INTRODUCCIÓN

La deficiencia de hierro es considerada la causa más frecuente de anemia en el mundo, su prevalencia es 2,5 veces mayor en países en vía de desarrollo que en países desarrollados¹. En mujeres embarazadas, la anemia por deficiencia de hierro es la forma de anemia más común, y se considera uno de los principales indicadores de una adecuada nutrición de la madre y el neonato².

De acuerdo con el informe sobre el Estado de la Seguridad Alimentaria en el Mundo, y el Informe Mundial de Nutrición de 2020, la prevalencia de anemia en mujeres en edad fértil fue del 32,8%, correspondiente a 613,2 millones de mujeres, de las cuales 35,3 millones estaban embarazadas^3,4. En Colombia, según la última Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN) realizada en 2015, la anemia en mujeres gestantes de 13 a 49 años fue del 26,2%, la concentración media de ferritina en este grupo de mujeres fue de 29,3 ug/L, una de cada dos gestantes presentó deficiencia de hierro (ferritina <12 ug/L), la prevalencia de deficiencia fue del 44,5%; 7,3 puntos porcentuales más alta que lo reportado en la ENSIN 2010⁵.

La determinación del estado del hierro en mujeres durante la gestación puede hacerse mediante biomarcadores en suero como la ferritina, el hierro, la transferrina, la capacidad total de fijación de la transferrina y su porcentaje de saturación, y en sangre como la hemoglobina, el hematocrito y el perfil hematológico completo. En personas saludables, la concentración de ferritina en sangre es un biomarcador de las reservas movilizables de hierro. Los niveles de ferritina <30 ug/L son indicadores de bajas reservas de hierro, <15 ug/L son consistentes con depleción de hierro y los niveles <12 ug/L están asociados a anemia por deficiencia de hierro^6,7,8.

A pesar de ser la anemia por deficiencia de hierro común en el embarazo, la evaluación de las reservas de hierro no es una practica frecuente a menos que la embarazada esté anémica⁹. Las pautas para la detección y el tratamiento de la anemia durante el embarazo difieren según la región, pero no existen indicaciones concretas para detectar la deficiencia de hierro al comienzo del embarazo o en cualquier otro momento en ausencia de anemia¹⁰. Si bien no hay recomendaciones precisas, debería de ponerse mayor atención a este asunto, dada la alta incidencia y la carga de enfermedad asociada con la anemia ferropénica en el embarazo, la cual se relaciona con mayores riesgos de morbilidad y mortalidad materna y perinatal, riesgo de cesárea, parto pretérmino, preeclampsia, desprendimiento de placenta, estado anormal de la tiroides materna, cicatrización de heridas deteriorada, insuficiencia cardíaca, fatiga, reducción de la productividad materna, hemorragia posparto e incluso muerte materna¹¹. Los resultados de una reciente revisión de metaanálisis indicaron que la anemia materna por deficiencia de hierro aumentaba el riesgo de bajo peso al nacer, parto prematuro, mortalidad neonatal y perinatal¹². La evidencia también sugiere que los recién nacidos con deficiencia de hierro presentan un retraso en el crecimiento y anomalías del desarrollo con efectos adversos sobre la mielinización, los neurotransmisores y la programación cerebral que persisten incluso después de la repleción de hierro^10,13.

La etiología de la deficiencia de hierro durante el embarazo es multifactorial, se ha relacionado con características como la edad, las condiciones fisiológicas, patológicas, ambientales, socioeconómicas y alimentarias de la mujer gestante^14,15. Algunos estudios han demostrado que el aumento del riesgo de esta condición por deficiencia de hierro se asocia con la paridad; las mujeres con 2-3 hijos tienen casi tres veces más riesgo de presentar anemia, así mismo, las primigestantes comparadas con las multíparas, aquellas en condición de pobreza comparadas con las de mejor posición socioeconómica¹⁶. Otros factores fuertemente asociados han sido la asistencia al control prenatal, el índice de masa corporal pregestacional, el perímetro braquial y especialmente el consumo de alimentos fuente de hierro¹⁷.

Algunos autores sugieren que las mujeres embarazadas que presentan inseguridad alimentaria en el hogar tienen mayor probabilidad de tener anemia, dado que la condición de inseguridad alimentaria afecta el acceso físico y económico a los alimentos, por lo tanto puede generar un consumo inadecuado de alimentos fuente de hierro; adicionalmente la dieta puede carecer de micronutrientes que facilitan la absorción y utilización del hierro (como vitamina C, vitamina A, folato, vitamina B¹² y carotenoides)¹⁸.

Lo anterior sugiere que la anemia no es una condición determinada solo por componentes biológicos y propios de la gestación, sino que involucra también un conjunto de factores socioeconómicos, demográficos, ambientales, de cuidado prenatal y de estilo de vida; basado en esto, el presente estudio buscó establecer la relación entre factores demográficos, económicos, nutricionales, estilo de vida y seguridad alimentaria con los inadecuados depósitos de hierro, estimados por ferritina¹⁹.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se analizó información de 664 mujeres con edad gestacional de 12±2 semanas (mediana±RQ), y una edad cronológica de 21±7 (mediana±RQ). El 18% de las mujeres eran menores de 18 años, de ellas un 13,4% presentaron una edad ginecológica considerada riesgosa (corresponde al tiempo transcurrido entre la menarquia y la edad cronológica actual menor de tres años). El 32% de las gestantes presentaron depósitos de hierro inadecuados, observándose un promedio geométrico de ferritina de 39,2 μg/L (rango 38,4 - 40,0 μg/L) y mediana±RQ de 42,8±40,7 μg/L. La hemoglobina promedio fue 13,2±0,98 g/dL (promedio±DS). La media del hematocrito fue 38,5±2,6% (promedio±DS). El 9,2% de las gestantes presentaron anemia según la concentración de hemoglobina.

La tabla 1 muestra las características demográficas, económicas, familiares, estado nutricional y estilo de vida de las mujeres gestantes participantes del estudio. Porcentajes muy bajo reportaron consumo de licor, cigarrillo o alguna sustancia psicoactiva. El 17,5% de las gestantes tenían un IMC <20 kg/m² que significa riesgo de delgadez. Por el contario, el 35,4% se clasificaron como sobrepeso u obesidad. Con respecto a la seguridad alimentaria del hogar, se observó que la mitad de ellas presentó inseguridad alimentaria y el 6% manifestó consumir dos o menos comidas al día.

Al comparar los depósitos de hierro según las características de las gestantes, se observaron diferencias significativas según la edad, siendo mayor la proporción de depósitos de hierro inadecuados en el grupo de menores de 18 años, en quienes estaban solteras y no habían planeado el embarazo y, tampoco lo deseaban. De acuerdo con el estado nutricional la frecuencia de depósitos de hierro inadecuados fue mayor en las mujeres que tenían sobrepeso u obesidad (Tabla 2).

En la tabla 2 también se presentan los resultados de la estimación de la asociación entre los factores estudiados y los depósitos de hierro (OR cruda). Las características demográficas que se asociaron con mayor probabilidad de presentar inadecuados depósitos de hierro fueron: ser menor de 18 años (OR= 1,63 IC95% 1,08-2,45), ser afrocolombianas o afrodescendientes (OR= 1,43 IC95% 0,73-2,80), estado civil soltera (OR= 1,42 IC95% 1,01-1,98). Con respecto a las condiciones del embarazo, la edad ginecológica menor de tres años (OR= 2,26 IC95% 1,44-3,56), el sobrepeso y la obesidad (medido como IMC gestacional actual) se asociaron a tener mas probabilidad de depósitos de hierro inadecuados. Del mismo modo el embarazo no planeado ni deseado se asociaron a los depósitos de hierro inadecuados (OR= 1,38 IC95% 0,99-1,92 y OR= 2,34 IC95% 1,38-3,97 respectivamente). Fue más frecuente encontrar depósitos de hierro inadecuados entre el grupo de gestantes con inseguridad alimentaria que entre quienes no reportaron esta situación (OR= 1,63 IC95% 0,98-1,89). Por otro lado, recibir apoyo de la familia se asoció con menor posibilidad de presentar depósitos de hierro inadecuados (OR= 0,42 IC95% 0,21-0,83) (Tabla 2).

Se evidenció que después de realizar el ajuste mediante la regresión logística binaria, la asociación cambió de magnitud y perdió la significancia estadística para la edad, el estado civil, la dependencia económica, y la edad ginecológica; mientras que, el embarazo no deseado, la inseguridad alimentaria en el hogar y el apoyo familiar permanecieron asociadas después de realizar el ajuste por las demás variables antes mencionadas. La probabilidad de presentar depósitos de hierro inadecuados en el primer trimestre de gestación fue 1,05 veces mayor en las mujeres que no deseaban el embarazo comparado con aquellas que si lo deseaban (OR= 2,10 IC95% 1,18-3,74), la inseguridad alimentaria en el hogar incrementó en un 47% la probabilidad de tener inadecuados depósitos de hierro (OR= 1,47% IC95% 1,02-2,13). El único factor que después de ajustar por las demás variables redujo la probabilidad de tener depósitos de hierro inadecuados fue el apoyo de la familia (OR= 0,39 IC95% 0,19-0,78) (Tabla 3). La figura 1 permite comparar los valores crudos y ajustados de la medida de asociación estimada.

Figura 1 Factores asociados que mejor explican los depósitos de hierro inadecuados en mujeres gestantes en primer trimestre. 

DISCUSIÓN

La mayoría de los estudios se han centrado en el estado de los micronutrientes en el último trimestre del embarazo; sin embargo, es el primer trimestre de gestación el período más crítico para el desarrollo de riesgos para la salud relacionados con deficiencias nutricionales, por lo tanto, este primer trimestre es el mejor momento para detectar deficiencias, en especial las relacionadas con los depósitos de hierro^19,28.

La magnitud observada de inadecuados depósitos de hierro es coherente con lo observado en estudios poblacionales en Colombia, y en países industrializados (31,2%)^2,5,16.

Varias investigaciones han explorado determinantes individuales de las concentraciones de ferritina, las cuales varían con la edad y las condiciones socioeconómicas¹⁶. La literatura indica que la edad materna es un factor de riesgo de anemia, siendo mas frecuente esta condición en adolescentes embarazadas comparado con otros grupos de edad. En las adolescentes, la aparición de anemia aumenta debido al rápido crecimiento corporal, de la madre y los tejidos fetales, lo cual frecuentemente coexiste con mala alimentación, desnutrición e insuficiente ganancia de peso durante la gestación lo que aumenta el riesgo de deficiencias nutricionales²⁹. En el presente estudio las gestantes menores de 18 años tuvieron 18% más probabilidad de presentar depósitos de hierro inadecuados con respecto a las mayores de edad, situación también reportada por Méndez y colaboradores en mujeres embarazadas en el noroeste de México³⁰ y por Santos et al.²⁹ en Brasil; del mismo modo, se observó en el estudio de Khambalia et al.³¹ y en mujeres portuguesas menores de veinte años quienes tenían un riesgo casi 12 veces mayor de deficiencia de hierro comparado con las de edades superiores³².

Con respecto a las condiciones socioeconómicas, la mayoría de las gestantes vivían con menos de un salario mínimo mensual legal vigente, eran amas de casa y dependían económicamente de su pareja o de otros miembros de la familia; estas similitudes entre el grupo no permitieron encontrar diferencias significativas en la probabilidad de tener depósitos de hierro inadecuados como se ha observado en otros estudios con muestras más heterogéneas. Las mujeres gestantes solteras tenían más posibilidades en tener depósitos de hierro inadecuados que aquellas que estaban casadas o en unión libre, la evidencia ha mostrado que a medida que mejoran las condiciones socioeconómicas se reduce la probabilidad de tener depósitos de hierro inadecuados o anemia por deficiencia de hierro¹⁴. Esto puede ser explicado en parte, porque las personas que tienen deprivaciones socioeconómicas y viven en países en desarrollo, sus dietas pueden ser más bajas en hierro hemo, o tener dietas vegetarianas, lo cual produce deficiencias de este y otros micronutrientes. Adicionalmente, las mujeres de clases socioeconómicas bajas es más probable que tengan una educación deficiente, lo cual limita sus posibilidades laborales y reduce sus ingresos, también el acceso a los servicios de salud; y como resultado pueden tener más riesgo de malnutrición y enfermedades crónicas o de origen infeccioso¹⁴.

También se ha demostrado que las condiciones de salud y nutrición de una mujer antes del embarazo, se relacionan con la probabilidad de tener anemia por deficiencia crónica de hierro, incluso antes del embarazo y durante este, lo cual puede verse agravado por las demandas del feto durante la gestación.

La relación observada en este estudio entre el IMC para la edad gestacional y los depósitos de hierro inadecuados, es coherente con lo reportado en varias investigaciones^{19,33,34,35,36,37}, en las cuales se ha observado una correlación inversa de la ferritina sérica con el índice de masa corporal materno; las mujeres con sobrepeso y obesidad antes del embarazo o durante éste, tienen niveles significativamente más bajos de hierro durante el embarazo temprano en comparación con las mujeres con peso normal; la evidencia ha mostrado que esta depleción en los niveles de hierro puede ser causada por una mayor cantidad de hepcidina circulante que es una proteína encargada de regular el metabolismo del hierro y se origina en el tejido adiposo y en el hígado en respuesta a la inflamación subclínica, esta proteína regula el flujo de hierro de las células a la circulación y también reduce la absorción intestinal de hierro^38,39. Lo anterior sumado la posibilidad de qué las mujeres con exceso de peso pueden tener un consumo alimentos con mayor contenido calórico pero baja densidad nutricional genera una ingesta insuficiente de micronutrientes como el hierro y de otros que mejoran la biodisponibilidad de este mineral como la vitamina C, vitamina A y folato, así mismo, el consumo de alimentos con ácido fítico que reduce la absorción del hierro⁴⁰.

Las mujeres que comenzaron su embarazo con una edad ginecológica menor de 3 años (la cual se clasifica como de riesgo) tuvieron 1,26 veces más posibilidad de tener depósitos de hierro inadecuados comparado con aquellas que tenían una edad ginecológica superior, este hallazgo también fue reportado por Ahmed en mujeres gestantes de Kuwait, concluyendo que la mayor edad gestacional, poco espacio entre nacimientos (≤ 2 años), no consumir suplementos de hierro y ácido fólico son factores que se asocian significativamente con la deficiencia de hierro⁴¹.

En el presente estudio, nueve de cada diez gestantes deseaban su embarazo, y solo la mitad de ellas lo había planeado, esta última cifra está levemente por encima a la obtenida por Gómez et al.⁴² en el análisis realizado en mujeres gestantes del Perú. No desear el embarazo también incrementó la probabilidad de presentar depósitos de hierro inadecuados, similar a lo reportado en el estudio de Grum et al.⁴³ en Etiopía, en el cual se encontró que el embarazo no planificado estaba significativamente asociado con anemia, observando que el riesgo de anemia era 1,5 veces mayor en las mujeres cuyo embarazo no fue planificado, mientras que aquellas que lo planean pueden prepararse mejor y tener más estrategias de autocuidado de forma más temprana, por ejemplo con la ingesta de alimentos y micronutrientes.

Otro aspecto bastante estudiado en el mundo ha sido la relación entre la ingesta de micronutrientes y la anemia. Por ejemplo en este estudio las mujeres que consumías una o dos comidas al día tenían 44% más riesgo de depósitos de hierro inadecuados comparado con aquellas que consumían más de 4 comidas al día; esto es consistente con lo evidenciado en los estudios realizados por Grum et al⁴³, dado que una mayor frecuencia de comidas durante el embarazo satisface la demanda de nutrientes de la madre y el feto. Lo mismo fue reportado por Barón et al.⁴⁴ y Martí et al.⁴⁵ en mujeres venezolanas.

Otro aspecto que afecta el consumo de alimentos es la inseguridad alimentaria y nutricional en el hogar, en la revisión sistemática y metaanálisis de Moradi et al.²⁷ reportaron que la probabilidad de tener anemia en las mujeres que tenían inseguridad alimentaria era 45% mayor comparado con quienes no tenían inseguridad alimentaria. Los resultados actuales coinciden con estudios previos realizados en Brasil y Estados Unidos, donde identificaron una probabilidad entre dos y tres veces mayor de desarrollar anemia entre las mujeres que tenían inseguridad alimentaria en el hogar^17,46, esto se explica porque para que un hogar tenga seguridad alimentaria se deben cumplir condiciones como disponibilidad de alimentos, acceso económico y físico a estos y una adecuada utilización de nutrientes por parte del organismo, considerando que en este estudio la mayoría de las mujeres gestantes pertenecían a hogares en condiciones de vulnerabilidad socioeconómica esto es un factor que se relaciona con el acceso económico a los alimentos.

Estudios previos han demostrado que la suplementación con hierro desde el primer trimestre de gestación aumenta la concentración de hemoglobina, reduce la anemia en un 70% y la deficiencia de hierro durante el embarazo; así mismo se relaciona con una disminución del riesgo de bajo peso al nacer y de parto prematuro⁴⁷. Si bien las guías referentes al tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo varían de país a país; la OMS recomienda proporcionar suplementos diarios de 60 mg de hierro y 400 μg (0,4 mg) de ácido fólico a las mujeres durante la gestación y los tres primeros meses del posparto⁴⁸. En Colombia existe una resolución del Ministerio de Salud y Protección Social que establece el suministro gratuito de suplementos de hierro, ácido fólico y calcio para las mujeres gestantes inscritas a los programas de control prenatal⁴⁹; sin embargo, la adherencia al consumo de estos algunas veces es baja, lo que sugiere la necesidad de hacer mejor seguimiento a la ingesta de estos micronutrientes⁵⁰, en algunos estudios locales se ha visto que la suplementación acompañada de la educación nutricional logra prevenir la anemia durante el embarazo y controlar la deficiencia de hierro⁵⁰. Adicional a lo anterior, en el país se han tomado medidas de salud pública definidas en el marco del Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 y de la Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional como la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de las Deficiencias de Micronutrientes en Colombia 2014-2021 que incluye la fortificación de harina de trigo como alimento de consumo masivo con hierro y vitaminas del complejo B, y la suplementación con sulfato ferroso en mujeres gestantes y niños menores de 5 años, acciones en educación alimentaria y nutricional, la desparasitación, apoyo a la práctica de la lactancia materna, estilos de vida saludable y alimentación sana, suficiente y balanceada^51,52. Finalmente, es necesario continuar con investigación en este tema que permita demostrar la efectividad de las intervenciones que en la actualidad se hacen para mejorar la salud del binomio madre e hijo y que sirvan de insumo para fortalecer los programas de atención integral a la mujer gestante.

Una de las fortalezas de este estudio, es haber determinado la adecuación de los depósitos de hierro utilizando la concentración de ferritina, adicionalmente la evaluación de un marcador de inflamación como la PCR, lo cual permitió descartar niveles altos de ferritina que estuvieran enmascarando una posible carencia en los depósitos de hierro. Podría considerarse una limitación menor el no haber usado de manera simultanea la medición de las dos proteínas de respuesta de fase aguda la PCR y la α1-glucoproteína ácida (GPA) para corregir el efecto de la inflamación como lo recomienda la OMS. Otra limitación tiene que ver con la selección de la muestra de estudio, dado que no fue probabilística sino por conveniencia, por lo tanto, los resultados no pueden ser generalizados a otras poblaciones en Colombia, tampoco fue medida la ingesta de alimentos, en especial de hierro, y otros nutrientes que favorecen o inhiben la absorción del hierro dietario. Tampoco se indagó por el sangrado abundante en el último periodo menstrual, ni por antecedentes de malaria. Por tratarse de un estudio transversal, no se puede establecer la secuencia temporal de la relación entre los factores estudiados y los depósitos de hierro y por lo tanto no se identificaron factores de riesgo dado que existe la posibilidad de una causalidad inversa.

En conclusión, este estudio apoya la evidencia sobre los factores que explican la probabilidad de presentar depósitos de hierro inadecuados al inicio de la gestación, como son la edad, el estado civil, la dependencia económica, el embarazo no deseado, la edad ginecológica menor de tres años, la inseguridad alimentaria y el apoyo familiar. Esto sugiere la necesidad de considerar otros aspectos no clínicos en las intervenciones que se hacen antes del embarazo para mejorar las reservas de hierro.