades del estudio es que los datos no son del mismo sujeto en los distintos tiempos estudiados, debido a que asisten a controles fuera del plazo recomendado. Finalmente, como este estudio tuvo un muestreo no probabilístico no es posible extrapolar los hallazgos a la creciente población de sujetos sometidos a CB en nuestro país. Se recomienda que nuevos estudios con un tamaño muestral adecuado puedan corroborar las tendencias aquí identificadas.
Conclusiones
Durante los primeros meses postcirugía se observa una baja ingesta de calorías y de macronuntientes en pacientes operados de BPG y GM. Las etapas iniciales de la CB son cruciales para lograr una pérdida de peso significativa debido a la baja ingesta de calorías y es el momento de potenciar cambios de hábitos alimentarios para lograr resultados favorables a largo plazo, ya que en los primeros meses los pacientes quedan satisfechos con volúmenes pequeños de alimentos. Es fundamental que los pacientes se mantengan vinculados al equipo multidisciplinario para potenciar los objetivos propuestos de cambios de hábitos hacia lo saludable, lograr una pérdida de peso adecuada y evitar reganancia de peso.
