Caso clínico

Se presenta una paciente de 51 años sin antecedentes médicos de importancia, usuaria de terapia de reemplazo hormonal (TRH) (estradiol 1 mg + didrogesterona 5 mg) y previamente anticonceptivos orales combinados por 24 años (etinilestradiol 0,02 mg + drospirenona 3 mg), sin hábito tabáquico ni consumo de alcohol. Consultó por lesiones en dorso de las manos con difícil cicatrización de 5 meses de evolución. A la anamnesis dirigida no refería episodios previos. Al examen físico se evidenciaban pequeñas erosiones, costras y pequeñas ampollas tensas en el dorso de las manos (Figuras 1 y 2). Además, presentaba hipertricosis periorbitaria. Destaca que durante 1 mes de suspensión de TRH, por realización de exámenes hormonales, las lesiones desaparecieron hasta reinicio de la TRH. En exámenes de laboratorio destacaba: determinación de porfirinas en orina 24 h (Laboratorio UC); uroporfirinas: 1.086 mcg/L (valor de referencia (VR) < 21 mc-g/L) y heptacarboxiporfirina: 826 mcg/L (VR < 3 mcg/L); porfirinas en plasma con método de cromatografía en capa fina y espectrofotometría UV (Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, EE.UU.): uroporfirinas 4,4 mcg/dL (VR ≤ 0,1 mcg/dL), heptacarboxiporfirina: 3,3 mcg/dL (VR ≤ 0,1 mcg/dL) y hexacarboxiporfirina 1,6 mcg/dL (VR ≤ 0,1 mcg/dL), patrón compatible con PCT, ferritina de 479 y perfil hepático con leve elevación de las transaminasas (SGOT 33 y SGPT 63), sin otras alteraciones. Además, se realizó biopsia de una lesión no ampollar, ya que no existían al momento de la biopsia. Esta fue informada como: piel con úlcera cutánea, marcado edema dérmico e infiltrado inflamatorio linfocitario y polimorfonuclear neutrófilo, siendo inespecífica.

Figura 1 Lesión ampollar en dorso de mano izquierda. 

Figura 2 Lesiones cicatriciales en dorso de manos. 

Una vez hecho el diagnóstico de PCT, se suspendió inmediatamente la TRH y se inició tratamiento con flebotomías de 450 ml cada 10 días, con mala tolerancia a la segunda sesión, posterior a esta, se evidenció un hematocrito de control de 33%, por lo que se distanció la siguiente flebotomía 1 mes y se disminuyó la cantidad de sangre extraída a 300 ml. Luego de 3 sesiones de flebotomía fue evaluada por hematología, suspendiendo tratamiento, debido a que se observara desaparición de manifestaciones clínicas y normalización de pruebas hepáticas y ferritina.

Posterior a la suspensión de TRH no ha vuelto a presentar lesiones, solo persiste con hipertricosis facial en tratamiento con terapia láser.

Discusión

La PCT es la más común de las porfirias, con una prevalencia global de uno por cada 10.000 personas, aunque esto varía según zona geográfica. No existe diferencias en la prevalencia por sexo³. Las manifestaciones clínicas aparecen en la edad media de la vida, generalmente asociado a la exposición a algún factor desencadenante.

Se describen 3 formas de presentación:

Clínicamente, la PCT se caracteriza por presentar fotosensibilidad en áreas fotoexpuestas y aumento de la fragilidad cutánea. Además, se pueden observar quistes de milluim, vesículas, bulas, erosiones y costras, las cuales se ubican preferentemente en el dorso de las manos, pero también se pueden encontrar en antebrazo, cara, piernas y pies. Estas lesiones pueden dejar cicatriz y atrofia de la piel. Signos como la hipertricosis periorbitaria y prurito son más frecuentes en mujeres⁶.

Para formular el diagnóstico de PCT la clínica es insuficiente, por lo que se debe realizar medición de porfirinas en sangre, orina y heces. Ya que las porfirinas estarán elevadas en todas las porfirias, lo que permitirá el diagnóstico exacto es la evaluación del precursor del grupo heme que está elevado. En el caso de PCT hay una proporción aumentada de uroporfirina I respecto a uroporfirina III⁷.

El estudio histopatológico compatible con PCT no es requisito para el diagnóstico. Si la biopsia es tomada de una ampolla, se evidencia un estrato córneo compacto, con epitelio necrótico, escaso infiltrado linfocítico y elastosis actínica en la porción superior. Los “cuerpos oruga”, si bien son característicos de la PCT, observándose como glóbulos eosinofílicos lineales, PAS positivos, en el espesor de la epidermis suprayacente a la zona de desprendimiento subepidérmico, también pueden observarse en pseudoporfiria y protoporfiria eritropoyética. Adicionalmente, se observan papilas dérmicas onduladas o en “base festoneada”, con infiltrado inflamatorio escaso en dermis superior y depósito de material hialino PAS positivo confinado a la pared de los vasos dérmicos y en el tejido conectivo perivascular inmediato, lo cual se observa más frecuentemente en las lesiones crónicas⁸. Los hallazgos de la inmunofluorescencia directa demuestran depósitos de IgG y, menos comúnmente, de IgM y C3 en los vasos de la dermis superficial. La microscopía electrónica muestra una marcada reduplicación de la lámina basal de los vasos y, ocasionalmente, reduplicación de la membrana basal de la unión dermoepidérmica.

Los pacientes con PCT tipo II tienen predisposición genética a una menor actividad de la uroporfirinógeno decarboxilasa (UROD), quinta enzima de la vía metabólica del grupo heme, encargada del paso de uroporfirinógeno III a coproporfirinógeno III. Esta disfunción se intensifica por distintas noxas, y cuando la actividad de la UROD es menor a 20% se acumulan porfirinas en el hígado y luego se transportan a la piel, donde son fotoactivadas, siendo las responsables de la expresión clínica de esta enfermedad. Esto explica la aparición tardía, a pesar de que la que la alteración genética siempre estuvo presente⁸.

Se han descrito múltiples factores desencadenantes (noxas) de PCT, entre ellos el alcohol, tabaco, uso de estrógenos exógenos, olmesartan, asociación con virus hepatitis C (VHC) y hemocromatosis. Se cree que la mayoría de estos factores alteran la función hepática de la UROD a través de un mecanismo dependiente del hierro, lo que explica la presencia de parámetros de sobrecarga de hierro en pacientes con PCT⁹.

Está bien documentada la relación entre PCT y uso de estrógenos exógenos, sin conocerse el mecanismo exacto. Se sabe que el dietilestilbestrol induce la ALA sintasa hepática, pero no está claro cómo esto lleva a la expresión o exacerbación de la enfermedad¹⁰.

El tratamiento para los diferentes tipos de PCT es el mismo. Consiste en realizar flebotomías periódicas, con el fin de disminuir el hierro al limite inferior normal. Se recomienda extraer 450 ml de sangre cada 2 semanas, con control de hemoglobina, la cual no debe caer bajo 10 g/dL. En pacientes con enfermedad cardiovascular o pulmonar, en que la flebotomía este contraindicada, se puede iniciar tratamiento con antimaláricos, como cloroquina o hidroxicloroquina.

Singal y cols¹¹ evaluaron el uso de flebotomías cada 2 semanas vs hidroxicloroquina 100 mg 2 veces por semana. Se enrolaron 30 pacientes con PCT bien documentada, a 17 pacientes se les realizó flebotomía y 13 recibieron hidroxicloroquina. La media de remisión bioquímica de la enfermedad, definida como normalización de los niveles urinarios de porfirinas, fue en ambos grupos entre 6-7 meses y la remisión clínica entre 2-3 meses, sin diferencias estadísticamente significativas.

Conclusión

Se presentó el caso de una paciente con diagnóstico de PCT, probablemente inducido por estrógenos exógenos, en que la suspensión de la terapia de reemplazo hormonal detuvo la aparición de lesiones. Si bien esta relación está descrita, hacen falta más estudios para comprender el mecanismo por el cual esto ocurre.