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Introducción
Las infecciones del virus del papiloma humano (VPH) pueden aparecer en una variedad de formas en la mucosa oral, desde lesiones benignas con características hiperplásicas, papilomatosas o verrugosas hasta lesiones de apariencia carcinomatosa1. En 1983, se publicó la primera evidencia de que el VPH podría estar implicado en la etiología del carcinoma intraoral de células escamosas2 y desde entonces, las investigaciones en ese campo se han desarrollado de manera tal que, durante los últimos años, la presencia de VPH en la cavidad oral ha comenzado a considerarse un nuevo factor de riesgo en la etiología del cáncer oral, junto con el consumo de tabaco y alcohol3,4.
En relación a las características de una infección en la cavidad oral por VPH en pacientes inmunocompetentes, existe detección del genoma en 6,9 a 30,1% de los pacientes dependiendo del tipo de estudio5,6. Se han detectado genotipos de alto y bajo riesgo oncogénico en infecciones únicas, así como infecciones con múltiples genotipos. La prevalencia de la infección es mayor en hombres que en mujeres; estas últimas presentan mayor frecuencia de genotipos VPH de bajo riesgo oncogénico (VPH-BR). En ambos géneros, la infeccion por VPH16, genotipo de alto riesgo oncogénico (VPH-AR) es la más común5,6. Dentro de los factores que contribuyen a la persistencia de la infección en estos sujetos se considera el número reciente de parejas con que se practique sexo oral7.
Por otro lado, en pacientes inmunocomprometidos por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) existe el doble de riesgo de contraer una infección por VPH que en un sujeto sin dicha infección [8]. El aumento del riesgo de infección por VPH se asocia con una menor respuesta frente a la infección por VPH, tratamiento anti-retroviral para VIH, el aumento de la sobrevida en los pacientes y una interacción directa entre ambos virus. Además, presentan un mayor riesgo de desarrollar carcinoma escamoso oral o genital, así como también, de presentar un aumento en el riesgo de infecciones genitales y anales con genotipos de VPH de alto riesgo oncogénico (VPH-AR)8–10.
En sujetos infectados con VIH, se ha detectado el genoma de VPH en la cavidad oral en 7 a 45% de los casos, considerando todos los genotipos y, más específicamente, una prevalencia de 12 a 26% si sólo se consideran genotipos de VPH-AR. En muchos casos, se detecta genotipos de VPH-AR infrecuentes en otras poblaciones10,11. Los factores que contribuyen a la persistencia de la infección por VPH incluyen sexo masculino, edad avanzada (más de 55 años), consumo de tabaco, un mayor número de parejas sexuales y un recuento de linfocitos T CD4 + bajo debajo de 200 céls/mm37,12,13
Las particularidades epidemiológicas de cada población, así como la falta de una comprensión de la historia natural de la infección por VPH, hace que las investigaciones en este campo, desde un punto de vista oral y maxilo-facial, sean de gran interés para la comunidad científica. Hasta la fecha, no hay publicaciones en Chile sobre genotipos de VPH en pacientes con infección por VIH con lesiones papilomatosas intraorales.
El objetivo de este estudio fue determinar los genotipos de VPH en pacientes infectados por VIH en lesiones papilomatosas orales y describir las características clínicas e histopatológicas de las lesiones encontradas, el recuento de LT CD4 + y la carga viral del VIH.
Pacientes y Método
Población de estudio
Se estudiaron ocho pacientes adultos (> 18 años) VIH (+) en terapia anti-retroviral (TARV) tratados por el Servicio de Infectología del Hospital San Juan de Dios, Santiago-Chile y remitidos al Servicio de Cirugía Maxilo-facial del mismo hospital por presentar lesiones intraorales clínicamente compatibles con papiloma oral, condiloma acuminado o verrugas orales entre junio de 2012 y diciembre de 2015. Los pacientes no recibieron inmunización alguna para VPH previo ingreso al estudio.
Tras completar la ficha clínica de ingreso para cada paciente, se realizó una exploración física intraoral para diagnosticar clínicamente las lesiones papilomatosas. La información recopilada durante el proceso incluyó edad, sexo, recuento de LT CD4 + actualizados y carga viral de VIH (ensayo Abbott Real Time HIV-1). A cada paciente se le asignó un código para resguardar su identidad. Los pacientes aceptaron participar en el estudio a través de la firma de un formulario de consentimiento informado previamente aprobado por Comité de Ética de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Diagnóstico clínico
Se incorporaron al estudio las muestras de aquellos pacientes con sospecha clínica de lesiones papilomatosas por VPH. Las características de estas lesiones correspondían a un crecimiento localizado y asintomático en la cavidad oral, con una superficie irregular de proyecciones digitiformes, de color rosado o blanco y con una base sésil o pedunculada. Las biopsias excisionales se llevaron a cabo posteriormente para realizar un estudio histopatológico.
Genotipificación del VPH
Con el fin de genotipificar las lesiones papilomatosas, se obtuvieron muestras directas utilizando un cepillo de citología sobre las lesiones. Se extrajo el ácido nucleico (ADN) de las muestras utilizando el kit comercial High pure viral nucleic acid kit (Roche®) siguiendo las instrucciones del fabricante. La detección del genoma de VPH y los genotipos presentes se realizó con el kit comercial HPV 3.5 LCD-Array Kit (Chipron®). Este sistema de detección acopla la amplificación mediante la técnica de reacción de polimerasa en cadena (RPC) utilizando los partidores universales VPH (MY11 y MY09) y una mezcla de partidores para subtipos no frecuentes (Mix 215) y la hibridación con sondas específicas. Los productos amplificados se hibridaron en el LCD-Chip (HPV 3.5 LCD-Array, Chipron©) que contiene 32 sondas de captura específicas para la identificación de 32 genotipos de VPH: (a) Tipos de alto riesgo: VPH16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 67, 68 y 73; (b) Tipos de bajo riesgo: VPH 6, 11, 42, 44, 54, 61, 62, 66, 67, 70, 72, 81, 82, 83, 84, 90 y 91.
Las señales se leyeron en el sistema de escáner CHIP-Scanner utilizando el software SlideReader V9 (Chipron®).
Estudio histopatológico
Se realizó una biopsia excisional de la lesión utilizando anestesia local en cada paciente que ingresó al estudio. Todas las biopsias fueron realizadas por el mismo cirujano. Se realizaron escisiones elípticas de espesor completo. Las lesiones se trataron con cuidado para no modificar el resultado del estudio histopatológico. El diagnóstico histopatológico se basó en la detección de las características histopatológicas preservadas en las lesiones causadas por el VPH14.
Todos los pacientes incluidos en este estudio presentaron lesiones clínicas, e histopatológicas causadas por el VPH y detección molecular positiva para VPH.
Resultados
Caracterización de la muestra
Ocho pacientes, 87,5% de ellos de sexo masculino, fueron reclutados para el estudio. Su edad promedio fue de 43,7 años (entre 21 y 57 años). Las lesiones clínicas se localizaron en la lengua, mucosa interna de los labios, mucosa bucal y encías. La mayoría de las lesiones se localizaron en la mucosa bucal (38%). El tamaño de la lesión se determinó midiéndolos en su diámetro más ancho en milímetros (mm). Su tamaño promedio fue de 6,75 mm (4-10 mm). El diagnóstico histológico de cada paciente fue consistente con el papiloma escamoso (Tabla 1).
Tabla 1 Características de los pacientes y lesiones orales por VPH
| Paciente | Género | Edad (años) | Localización lesión | Tamaño (mm) | Diagnóstico histológico |
|---|---|---|---|---|---|
| 026-2013 | Masculino | 54 | Encía maxilar | 4 | Papiloma escamoso |
| 070-2014 | Masculino | 50 | Lengua | 10 | Papiloma escamoso |
| 061-2013 | Masculino | 45 | Mucosa mejilla | 10 | Papiloma escamoso |
| 046-2013 | Femenino | 57 | Lengua | 5 | Papiloma escamoso |
| 059-2013 | Masculino | 41 | Mucosa mejilla | 5 | Papiloma escamoso |
| 088– 2015 | Masculino | 21 | Cara interna labio | 6 | Papiloma escamoso |
| 014-2012 | Masculino | 45 | Cara interna labio | 4 | Papiloma escamoso |
| 012-2012 | Masculino | 37 | Mucosa mejilla | 10 | Papiloma escamoso |
| Promedio | 43,7 | 6,75 | |||
| Mediana | 45,0 | 5,50 | |||
| DS* | 11,3 | 2,76 |
*Desviación standard. Se muestran las características de los pacientes y sus respectivas lesiones orales por VPH. Se menciona el género y la edad de los pacientes y se describe la localización, el tamaño y el diagnóstico histológico de las lesiones clínicas. Promedio, mediana y DS fueron calculadas.
Genotipos de VPH detectados
Cinco de los pacientes (63%) presentaron más de un genotipo de VPH y 75% de ellos presentó al menos un genotipo VPH-AR. El genotipo VPH-AR más frecuentemente encontrado fue VPH52 (27%), seguido de VPH16 y VPH56 (18%). Otros genotipos de alto riesgo oncogénico aparecieron simultáneamente. Sólo dos pacientes mostraron genotipos de VPH-BR: VPH6 y VPH11 (20%) (Tabla 2).
Tabla 2 Genotipos de VPH detectados, recuento de linfocitos TCD4 y carga viral de VIH de los pacientes
| Pacientes | Genotipos VPH-AR* | Genotipos VPH-BR** | Recuento Linfocitos TCD4 (céls/ mm3) | Carga viral VIH (copias ARN/ml) |
|---|---|---|---|---|
| 026-2013 | 16,56,59 | 67 | 483 | I |
| 070-2014 | 16, 18, 58 | 455 | I | |
| 061-2013 | 39, 56 | 83,72 | 144 | I |
| 046-2013 | 52 | 11 | 203 | I |
| 059-2013 | 52 | 172 | I | |
| 088-2015 | 52 | 527 | I | |
| 014-2012 | 6, 61 | 380 | I | |
| 012-2012 | 72 | 983 | I | |
| Promedio | 418.3 | |||
| Promedio VPH-AR* | 330.6 |
*Genotipos de alto riesgo oncogénico.
**Genotipos de bajo riesgo oncogénico. I: Carga viral indetectable o < 500 copias ARN/ml. Genotipos de VPH, recuento de linfocitos TCD4 y carga viral de VIH para cada paciente. Se calcula el promedio de linfocitos TCD4 de todos los pacientes y de aquellos que presentan al menos un genotipo de alto riesgo oncogénico.
Recuento de linfocitos T CD4, carga viral de VIH y genotipos de VPH
El promedio de recuentos de LT CD4+ de los pacientes que participaron en el estudio fue de 418,3 céls/mm3. La carga viral de VIH en todos ellos fue indetectable. Al agrupar según los genotipos de VPH y el recuento linfocitario encontramos que el recuento medio de LT CD4+ en pacientes que presentaron al menos un genotipo VPH-AR fue de 330,6 céls/mm3 (Tabla 2).
Discusión
El rol específico de VPH en el desarrollo de carcinoma escamoso oral y también de lesiones pre-malignas es aún un tema que se debate en la literatura científica actual, a pesar de la asociación etiológica indiscutible entre carcinoma cérvico uterino y VPH10–15.
En Chile, no hay publicaciones previas sobre los genotipos de VPH en lesiones papilomatosas intraorales ni factores de riesgo que favorezcan la aparición de estas lesiones en pacientes inmunosuprimidos por VIH y que puedan predisponer al desarrollo de una patología maligna.
En este estudio determinamos los genotipos presentes en lesiones papilomatosas de ocho pacientes con infección por VIH atendidos en el Hospital San Juan de Dios. La mayoría de los pacientes estudiados eran hombres (87%) concordante con la literatura médica publicada. Un estudio reciente de 5.579 pacientes no infectados por VIH (entre 14 y 69 años) reveló que los hombres tenían más probabilidades que las mujeres de presentar infecciones por VPH en la cavidad oral, independientemente de los factores de riesgo asociados como número de parejas sexuales y consumo de tabaco5. Informes similares con pacientes con infección por VIH han mostrado una mayor prevalencia de VPH intraoral en pacientes masculinos8. La mayor persistencia de la infección de VPH en hombres es especialmente interesante debido a la asociación actual del VPH en el desarrollo del cáncer orofaríngeo y las altas tasas de cáncer de orofaringe VPH (+) en varones (72,6%) frente a una tasa de desarrollo mucho menor en mujeres (27,4%)16.
Se ha sugerido que esta diferencia en la persistencia del virus podría ser consistente con una mejor respuesta inmune de las mujeres frente a los agentes infecciosos, probablemente debido a factores hormonales17.
La edad promedio de los pacientes en nuestro estudio fue discretamente menor a la descrita en la literatura médica donde se reporta una mayor frecuencia de lesiones papilomatosas en pacientes mayores de 50 años12,13,18.
Al considerar las características de las lesiones, se conoce que la localización anatómica desempeña un papel clave en la prevalencia del VPH en estas lesiones orales e incluso puede considerarse una infección multifocal. Los lugares más frecuentes para las lesiones por VPH son: borde del bermellón del labio, paladar duro, mucosa labial y comisura labial. Una explicación para este fenómeno podría ser que los microtraumas tienden a desarrollarse en estos lugares facilitando el ingreso de VPH durante la infección18. Por otro lado, en una serie de nueve casos de pacientes con infección por VIH con lesiones orales por VPH, 67% de las lesiones papilomatosas se localizaron en las encías y 2% en el labio inferior10. En nuestra investigación, la mayoría de las lesiones se localizaron en la mucosa bucal de la cara interna de la mejilla (38%) que es una región anatómica susceptible de sufrir traumas masticatorios.
Todos los pacientes fueron diagnosticados con papiloma de células escamosas, independientemente de la localización anatómica. En un estudio de 2013 realizado por Anaya-Saavedra y cols., de 55 lesiones biopsiadas de pacientes infectados con VIH, 40% fueron papilomas de células escamosas19. Las lesiones restantes fueron consistentes con hiperplasia epitelial focal, verruga vulgar o verrugas orales. Estas diferencias pueden surgir de las distintas técnicas de diagnóstico utilizadas, ya que todas las lesiones papilomatosas comparten características histológicas y, por lo tanto, son indistinguibles entre sí; se puede realizar un diagnóstico diferencial evaluando los genotipos del VPH de los sujetos involucrados.
Los pacientes con infección por VIH/SIDA tienen una mayor predisposición a la infección con más de un genotipo de VPH, así como con genotipos VPH-AR20, lo que concuerda con los resultados obtenidos.
Al considerar los diferentes genotipos encontrados en la cavidad oral, es importante discriminar entre los estudios que realizan análisis de genotipificación a partir de muestras de colutorio y saliva, y aquellos que evalúan estos genotipos directamente a partir de las lesiones intra-orales. La genotipificación de VPH en muestras de colutorio o saliva presenta algunas desventajas respecto a las muestras tomadas directamente de las lesiones; en estas muestras, no es posible determinar el sitio anatómico de origen de la muestra como tampoco si es de la cavidad oral u orofaringe. Tampoco se puede evaluar si la infección todavía está activa, ya que estas pruebas normalmente se realizan en poblaciones que no presentan lesiones orales (infecciones subclínicas) y al detectar sólo el genoma de VPH cualitativamente no se puede correlacionar con una replicación activa del virus. Al tomar las muestras mediante cepillo, directamente de la lesión, se puede establecer el lugar anatómico y, aunque se haga un diagnóstico cualitativo del genoma viral, al existir la lesión se puede asociar a una replicación activa.
En la mayoría de los estudios que realizan genotipificación con muestras de colutorio, el genotipo prevalente es el VPH1621,23. Un estudio que comparó la frecuencia de diferentes tipos de VPH en pacientes con infección por VIH y 128 sin infección por VIH usando muestras de colutorio de la cavidad oral, concluyó que 32% de los pacientes infectados con VIH presentaron VPH en la muestra de la cavidad oral. Al mismo tiempo, 6% de los pacientes con infección por VIH mostraron lesiones clínicas para VPH. Los genotipos de VPH más frecuentes encontrados en presencia de VIH fueron VPH16, seguidos por VPH35, VPH32, VPH72, VPH 6-11 y VPH1818.
Existen pocos estudios que realicen genotipos directamente de las lesiones encontradas en pacientes con infección por VIH, lo que dificulta el contraste con los resultados obtenidos. Uno de los primeros trabajos publicados sobre el tema fue un estudio de Völter y cols., quienes, a partir de biopsias en bloques parafinados de lesiones papilomatosas intraorales de pacientes con infección por VIH, detectaron VPH en 67% de los casos (45 pacientes)24. Los genotipos más frecuentes fueron VPH 32 (28%) y VPH7 (19%). También se detectaron VPH18, 6 y 16, pero en una proporción menor. En un artículo de Syrjanen, se incluyeron nueve pacientes infectados por VIH con lesiones compatibles con papilomatosis, sin diagnóstico histopatológico10. En ese estudio, el tipo más frecuente encontrado fue VPH32 (40%), seguido de VPH6 (30%) y VPH16 (20%). En nuestro estudio, los genotipos más frecuentes encontrados fueron VPH 52, con tres casos (27%), y VPH16 y 56, con dos casos (18%). El kit para genotipificación de VPH utilizado en este estudio no incluye VPH32 por lo que no es posible atribuir estas diferencias a factores epidemiológicos exclusivamente.
Aunque el mecanismo que permite la reactivación de una infección latente o la adquisición de una nueva infección por VPH no es claro, la inmunosupresión asociada al VIH podría ser un factor de riesgo importante para la incidencia o persistencia del VPH en la cavidad oral13. Las etapas avanzadas de inmunosupresión del SIDA caracterizadas por bajos recuentos de linfocitos T CD4 (menos de 200 céls/mm3) también se asocian a un aumento en la prevalencia del VPH en la cavidad oral, lo que refleja un control virológico deficiente en aquellos pacientes con un sistema inmunológico comprometido25. En nuestro estudio, el recuento de linfocitos LT CD4+ promedio en pacientes con al menos un genotipo VPH-AR es consistente con los datos de Anaya-Saavedra y Syrjanen, donde el recuento de linfocitos LT CD4+ fue de 282 céls/mm3 y 330,1 céls/mm3, respectivamente10,19.
El aumento en la carga viral del VIH resultaría en una atenuación de la inmunidad local. Como consecuencia, las lesiones papilomatosas aumentarían en número según reportes anteriores19. En nuestro estudio, la carga viral del VIH en cada paciente fue inferior a 500 copias/ml. A diferencia de lo esperado, en nuestro caso aún con baja carga viral de VIH, hubo expresión clínica de infección por VPH. Se necesita un mayor número de pacientes para establecer una correlación entre los factores mencionados.
Un recurso interesante por considerar en investigaciones futuras es el uso de la inmunización profiláctica para VPH a través de tres vacunas disponibles actualmente: bivalente, tetravalente y nonavalente las que son efectivas para la mayoría de los VPH comúnmente encontrados con relación al cáncer cervico-uterino y otros cánceres anogenitales. No hay evidencia a la fecha que respalde el uso de estas vacunas para prevenir infecciones por VPH en el territorio de cabeza y cuello, sólo se ha demostrado la presencia aumentada de anticuerpos específicos para VPH en saliva tras la inmunización8,26.
Como la población inmunosuprimida tiene mayor riesgo de desarrollar cáncer asociado a VPH, su incorporación a este grupo podría tener impacto en la disminución de los cánceres ano-genitales, como posiblemente también orales. Más estudios son necesarios para determinar si efectivamente la vacuna disminuye la infección por VPH en la cavidad oral.
A pesar del reducido tamaño de la muestra de nuestro estudio, detectamos pacientes con VPH-AR, lo cual implica un riesgo para el desarrollo de neoplasias asociadas a VPH y justifica la necesidad de diagnosticar la infección por VPH y el o los genotipos VPH e incorporarla en protocolos de tratamiento de lesiones papilomatosas en la cavidad oral.
Conclusiones
Las lesiones papilomatosas detectadas en pacientes con infección por VIH del Hospital San Juan de Dios fueron del tipo de papiloma escamoso. En seis de los ocho pacientes presentaron genotipos VPH-AR. Hubo una mayor frecuencia de infecciones múltiples por VPH, incluido al menos un tipo de VPH de alto riesgo oncogénico. El tipo de alto riesgo más frecuente fue el VPH52, seguido del VPH16 y 56.
