Caso clínico

Paciente varón de 53 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 10 mg/día desde 2009, obesidad mórbida y tos seca de 5 meses de evolución, pero con mayor frecuencia en el último mes, que consultó a nuestro centro en junio de 2015 por dolor punzante a nivel de hemitórax derecho (paraesternal inferior), que aumentaba durante la inspiración profunda y cedía con el reposo. Tres días antes de la consulta agregó dolor de iguales características en hemitórax izquierdo. En el examen físico se constató dolor a la palpación en ambas parrillas costales con predominio de séptimas costillas. Se realizó radiografía de tórax (Rx Tx) de frente y perfil que no mostraba lesiones, y una analítica completa de sangre que fue normal. Debido a la intensidad del dolor ante una Rx Tx normal, se solicitó una tomografía axial computada (TAC) de tórax que confirmó fracturas de los séptimos arcos costales (Figura 1) y mostró ausencia de compromiso óseo metastásico u osteopenia, llegando de este modo a nuestro diagnóstico de fracturas costales simétricas asociadas a la tos. Debido a que el paciente no tenía historia de tabaquismo y descartando goteo postnasal, asma bronquial y reflujo gastroesofágico, se interpretó que la tos crónica fue debida a la utilización de IECA, por lo que se cambió el enalapril por losartán 50 mg/día. Se indicó reposo y un corsé, con el cual el dolor mejoró y desapareció por completo a las dos semanas, estando asintomático al año y medio de aquel cuadro.

Figura 1 Fracturas simétricas de las séptimas costillas (fechas). 

Discusión

La tos se clasifica en aguda o crónica (TC) de acuerdo al tiempo de duración. Se considera crónica cuando dura más de ocho semanas^1,2. Se han descripto como causas frecuentes de TC el goteo postnasal, el asma y el reflujo gastroesofágico en pacientes no fumadores o medicados con IECA, ya que estas últimas son causas muy prevalentes de TC, aunque en algunos pacientes se pueden superponer distintas etiologías².

La TC por IECA aparece entre 5 y 20% de los pacientes que reciben la medicación^1,11. Este efecto no es dosis dependiente y puede aparecer a los pocos días de iniciado el tratamiento, como así también luego de varios meses. El mecanismo implicado es la elevación de la bradiquinina que es metabolizada por la enzima convertidora. La tos desaparece dentro de las cuatro semanas de suspendido el fármaco¹. Hasta el momento no se han reportado fracturas costales por tos debidas a IECA.

Se han comunicado como causa de fracturas costales el trauma torácico y algunos deportes como remo, béisbol, alpinismo y golf^3,6. La TC es una causa en creciente reconocimiento de fracturas costales y, cuando ocurre, es probable que afecte a más de una costilla (múltiples). Las fracturas costales producidas por la tos pueden ocurrir en sujetos por lo demás normales, aunque su desarrollo debería, por lo menos, suscitar la sospecha de que la fractura sea patológica, tal y como ocurre en el mieloma múltiple, la osteoporosis y las metástasis osteolíticas⁵.

El primero en describir la tos como causa de fracturas costales fue Robert J. Graves, en 1843¹². Posteriormente, Webb y cols., en 1923, describieron un caso de fractura costal secundaria a tos¹³. Hasta la fecha se han publicado en la literatura mundial aproximadamente doscientos cincuenta casos^1–16.

Hanak y col., en el año 2005, describieron una serie retrospectiva de 54 pacientes con fracturas costales inducidas por tos durante un período de 9 años¹⁴. Más de 75% de los pacientes fueron mujeres, la edad media al diagnóstico fue 55 años. La mayoría de los pacientes (85%) tenía TC. Los 54 pacientes comunicados presentaban 112 fracturas, 50% (27 pacientes) de ellos tuvo una sola fractura, y en otro 50% se identificó dos o más fracturas. De estos últimos, 14 pacientes tuvieron dos fracturas, 6 pacientes tuvieron 3 fracturas, 5 pacientes tuvieron 4 fracturas, 2 pacientes tuvieron 5 o más fracturas costales. Solo 14 pacientes tuvieron fracturas bilaterales. A lo largo de la costilla, las fracturas se situaron a nivel lateral en 50% de los pacientes, con aspecto de callo óseo anterior en 26% y posterior en 24%. La sexta costilla fue la más afectada de ambos lados, seguida por la 5ta, 7ma y 9na. Ninguno de los pacientes tenía cáncer como enfermedad asociada¹⁴.

Sano y col. describieron recientemente 14 pacientes con fracturas costales por tos¹⁵. La edad media fue de 39,5 años, diez eran mujeres y hubo una sola fractura en 9 pacientes y 5 tuvieron fracturas múltiples. La costilla más comúnmente afectada fue la décima y los pacientes no tuvieron enfermedades subyacentes.

La Rx Tx no detecta hasta 60% de las fracturas, ya que estas son visibles más tardíamente, cuando ya existe formación del callo óseo^1,3,16. En cambio, el centellograma y la TAC de tórax son muy sensibles¹⁶. El centellograma no es específico, ya que hallazgos similares se observan en fracturas antiguas, tumores óseos primarios, como el osteocondroma, y enfermedad metastásica. En la TAC se observa ocasionalmente en las fracturas recientes la disrupción de la corteza costal. También existe un área sutil de esclerosis ósea u osteólisis y, eventualmente, la presencia de un hematoma subpleural y un pequeño fragmento óseo desplazado. Cuando la fractura se ha consolidado, se observa la formación del callo óseo, que consiste en un puente perióstico externo y un callo intramedular. Finalmente, el remodelado luego de la fractura puede dejar una deformidad permanente. La TAC puede poner de manifiesto enfermedades subyacentes, como tumores óseos primarios o metastáticos.

El tratamiento suele ser conservador con antiinflamatorios, antitusivos y eventualmente un corsé para inmovilización^1,3,7,15.

Este cuadro debe considerarse entre los diagnósticos diferenciales de dolor torácico en un paciente con tos, aun con radiografía de tórax o de parrilla costal normales.