Introducción

El trastorno delirante (TD), también conocido como paranoia, es un trastorno caracterizado por la presencia de un sistema delirante, puede presentar alucinaciones no prominentes en consonancia con el tema del delirio y se caracteriza porque no conlleva deterioro de la personalidad^[1] y pueden pensar, razonar y actuar como los demás^[2]. Aunque se han logrado ciertos avances en la nosología del TD, aún no se ha logrado un consenso sobre su etiología. La causa principal de esto es la carencia de datos relevantes, dado que es una patología infrecuente que no se reconoce y sus manifestaciones patognomónicas son mínimas, por lo que los estudios sobre el TD con criterios DSM y con muestras que superen los cien casos son escasos^[3,4]. Se estima que la proporción de personas de una población que presenta la condición de padecer TD durante un tiempo, esto es la prevalencia del TD a lo largo de la vida, está en alrededor del 0,2% ^[2] y que el subtipo más frecuente es el persecutorio^[2,3,4,5].

En una revisión reciente de la literatura, Freeman y Garety^[6] han identificado seis principales factores causales que suponen un significativo avance en la comprensión de las ideas delirantes de persecución: -1) un estilo de pensamiento de preocupación, -2) creencias negativas sobre uno mismo, -3) sensibilidad interpersonal, -4) trastornos del sueño, -5) experiencia interna anómala, y -6) sesgos de razonamiento (salto a conclusiones). Cada uno tiene vínculos mecanicistas plausibles en la ocurrencia de la paranoia. Estas causas pueden estar influidas por una serie de circunstancias sociales, incluidos los eventos adversos, uso de drogas ilícitas, y los entornos urbanos^[6–9]. Sin embargo son escasos los estudios empíricos de series de casos con criterios DSM IV-TR sobre el subtipo persecutorio^[3,4]

El objetivo de este estudio es presentar los resultados de series de 129 casos diagnosticados de TD Persecutorio procedentes de un Registro de Casos con criterios DSM que sin duda profundizara en el conocimiento de este poco estudiado subtipo del TD.

Metodología

Tipo de estudio. Estudio epidemiológico retrospectivo sobre un Registro de Casos sobre 261 pacientes TD según criterios DSM-IV-TR^[5].

Población de estudio. Un total de 392 historias clínicas de pacientes diagnosticados y registrados de TD según la CIE-9^[10] del Dispensario de Psiquiatría e Higiene Mental de Córdoba (en adelante DPHM) fueron revisadas en el año 2011. El DPHM^[11] según la red asistencial de salud mental era el centro de referencia provincial ambulatoria para la derivación de todos los trastornos mentales, comportándose como un registro de casos, constituyendo nuestro Registro de Casos de TD. Todas ellas recibieron una evaluación sistemática y estructurada conforme a protocolos que incluían criterios diagnósticos DSM-IV-TR, obteniendo finalmente 261 pacientes que fueron incluidos en este estudio y cuyas características sociodemográficas y clínicas han sido descritas en otro artículo ^[4].

Criterios de inclusión y exclusión. A los pacientes diagnosticados y registrados de TD en el DPHM, les fueron aplicados los siguientes criterios de inclusión para participar en nuestro estudio: a) Residir en el área de influencia del Dispensario, b) Realizar al menos una visita al DPHM, c) Edad de 18 o más años, d) cumplir los criterios diagnósticos de TD según DSM-IV-TR, e) cumplir el procedimiento de validación diagnostica del TD del módulo B (síntomas psicóticos y concomitantes) del SCID-I CV, de Psicosis de la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorder (SCID -I CV)^[12]. Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron asignados a uno de los siete tipos de TD del DSM-IV-TR^[5].

La evaluación retrospectiva para comprobar la adecuación de los diagnósticos TD, inicialmente realizados con criterios CIE-9, se realizó dos veces, una por un médico investigador pre-doctoral entrenado y otra por un psiquiatra clínico. Un tercer psiquiatra clínico senior dirimía las posibles controversias.

Los criterios de exclusión fueron: a) no cumplir los criterios diagnósticos DSM-IV-TR, b) no cumplir el proceso de validación para la confirmación diagnóstica contenidos en el módulo B (síntomas psicóticos y concomitantes) de Psicosis de la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorder (SCID-I CV), c) diagnóstico de retraso mental, d) padecer déficit auditivo/visual severo, e) no presentar ingesta de alcohol desde el diagnostico de TD y f) constancia expresa de no desear participar en estudio clínico.

La presencia de déficit auditivo y visual severos es un factor de riesgo conocido en la aparición de la paranoia^[3,13,14] y a fin de respetar el criterio E del DSM-IV-TR y de obtener una muestra más homogénea, los pacientes con déficit neurológicos severos fueron excluidos de nuestro estudio. Sin embargo aquellos casos que presentaban déficit neurológico leve o recibieron tratamiento médico o quirúrgico corrector que redujeran esta situación deficitaria a la categoría de leve, fueron incluidos en el estudio.

Aquellos que cumplieron con los criterios de inclusión definidos constituyeron nuestra muestra final de 261 casos. Estos se asignaron según el tema delirante a los subtipos siguientes: Celotípico con 51 casos (19,5%), Grandiosidad con 31 casos (11,9%), Mixto con 19 casos (7,3%), Somático con 18 casos (6,9%) y Erótomaniaco con 13 casos (5,0 %) y con 129 casos (49,4%) al subtipo Persecutorio, objeto de nuestro estudio de series de casos. El Comité Provincial de Ética de la Investigación de Córdoba aprobó .el contenido de este trabajo.

Resultados

De los 261 pacientes diagnosticados de TD según criterios DSM-IV-TR, el subtipo más numeroso fue el persecutorio con 129 casos (49,4%), frente a los cinco restantes subtipos clínicos: el celotípico con 51 casos (19,5%), el de grandiosidad con 31 casos (11,9%), mixto con 19 casos (7,3%), somático con 18 casos (6,9%) y erótomaniaco con 13 casos (5%).

La proporción hombres versus mujeres en el subtipo persecutorio fue de 1,04 (relación hombre/mujer 1,04:1). La edad de inicio del TD fue de 42,87 (DE=15,43) años y la solicitud de consulta de atención médica especializada fue realizada con una edad media de la vida 48,44 (DE=15,56) años. Solo el 5,4% de los pacientes con el subtipo persecutorio tenía estudios primarios. El estado civil al realizar la primera consulta psiquiátrica fue de casados en un 46,5%, un 49,6% convivía con la familia propia y el 50,4% convivían en pareja. El 10,1% vivía solo. Los problemas conyugales representaron un 17,1%. La Tabla 1 recoge las características demográficas, ambientales, y psicosociales en los pacientes con TD persecutorio.

Los resultados del Eje IV identificaron que los problemas en el grupo 1ᵃ de apoyo fueron los divorcios (10,9%) y el cambio de hogar (11,6%). Los problemas laborales presentes en el 51,9% y el desempleo en 31,0%. Los problemas económicos en el subtipo persecutorio estaban presentes en más de un tercio (35,7%) de casos y solo el 6,2% tenía problemas psicosociales y ambientales.

Los antecedentes de personalidad suspicaz no se describieron en el subtipo persecutorio y los de déficit sensorial leve, como la sordera o ceguera premórbida en el 9,3%; un 14,7% consumió previamente al inicio del TD alcohol y un 0,8% otras sustancias. El intento de suicidio alcanzo el 6,2%. Los eventos estresantes tres meses antes del inicio del TD fueron encontrados en el 24%.

La iniciativa de solicitud de tratamiento para el paciente partió en un 43,4% de derivación médica y de la familia propia en un 19,4%, frente a un 12,6% de iniciativas espontaneas de los propios pacientes (Chi-cuadrado, p=0,039) lo que corrobora el hecho recogido en estudios anteriores por De Portugal (2008) y González-Rodríguez (2014) de que estos pacientes mayoritariamente no buscan ayuda psiquiátrica prontamente por ellos mismos. El tiempo de demora desde el inicio de la sintomatología hasta el momento de recibir asistencia psiquiátrica fue de 42,40 (DE=99,11) meses. El número total de consultas efectuadas por los pacientes fue de 6,97 (DE=8,60). La Tabla 2 presenta las características clínicas del subtipo persecutorio en los pacientes con TD.

Las ideas de referencia y de persecución en el subtipo persecutorio se presentaron el 98,4% y en el 99,2% de los casos respectivamente, sin embargo las ideas de grandiosidad (4,7%) y somáticas (5,4%), fueron menos frecuentes. Las alucinaciones auditivas no prominentes, acordes con el tema delirante, estaban presentes en 39,5%. El subtipo persecutorio mostró escasa presencia de delirios politemáticos o mixtos (0,8%).

La funcionalidad de los TD persecutorios era baja, con valores de la escala EEAG (GAF) de 28,57 (DE=4,47) y el SDI total mostró elevada discapacidad, con valores altos de 68,91 (DE=21,11).

La conducta suicida se constató en un 6.20% de los casos con TD persecutorios. Las características del estudio de series de casos sobre la conducta suicida en los restantes subtipos de TD, de entre los cuales el subtipo clínico persecutorio presentó con más frecuencia esta conducta, se encuentran detallados en otro artículo^[20].

Discusión

El objetivo de nuestro estudio fue presentar las características sociodemográficas, personales, familiares y clínicas de series de 129 casos diagnosticados de TD Persecutorio procedentes de un Registro de Casos con criterios DSM. Nuestro objetivo fue profundizar en el conocimiento del subtipo clínico persecutorio en este poco estudiado TD.

Nuestro estudio^[4] avala que dentro de la variedad de subtipos clínicos del TD, el persecutorio es el que se presenta con más frecuencia en la población, 49.4% sobre 261 casos, y concuerdan estos datos con estudios realizados con criterios DSM por Yamada y colaboradores (1998) 51% sobre 54 casos ^[21], Hsiao y colaboradores (1999) 70,9%, sobre 86 casos^[22], Maina y colaboradores (2001) 54,4%, sobre 64 casos^[23], De Portugal y colaboradores (2008) 70,9%, sobre 370 casos^[24], y González-Rodríguez y colaboradores (2014) 74,2%, sobre 97 casos ^[25].

Antes de obtener conclusiones de los resultados de este estudio, debemos evaluar los posibles sesgos y/o limitaciones en la metodología empleada. Nuestros resultados han de interpretarse con precaución debido al tamaño de la muestra y al tipo de estudio. Se trata de un estudio de diseño retrospectivo sobre un Registro de Casos basado en la exploración retrospectiva de los registros obtenidos de distintos médicos-psiquiatras, por tanto, los pacientes y sus familiares no fueron entrevistados por nosotros. En su lugar reunimos los datos de una exploración retrospectiva, realizada sistemática y estructuradamente, de los registros médicos conforme a protocolos con criterios DSM-IV-TR^[5] los cuales se utilizaron para una evaluación médica completa retrospectiva de los registros y verificamos el diagnostico, basado en criterios CIE-9, usando SCDI-I. La exactitud puede oscilar entre diferentes profesionales, constituyendo así potenciales sesgos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los profesionales disponían de un modelo protocolizado de Historia Clínica que permitía obtener los datos de forma que se redujera la variabilidad La principal fortaleza de este estudio radica en proporcionar una descripción clínica del subtipo persecutorio del TD en base al modelo multiaxial del DSM-IV-TR^[5], el cual proporciona una descripción biopsicosocial de la condición clínica del paciente, abarcando la patología mental y la no mental junto con los factores ambientales psicosociales. La OMS^[16] ya señaló la importancia de los denominados “determinantes sociales de la enfermedad” y las consecuencias de esta sobre el funcionamiento del individuo y su calidad de vida. Articular o estructurar los componentes fundamentales de la enfermedad mental es el propósito del diagnóstico multiaxial junto con el de describir no solo la enfermedad, sino la condición total del paciente. Esto último incluye el contexto de la enfermedad y su impacto sobre el funcionamiento del individuo.

Los Ejes I, IV y V fueron evaluados conforme a protocolos estandarizados. El tipo de estudio no facilitó la obtención de información sobre la existencia de trastornos de la personalidad previos en base a protocolos estandarizados (Eje II), no obstante la información de familiares y allegados al paciente permitió obtener información relacionada con estas cuestiones. Los datos del Eje III, referidos a las enfermedades médicas del paciente, aunque no codificados según la CIE-9, fueron obtenidos de las historias clínicas y agrupados según su frecuencia.

En el nivel de formación, más de un tercio de los pacientes (34,1%) presentaron una escolarización inferior a 7 años y el estado civil al realizar la primera consulta psiquiátrica fue de casados en un 46,5% en el grupo persecutorio, ambos resultados son coincidentes con los de De Portugal y colaboradores (2008)^[24]. La mitad (50,4%) de los pacientes registrados convivían en pareja. La presencia en los pacientes estudiados de 17,1% de problemas conyugales y del 14,7%, de episodios de heteroagresividad, puede aproximarnos al conocimiento del impacto de la enfermedad en la vida de la pareja y en el entorno familiar.

En nuestro estudio, los antecedentes familiares psiquiátricos fueron encontrados en menos de un cuarto de los pacientes. Tampoco los antecedentes personales médicos y psiquiátricos fueron frecuentes entre los pacientes con subtipo persecutorio (16,3%). Al contrario que De Portugal y colaboradores^[24] que informaron de un 6,4% de historia familiar de esquizofrenia en una muestra de 164 casos persecutorios y de un 13,9% en otro estudio de 51 casos^[26], nosotros no reportamos ningún caso.

Los posibles factores de riesgo citados en la literatura relacionada con el TD^[3,15,17], incluyen los antecedentes de déficit sensoriales como la sordera o ceguera premórbida que, en nuestro estudio, los valores obtenidos fueron irrelevantes (9,3%). Sí coincidimos en la presencia de antecedentes de inmigración (17,8%) con De Portugal y colaboradores [ ²⁴ ] que refieren un 24,4%.

Tampoco, los antecedentes de consumo de alcohol y de sustancias fueron frecuentes entre los pacientes del estudio. Sin embargo, De Portugal y Cervilla (2004) informaron de una mayor comorbilidad de trastornos adictivos en el subtipo persecutorio del TD^[3].

Nuestros resultados sugieren que en nuestro estudio los hechos imprevistos o eventos estresantes ocurridos tres meses antes del inicio del TD no suponen un importante factor de riesgo, teniendo en cuenta que 3 de 4 pacientes no sufrieron ninguna circunstancia estresante tres meses antes de los primeros síntomas. Sin embargo De Portugal y colaboradores (2009) encontraron eventos estresantes en el 32,5% de 51 casos, es decir en casi un tercio de los casos^[26].

La edad de inicio del subtipo persecutorio fue de 42,9 años, una edad muy similar a los 40 años encontrada en el estudio DELIREMP de De Portugal y colaboradores^[26] con 51 casos de persecutorio sobre 86 TD, lo que sugiere que este contenido temático suele aparecer en la edad madura^[27]. Una particularidad del subtipo persecutorio en nuestro estudio fue que la forma de presentación insidiosa, superior a los tres meses, fue más mayoritaria (81,4%) que en el estudio DELIREMP (44,1%)^[26].

La iniciativa de solicitud de tratamiento para el paciente fue significativa (Chi-cua-drado, p=0,036), partiendo de la derivación médica en primer lugar, con un 43,4% y de la iniciativa de la familia propia en segundo lugar, con un 19,4%. Tan solo un 13,2% acudió espontáneamente a la consulta. Estos pacientes mayoritariamente no buscan ayuda psiquiátrica prontamente por ellos mismos y esto evidencia un tiempo de demora de 42,40 (DE=99,11) meses desde el inicio de la sintomatología hasta el momento de recibir asistencia psiquiátrica y teniendo en cuenta que el 86.05% del total de casos con TD persecutorio conviven en entorno familiar, esta demora podría sugerir la existencia de un largo periodo de tolerancia hacia la sintomatología delirante del paciente por parte de las familias y su entorno de trato social.

Las ideas de referencia y de persecución, que suelen ir entrelazadas formando parte del dinamismo del discurso psicótico del subtipo persecutorio^[27], fueron encontradas prácticamente en todos los pacientes estudiados (>98%). Mientras que las ideas de grandiosidad, somáticas y de otro tipo fueron menos frecuentes (<6%). Las alucinaciones auditivas no prominentes fueron encontradas en menos de la mitad de los pacientes. Esto sugiere que las ideas de referencia y de persecución son claves en el diagnóstico del subtipo persecutorio del TD. Sin embargo De Portugal y colaboradores^[24] informaron de ideas autoreferenciadas en un 52,6% y de un 9,6% de alucinaciones auditivas no prominentes, lo cual podría ser atribuido a la propia dinámica del discurso psicótico y al diseño del estudio.

El comportamiento suicida en el subtipo persecutorio se presentó en un 6.20% de los casos. Nosotros informamos en nuestras series de casos^[20], que frente al resto de los subtipos clínicos del TD el subtipo persecutorio fue el que presento este comportamiento con más frecuencia y también de la presencia en el discurso psicótico de ideas de referencia y de persecución en prácticamente el 70% de los pacientes de la población suicida objeto de ese estudio. Así pues, la presencia de ideas de referencia y de persecución podrían suponer un riesgo muy importante para el intento de suicidio y sugieren la necesidad de identificar sistemáticamente la ideación suicida y esmerar la vigilancia de los pacientes TD, particularmente a los del subtipo persecutorio.

La escala EEAG presentó valores bajos de 28,57, lo que revela una funcionalidad baja. De Portugal y colaboradores informaron de valores más altos de 63,8^[26] y de 50,35^[24]. Al contrario, el SDI total presentó valores altos de 68,91 que indican una discapacidad intensa y estos autores informaron de valores SDI más bajos, lo que también pudiera ser atribuido al tamaño y características de las muestras^[24].

La variable número total de consultas efectuadas por los pacientes presentó valores de 6,97. De Portugal y Cervilla^[3] sin embargo, encontraron un uso mucho más elevado de los recursos hospitalarios en el subtipo persecutorio, aunque esto podría ser debido a los distintos sistemas de organización de la atención de salud mental que regían para cada estudio y a los estándares utilizados.

La adhesión al tratamiento antipsicótico y prescripción de antidepresivos fue relativamente alta (61,2% y 44,2%, respectivamente) en estos pacientes. De Portugal y col. encuentran cifras de antidepresivos inferiores, 27%^[24]. Según Vorontsova y colaboradores, la mejora del cuadro depresivo aminora la sintomatología persecutoria^[28].

Aunque ciertos avances han sido dados en el conocimiento y caracterización del delirio del subtipo persecutorio que han facilitado la ampliación que de la definición que del mismo recoge el DSM-V que propugna que este subtipo se aplica cuanto el tema central del delirio implica la creencia del individuo de que están conspirando en su contra, o que lo engañan, lo espían, lo siguen, lo envenenan o drogan, lo difaman, lo acosan o impiden que consiga objetivos a largo plazo^[2], frente a la escueta definición contenida en el DSM-IV-TR^[5] - ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma- o la interesante línea de trabajo y análisis que supuso la aportación de Trower y Chadwick^[29], distinguiendo en este tipo de delirios en el grado en que los sujetos con delirios paranoides creen ser merecedores de la persecución, del daño o del perjuicio, dando lugar a las llamadas paranoia «poor me» -”pobre de mí”-, donde la persecución es injusta, y a la paranoia «bad me» - “por mi culpa “-, donde la persecución es producida por un comportamiento culpable. Aunque esta distinción de la paranoia en «poor me» y «bad me» podría representar fases separadas de un fenómeno inestable como señalan Melo et al.^[30], sin embargo ha facilitado propiciar un tratamiento clínico para este problema psiquiátrico principal mediante un enfoque terapéutico cognitivo, pues los delirios persecutorios son vistos como creencias de amenaza, desarrolladas en el contexto de riesgo genético y ambiental y mantenidas por varios procesos psicológicos, que incluyen preocupación excesiva, autoconfianza baja, intolerancia, afecto ansioso, sesgos de razonamiento y otras experiencias internas anómalas, así el uso terapéutico de búsqueda de seguridad permite elaborar una estrategia clínica basada en que esta seguridad debe ser re-aprendida, entrando en situaciones temidas después de la reducción de la influencia de los factores de mantenimiento que hemos citado^[31].

A pesar de estos discretos avances, aún se hace necesario evaluar las líneas de tratamiento de re-educación del razonamiento emprendidas y profundizar aún más en el conocimiento de este subtipo clínico realizando futuros estudios prospectivos que integren criterios homogéneos para investigar los factores de riesgo que conducen a la aparición del subtipo persecutorio del TD.