Rev Méd Chile 2002; 130: 1125-1130

Nutrición enteral precoz en pacientes con gastrectomía total por cáncer Karin Papapietro V, Emma Díaz G1, Attila Csendes J, Juan C Díaz J, Patricio Burdiles P, Fernando Maluenda G, Italo Braghetto M, José L Llanos B, Sonia D'Acuña A, Jaime Rappoport S. Early enteral nutrition in patients subjected to a total gastrectomy

Background: Total parenteral nutrition has a high cost and frequency of complications. Enteral feeding is a feasible alternative that can be started early in the postoperative period. Aim: To assess digestive tolerance to early enteral feeding in cancer patients undergoing total gastrectomy and to compare early enteral feeding (EEF) with total parenteral nutrition plus enteral feeding (TPN+EF), initiated after overcoming postoperative ileus. Patients and methods: Subjects with a resectable gastric cancer were considered eligible for the study. During surgery a nasoenteral tube was placed and patients were prospectively randomized to EEF or TPN+EF. Digestive tolerance, effectiveness, complications and costs between both modalities of nutritional support were compared. Results: Twenty eight patients (15 male, aged 63±14 years old) were studied. Fourteen patients were randomized to EEF and 14 to TPN+EF. Diarrhea occurred in 14 and 29% of EEF and TPN+EF patients respectively, (p: NS). Patients with TPN+EF received an average of 28 Cal/kg/day and 1.1 g/kg/day proteins. Patients with EEF received an average of 29 Cal/kg/day and 0.8 g/kg/day proteins. At the eighth postoperative day, serum albumin was 3.9±0.7 and 3.2±0.5 g/dl in EEF and TPN+EF patients respectively (p <0.05), serum prealbumin was 16.9±5 and 12.3±4.3 mg/dl in EEF and TPN+EF patients respectively (p <0.05) and nitrogen balance was +2.4±1.5 and -1.6±0.6 g/24 h in EEF and TPN+EF patients respectively (p <0.05). Postoperative hyperglycemia was observed with a lower frequency and nutritional support costs and length of hospital stay were significantly lower in the EEF group. Conclusions: After total gastrectomy EEF is well tolerated, safe and effective, even during the early postoperative ileus. This therapeutic modality could be the first choice for nutritional support in these patients (Rev Méd Chile 2002; 130: 1125-30).
(Key Words: Enteral nutrition; Gastrectomy; Neoplasms by site; Nutritional support; Parenteral nutrition)

Recibido el 6 de septiembre, 2001. Aceptado en versión corregida el 18 de agosto, 2002.
Unidad de Nutrición. Departamento de Cirugía. Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Universidad de Chile, Santiago de Chile.
¹ Nutricionista

Los pacientes que son sometidos a gastrectomía total por cáncer necesitan soporte nutricional postoperatorio. Después de este tipo de cirugía, los pacientes generalmente tardan más de 10 días en recuperar una ingesta oral acorde con sus requerimientos de nutrientes. Meguid¹, al evaluar pacientes portadores de cáncer gastrointestinal, encontró deterioro del estado nutricional en 44% de los casos. Existe clara asociación entre desnutrición y aumento de la morbimortalidad durante el postoperatorio de cirugía abdominal mayor. En los pacientes con albúmina sérica inferior a 3 g/dl se ha observado mayor incidencia de fístula e infección². El soporte nutricional perioperatorio, ha demostrado ser útil para recuperar parámetros bioquímicos e inmunológicos deteriorados como consecuencia de la desnutrición, así como también para reducir las complicaciones en los pacientes portadores de desnutrición severa³. La manipulación del intestino durante la cirugía provoca íleo postoperatorio, período durante el cual, tradicionalmente en nuestro hospital, el soporte nutricional se realiza por vía parenteral hasta la aparición de signos semiológicos de restablecimiento del tránsito intestinal (ruidos intestinales y expulsión de gases por ano), para iniciar progresivamente el cambio a nutrición enteral (NE). Está demostrado, sin embargo, que la recuperación de la capacidad absortiva del intestino delgado ocurre pocas horas después del acto quirúrgico⁴, lo que posibilita el uso de la vía digestiva con dietas químicamente formuladas. La nutrición enteral precoz (NEP) definida como aquella que se inicia durante las primeras 36 h desde la cirugía, es un método de soporte nutricional con el que se han descrito efectos benéficos para el paciente adicionales al aporte calórico y proteico, como son la mantención del trofismo intestinal y su implicancia en la prevención de translocación bacteriana, estimulación de la motilidad intestinal y mejoría en la resistencia de los tejidos en cicatrización^5-7. Kudsk⁸ comparó la evolución de pacientes quirúrgicos tratados con NEP v/s NPC, encontrando una significativa disminución en la ocurrencia de complicaciones infecciosas como neumonía (11,8 vs 31%; p <0,02), absceso intraabdominal (1,9 vs 13,3%; p <0,04) y sepsis por catéter (1,9 vs 13,3%; p <0,04) en el grupo con NEP. La NEP permite disminuir los riesgos asociados a la permanencia del catéter venoso central para nutrición parenteral central (NPC) y los costos de hospitalización.

Objetivo: Evaluar la tolerancia a la NEP en pacientes sometidos a gastrectomía total. Comparar los efectos metabólicos y costos de dos tipos de soporte nutricional postoperatorio: nutrición enteral precoz (NEP) versus nutrición parenteral central más nutrición enteral (NPC+NE), iniciada esta última cuando se ha superado el íleo postoperatorio.

MATERIAL Y MÉTODO

Se incluyeron 45 pacientes portadores de cáncer gástrico que ingresaron al Departamento de Cirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile entre 1997 y 1998. Doce pacientes fueron excluidos por presentar una lesión irresecable, 5 por haber sido sometidos a esófago-gastrectomía total y 1 por retiro accidental de la sonda enteral. La muestra estudiada se compuso de 28 pacientes (13 mujeres y 15 hombres) con edad promedio 63,3±14 años. A todos los pacientes se les realizó evaluación nutricional al ingreso, utilizando parámetros antropométricos, índice de masa corporal (IMC), pliegue tricipital y perímetro braquial y bioquímicos (albúmina y prealbúmina) y se midió excreción de nitrógeno en orina de 24 h. Aleatoriamente, mediante sorteo, fueron asignados a dos tipos de nutrición postoperatoria: Grupo con NEP: 14 pacientes iniciaron NEP a las 8 horas postcirugía con una dieta polimérica (ADNR) en concentración de 1 Cal/ml, a 20 ml/h, incrementando el volumen en 500 ml cada 24 h hasta alcanzar el aporte nutricional adecuado a sus requerimientos. Para hidratación se utilizó solución glucosada al 5% vía IV. En el otro grupo, NPC+NE (n=14), se inició NPC con 30 Cal/kg/día y 1,2 g de proteína/kg/ día más electrolitos, vitaminas y minerales hasta la superación del íleo postoperatorio (presencia de ruidos intestinales y expulsión de gases por ano), momento en que se inició NE utilizando la misma dieta polimérica, diluida (0,5 Cal/ml), aumentando en concentración y volumen progresivamente con disminución concomitante de la NPC. En todos los pacientes el requerimiento energético se estimó de acuerdo a la fórmula de Harris y Bennedict (corregida por un factor de patología de 1,2) y el aporte proteico se calculó considerando las pérdidas de nitrógeno⁸; la NE se administró con bomba de infusión continua, por sonda nasoyeyunal (SNY) instalada durante la operación, dejando su extremo distal más allá de la última anastomosis. Durante el postoperatorio se evaluaron diariamente: auscultación de ruidos intestinales, dolor y distensión abdominal, expulsión de gases por ano, ocurrencia de diarrea (dos o más episodios de deposiciones líquidas en 24 h) o vómito y se consignaron las complicaciones postoperatorias como fístula, infección e hiperglicemia (>200 mg/dl). Además, al tercer y octavo día postoperatorio se midieron albúmina, prealbúmina sérica, excreción de nitrógeno en orina de 24 h y se calculó el balance nitrogenado (BN). Para las mediciones antropométricas se utilizaron balanza Detecto, huincha inextensible y caliper Langeâ. Prealbúmina se efectuó con técnica de nefelometría y el BN se calculó utilizando la excreción de nitrógeno total en orina medido con técnica de Kjeldahl. Para comparar el costo de ambas modalidades de soporte nutricional, en cada paciente se calculó el valor de las soluciones parenterales y/o enterales utilizadas (con sus respectivos costos de preparación), los insumos empleados para su administración y los exámenes solicitados para monitorizar la terapia nutricional. El análisis estadístico incluyó prueba de Mann-Whitney para comparación entre grupos y Wilcoxon para muestras pareadas, considerando significativo p <0,05. Los datos se presentan como promedio ± Desviación Estándar (DS).

RESULTADOS

El 75% de los pacientes había perdido peso antes de la hospitalización, en 11/28 la pérdida superó el 10% de su peso habitual. Ninguno recibió nutrición parenteral preoperatoria. Al ingreso, los pacientes que recibieron NEP o NPC+NE, resultaron comparables en cuanto a edad, estado nutricional y excreción de nitrógeno (Tabla 1).

La Tabla 2 muestra el aporte de nutrientes logrado en el postoperatorio. Ambos grupos, recibieron, en promedio, al final del período de estudio, un aporte similar de calorías (en el cálculo del aporte calórico de los pacientes con NEP se consideraron las calorías aportadas por las soluciones glucosadas iv). El aporte proteico fue significativamente mayor en el grupo con NEP. En todos los pacientes se observó un descenso significativo en los niveles de albúmina y prealbúmina medidos al tercer día postoperatorio. En ambos grupos la medición al 8º día mostró recuperación de estos parámetros, pero las cifras alcanzadas por los pacientes con NEP fueron significativamente superiores a las del grupo con NPC+NE. Sólo los pacientes con NEP tuvieron balance nitrogenado positivo en el postoperatorio (Tabla 3).

La pérdida de peso durante la hospitalización fue similar entre los grupos con NEP y NPC+NE (2,07±1,9 kg y 2,9±2,0 kg respectivamente. p=NS).

Los signos semiológicos de restablecimiento del tránsito intestinal (ruidos intestinales y expulsión de gases anales) aparecieron significativamente antes en los pacientes con NEP (Tabla 4). La tolerancia a realimentación digestiva (NE), evaluada por la presencia de diarrea, dolor y distensión abdominal se muestra en la Tabla 5. La diarrea fue más frecuente en el grupo con NPC+NE, aunque la diferencia no alcanzó significación. Los síntomas de dolor y distensión abdominal, en cambio, fueron significativamente más frecuentes en grupo con NEP pero su intensidad fue leve y no impidió la progresión de la alimentación enteral.

La hiperglicemia (>200 mg/dl) fue significativamente más frecuente en el grupo con NPC+NE (36% vs 7%; p <0,05). Complicaciones quirúrgicas, sólo se presentaron en el grupo con NPC+NE, en el grupo con NEP no se registraron complicados (Tabla 6).

La estadía hospitalaria en el grupo de NEP fue 10,7±0,8 días y en el grupo NPC+NE 14,5±7,3 (p <0,05).

El costo comparativo del soporte nutricional postoperatorio en el grupo NEP fue el equivalente a 10,4% del costo en el grupo NPC+NE.

DISCUSIÓN

Desde su introducción, la nutrición parenteral ha sido el método de soporte nutricional postoperatorio más frecuentemente utilizado en cirugía abdominal mayor. El objetivo del presente estudio fue evaluar la tolerancia a NEP como método de soporte nutricional en pacientes sometidos a gastrectomía total. La NPC tiene riesgos y costos asociados. Su uso rutinario como soporte nutricional postoperatorio, en la actualidad es controversial³, ha demostrado beneficios en disminuir la morbimortalidad sólo en pacientes desnutridos severos o complicados¹⁰. El soporte nutricional por sonda nasoenteral es un método simple, efectivo, más fisiológico, de bajo costo y con pocas complicaciones asociadas. Diversos estudios han informado beneficios al utilizar NE en pacientes operados por cáncer gastrointestina^l11-13. En una publicación reciente Kazuhiko y cols¹⁴, utilizando un modelo experimental, demostraron por primera vez mecanismos mediante los cuales la NE ejerce un efecto protector del daño a órganos a distancia generados en fenómenos de isquemia y reperfusión intestinal, hipoperfusión esplácnica, generadores del daño pulmonar y a otros órganos a través de mediadores de la inflamación. En nuestro estudio, la NE en el postoperatorio inmediato fue factible y segura, los resultados muestran que la frecuencia de diarrea fue cuantitativamente menor en grupo con NEP que en los pacientes que iniciaron NE una vez restablecido el tránsito intestinal (14% vs 29%), además, su intensidad fue leve ya que no impidió la progresión de la NEP. La frecuencia de diarrea observada en la presente serie es inferior a la comunicada por otros autores¹⁵, reforzando el concepto que el íleo postoperatorio no contraindica la NEP, la que, además es capaz de estimular la motilidad intestinal^7,16. En nuestros pacientes con NEP los signos semiológicos de recuperación del tránsito intestinal se presentaron significativamente antes que en el grupo NPC+NE.

En el presente estudio la efectividad de la NEP se objetivó por el aporte promedio de calorías y proteínas alcanzado, que fue adecuado para lograr balance nitrogenado positivo y permitió la recuperación de los parámetros proteicos analizados (Tablas 2 y 3). Al comparar ambos grupos, observamos que el aporte calórico fue similar entre ellos y el aporte proteico significativamente superior en el grupo con NPC+NE. Sin embargo, la pérdida de peso durante el período de estudio fue mayor en el grupo NPC+NE (diferencia no significativa) y el balance nitrogenado fue positivo sólo en el grupo con NEP, hallazgos que pueden explicarse por 2 factores:

a. Metabólicos. Se ha demostrado que el aporte de nutrientes por vía digestiva induce mejor balance nitrogenado que por vía parenteral^17,21. Al evitar la atrofia de la mucosa intestinal se optimiza el metabolismo proteico, a través de diversos factores, entre los cuales se ha descrito que el contacto de la mucosa intestinal con nutrientes estimula la liberación de hormonas anabólicas¹⁸. Otro

factor involucrado es la síntesis proteica y metabolismo de los aminoácidos esenciales y condicionalmente esenciales que ocurre a nivel de la mucosa intestinal norma^l17,19,20.

En una serie clínica, de pacientes sometidos a gastrectomía por cáncer, Hochwald, demostró que la NEP disminuye la oxidación grasa y el catabolismo proteico, mejorando su balance nitrogenado²¹

b. Catabólicos. En el grupo NPC+NE 5 pacientes presentaron complicaciones infecciosas. La infección es una condición que aumenta el catabolismo muscular e influye en el balance nitrogenado.

Aunque el objetivo del presente estudio no incluía comparar complicaciones según método de soporte nutricional, observamos una menor frecuencia de hiperglicemia y menos complicaciones postoperatorias en el grupo NEP vs NPC+NE, lo que concuerda con lo señalado por otros autores²². Una duración de la hospitalización significativamente menor y una reducción del costo del soporte nutricional en el grupo NEP, inciden en un ahorro global importante en los costos de la gastrectomía total.

Nuestros resultados, en concordancia con la evidencia comunicada en la literatura, permiten sostener que las ventajas de la NEP la convierten en el apoyo nutricional de elección en estos pacientes.

Conclusiones: La NEP post gastrectomía total es bien tolerada, segura y eficaz, aun en presencia de íleo postoperatorio, lo que sumado a su menor costo comparativo, sugieren que sea el método de elección para soporte nutricional en lugar de la NPC en este tipo de pacientes.

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Correspondencia a: Dra. Karin Papapietro Vallejo. Departamento de Cirugía. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santos Dumont 999. Independencia, Santiago. Fono: 7370844.