ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Evolución del protocolo de trombolisis endovenosa en ataque cerebrovascular isquémico agudo

Intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke. A four years’ experience in a Chilean public hospital

Álvaro Soto V.^1,2,3, Gladys Morales I.^3,4,a,b, Marcela Grandjean B.^1,2, Débora Pollak W.^1,2, Carolina del Castillo C.^1,2, Pía García F.^1,2, Alexis Von Johnn A.^1,2, Alfonso Riquelme G.^1,2

¹ Departamento de Especialidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco-Chile.
² Unidad de Neurología, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Temuco-Chile.
³ Centro de Investigación en Epidemiología Cardiovascular y Nutricional (EPICYN), Universidad de La Frontera, Temuco-Chile.
⁴ Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Temuco-Chile.
^a Nutricionista, MSc.
^b Doctorando en Salud Pública. Universidad Pública de Navarra (UPNA), Pamplona, España.

Correspondencia a:

Background: Intravenous thrombolysis (IVT) with alteplase (tissue plasminogen activator) is the standard pharmacological treatment in acute ischemic stroke (AIS), reducing disability in patients. Aim: To report the results a thrombolysis protocol during four years in a regional public hospital. Material and Methods: Data from 106 consecutive patients aged 68 ± 13 years (57% men) who were treated with IVT, from May 2012 until April 2016, was analyzed. Results: The median door-to-needle time was 80 minutes (interquartile range = 57-113). The median National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) scores on admission and at discharge were was 11.5 and 5 points respectively. At discharge, 27% of hospitalized patients had a favorable outcome (n = 99), defined as having 0 to 1 points in the modified Rankin scale. Symptomatic intracerebral hemorrhage and mortality rates were 5.7 and 13.1%, respectively. The thrombolysis rate rose from 0.7% in 2012 to 6% in 2016. Conclusions: The implementation of 24/7 neurology shifts in the Emergency Department allowed us to increase the amount and quality of IVT in our hospital, as measured by the rate of thrombolysis and by process indicators such as door-to-needle time.

Key words: Fibrinolytic Therapy; Stroke; Time-to-Treatment; Thrombolytic Therapy; Tissue Plasminogen Activator.

En Chile, las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son la principal causa de muerte, con una tasa de 50,6 defunciones por 100.000 habitantes el año 2011¹. Además, son la primera causa específica de años de vida ajustados por discapacidad (AVISA) en mayores de 74 años y la quinta entre 60 y 74 años¹. La tasa de incidencia de ECV es de 130 por 100 mil habitantes/año^2,3. El Ataque Cerebrovascular Isquémico (ACVi) es la causa más frecuente de ECV en Chile representando aproximadamente 65% de todos los eventos cerebrovasculares^2,3. La tasa de incidencia de ECV, calculada como diagnóstico de egreso hospitalario, en el período 2001-2010, en el Servicio de Salud Araucanía Sur, fue de 961,3 por 100 mil habitantes/año⁴. A su vez la Novena Región presenta la tasa más alta de mortalidad por ECV del país⁵. El ACVi es el motivo de consulta neurológica más frecuente en el Servicio de Urgencia Adultos (SUA) del Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena (HHHA) de Temuco, dando cuenta del 30,7% de las atenciones realizadas por el neurólogo⁶. La trombolisis endovenosa (TEV) con alteplase (activador del plasminógeno tisular), administrada hasta 4,5 h desde el inicio de los síntomas, es el tratamiento farmacológico de referencia en el ACVi agudo, reduciendo la probabilidad de dependencia de los pacientes^7,8. Desde 1996, la TEV constituye el estándar de manejo, del ACVi agudo en los países desarrollados. Si bien la implementación de la TEV fue rápida en el Sistema Privado de Salud chileno⁹, recién el año 2011, fue comunicada la primera experiencia de un protocolo de TEV en un hospital público del país¹⁰. Desde mayo de 2012 se realiza TEV en el HHHA, que cuenta con neurólogos presenciales, en modalidad 24/7, en el Servicio de Urgencia desde julio de 2013¹¹. Nuestro establecimiento cuenta con 730 camas, es el único Hospital de Alta Complejidad de la Novena Región, y atiende a una población beneficiaria de aproximadamente 800 mil habitantes. La Unidad de Neurología del HHHA no cuenta con un servicio propio, y depende del Servicio de Medicina Interna. Nuestro hospital carece de una Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebral (UTAC).

El objetivo de este estudio es describir la evolución de nuestro protocolo de TEV, particularmente en relación al número de pacientes tratados por año y al comportamiento de los indicadores de proceso de la intervención, como el tiempo puerta-aguja (TPA).

Material y Método

Serie de pacientes consecutivos que recibieron TEV, entre mayo de 2012 y abril de 2016. El protocolo de TEV se basó en los estudios NINDS (1995) y ECASS III (2008), es decir, trombolisis dentro de 3 h, y entre 3 y 4,5 h, respectivamente. Además se realizaron modificaciones considerando la literatura médica más reciente¹² y la experiencia local, particularmente en relación a la edad (mayores de 80 años) y la pertinencia de algunas contraindicaciones relativas^13,14. En la Tabla 1 se exponen los criterios de inclusión, exclusión y precaución del protocolo de TEV.

Tabla 1. Criterios de inclusión, exclusión y precaución
para Trombolisis Endovenosa

 

La estimación de la severidad del compromiso neurológico se realizó mediante la escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) que comprende 42 puntos, donde un aumento de puntaje indica mayor compromiso neurológico¹⁵. Se practicó una tomografía axial computada (TAC) de cerebro, al ingreso, en todos los pacientes, con el objetivo de descartar una hemorragia intracraneal y otros diagnósticos. La TEV con alteplase fue administrada en dosis de 0,9 mg/kg, con un máximo de 90 mg. El 10% se administra en bolo durante 1 min y el 90% restante en una infusión por 60 min. Los pacientes fueron trombolisados en el Box de Reanimación del SUA. Se obtuvo la firma del consentimiento informado en todos los casos. Una vez terminada la TEV, los pacientes, en su gran mayoría, fueron trasladados a la Unidad de Tratamiento Intermedio (UTI) para completar un período de observación de 48 h. En caso, de no observarse complicaciones, los pacientes fueron hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna para neuroprotección, rehabilitación y realización del estudio etiológico. Siete sujetos fueron trasladados precozmente a clínicas privadas de Temuco, por lo que fueron excluidos de la evaluación funcional al alta.

En todos los casos se estimaron los tiempos de atención, que constituyen indicadores de proceso, medidos en minutos: tiempo inicio-puerta, medido desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al SUA; tiempo puerta-TAC desde el ingreso al SU hasta la realización del scanner de cerebro; tiempo puerta-aguja, tomado desde ingreso al SUA y el bolo de alteplase; y el tiempo inicio-aguja, medido desde el inicio del cuadro hasta el inicio de la TEV.

Los ACVi fueron catalogados clínicamente según la clasificación de Oxfordshire¹⁶, en infartos: totales de circulación anterior (TACI), parciales de circulación anterior (PACI), lacunares (LACI) y de circulación posterior (POCI). Los pacientes fueron evaluados mediante un scanner de cerebro sin contraste, 24 h post trombolisis, o en caso de deterioro neurológico, definido como un aumento de 4 o más puntos en la escala NIHSS. Se utilizó la escala Alberta Stroke Program Early CT Scan (ASPECTS) para identificar cambios isquémicos tempranos¹⁷. Además, se identificaron las hemorragias intracerebrales (HIC), clasificándolas según los criterios del estudio SITS-MOST¹⁸. Las hemorragias intracerebrales sintomáticas (HICs) fueron definidas como una hemorragia local o remota visualizada en TAC realizada hasta 7 días posterior a la TEV, asociada a un deterioro neurológico, siendo la principal causa determinante del deterioro neurológico o muerte¹⁹ (criterio ECASS II). La monitorización clínica, durante la hospitalización, se realizó con la escala NIHSS. Los 99 pacientes hospitalizados en el HHHA fueron evaluados al alta con la escala de Rankin modificada (mRS)²⁰, que corresponde a una medición de la discapacidad, y con la escala NIHSS. Los puntajes mRS varían desde 0 puntos (paciente asintomático), y aumenta según el grado de discapacidad hasta 6 puntos (fallecimiento).

Según su causa, los ACVi fueron clasificados según los criterios de TOAST en 5 grupos: ateromatosis de grandes arterias, cardioembólicos, oclusión de vasos pequeños, disección arterial y causa no determinada²¹.

Se estimó la tasa anual de trombolisis endovenosa para el período 2012-2016. El análisis estadístico se efectuó con el software Stata 14.0. Las variables continuas se describen con medidas de tendencia central y dispersión: promedio ± desviación estándar (DE) y/o medianas con rangos intercuartiles (RIQ).

Resultados

Ciento seis pacientes fueron tratados en el período. Siete pacientes recibieron TEV durante el período de neurología, en horario hábil (8 a 18 h), el resto de los procedimientos se efectuaron bajo la modalidad 24/7. El promedio de edad de los pacientes fue 67,7 años (DE = 12,6), con una mediana de 69 años. El 56,6% de los pacientes fueron varones (n = 60). Las características clínicas de los pacientes trombolisados se exponen en la Tabla 2, y sus factores de riesgo en la Tabla 3.

 

Tabla 2. Características clínicas de los pacientes trombolisados

 

Tabla 3. Factores de riesgo de los pacientes trombolisados

Respecto a los parámetros de tiempo, destaca una mediana del tiempo inicio-puerta de 93,5 min (RIQ 60-134). La mediana del tiempo puerta-aguja (TPA) fue de 80 min (RIQ 57-113). La mediana del tiempo inicio-aguja fue de 190 min (RIQ 154-235). La mediana de la Escala NIHSS al ingreso fue 11,5 puntos (RIQ 7-17). En 30 pacientes (28,3%) el TPA aguja fue menor a 60 min. Asimismo se observó una constante disminución de los TPA y un progresivo aumento del porcentaje de pacientes tratados en menos de 60 min desde su ingreso a urgencia (Tabla 4). En 46 pacientes (43,4%) la trombolisis se inició dentro de 3 h de evolución del ACVi.

 

Tabla 4. Evolución de la tasa de trombolisis, parámetros de tiempo y porcentaje
de pacientes que recibió trombolisis en menos de 60 min

En la clasificación clínica de los ACVi, según los criterios de Oxfordshire destaca 44,3% de infartos TACI; 35,9% de infartos PACI; 15,1% de infartos POCI y 4,7% de infartos LACI. Las etiologías de los ACVi, según la clasificación de TOAST, es la siguiente: 23,4% de causa aterotrombótica; 35,9% de causa cardioembólica; 5,7% por disección arterial; 5,7% de infartos lacunares y 29,3% de causa indeterminada.

Para los 99 pacientes que completaron su hospitalización en el HHHA, la mediana de hospitalización fue de 8 días (RIQ 5-13). Respecto al resultado funcional de la intervención medido con la Escala Modificada de Rankin (mRS) al alta (Figura 1), destaca que 27 pacientes (27,3%) egresaron sin discapacidad (mRS = 0-1). La mediana de la escala NIHSS al alta fue de 5 puntos (RIQ 1-14). La tasa de mortalidad fue de 13,1%. En relación a las causas de fallecimiento, en 7 pacientes se debió al ACVi. 2 casos por transformación hemorrágica sintomática y en 4 pacientes por complicaciones no relacionadas al ACVi: cáncer bronquial, sepsis de foco cutáneo, sepsis de foco pulmonar y neumonía grave. Además se registraron 13 pacientes con transformación hemorrágica (12,3%), de las cuales 6 (5,7%) fueron sintomáticas.

 

Figura 1. Evaluación de la discapacidad al alta en pacientes con ACV isquémico
que recibieron trombolisis endovenosa.

Cuatro pacientes desarrollaron un ACVi intrahospitalario, con un sujeto de 66 años que sufrió el infarto cerebral posterior a la realización de una coronariografía. Por otra parte, en 4 pacientes se realizó TEV más trombectomía mecánica. En este subgrupo, un paciente de 51 años falleció como consecuencia de un infarto maligno de arteria cerebral media derecha debido a una disección carotídea oclusiva.

Entre mayo de 2012 y abril de 2016 se diagnosticaron 4503 ACVi en nuestro hospital, con un promedio de 1126 casos/año. La tasa de trombolisis aumentó de 0,7% el año 2012 a 6% el año 2016. En la Tabla 4 se detalla la evolución del número de pacientes tratados por año, del TPA y del porcentaje de los sujetos que fueron trombolisados dentro de 60 min.

Discusión

El ACVi es la urgencia neurológica más frecuente en nuestro hospital, dando cuenta del 30% de las atenciones realizadas por el neurólogo en el SUA⁶. Por otra parte, la eficacia y seguridad de la trombolisis endovenosa, en el ACVi, ha sido establecida en ensayos clínicos y estudios observacionales desde hace más de 20 años. La eficacia de la TEV es altamente tiempo-dependiente, cuanto antes se instaure el tratamiento, es mejor el desenlace funcional^22,23. La guía norteamericana de manejo del ACVi agudo recomienda un tiempo puerta-aguja ≤ 60 min²⁴. Se ha comunicado que esta recomendación se cumple en menos del 30% de los pacientes que reciben TEV²⁵. En esa misma línea, en un registro que incluyó 45079 TEV, la mediana del TPA fue de 67 min²⁶. En ese contexto, consideramos que los indicadores de proceso, como el tiempo puerta-aguja, son fundamentales para la evaluación de la calidad de la atención en el ACVi agudo, y en particular, de la TEV. La reducción del TPA permite disminuir el tiempo inicio-aguja. Se ha estimado que por cada 15 min de disminución del retraso para la trombolisis se obtiene 4% de aumento en la probabilidad de un buen desenlace funcional²³. En nuestra serie la mediana del TPA fue de 80 min. Las posibles causas para el resultado de este indicador son: servicio de urgencia colapsado, retraso en la evaluación del priorizador, retraso en la evaluación por neurólogo, retraso en la toma de neuroimágenes, falta de cupo en el box de reanimación, espera de resultado de exámenes (INR), etc.

En nuestra serie no fue posible realizar la evaluación de la discapacidad de los sujetos a los 3 meses. En este sentido se han utilizado evaluaciones de resultado precoces como el puntaje en la escala NIHSS al segundo y al séptimo día de evolución del ACVi, que han mostrado predecir con una adecuada precisión resultados funcionales a los 3 meses^27,28. En nuestro estudio la mediana de la escala NIHSS al alta fue de 5 puntos, con un NIHSS pre trombolisis de 11,5 puntos. La mayor severidad de los ACVi, comparada con otras series, podría ser explicada por el alto porcentaje de infartos tipo TACI y de infartos de causa cardioembólica. El 5,7% de hemorragias intracerebrales sintomáticas (HICs) observado en nuestra serie es comparable a lo comunicado en estudios nacionales y extranjeros. Por ejemplo, un reciente meta-análisis de 12 ensayos clínicos aleatorizados de TEV hasta 6 h desde el inicio de los síntomas, que incluyó 7.012 pacientes, reportó una tasa de HICs de 7,7%, con una tasa de HICs fatal durante los primeros 7 días de 3,6%, y una mortalidad de 8,9% dentro de 7 días, y de 19,1% hasta el final del período de seguimiento²⁹. Al presentar nuestros resultados debemos recalcar que el HHHA no dispone de una infraestructura específica para atender a pacientes neurológicos, es decir, una Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebral (UTAC). Estas unidades han demostrado su costo-efectividad para disminuir la mortalidad y discapacidad por ACV³⁰. En nuestra realidad no todos los pacientes trombolisados acceden a la UTI y completan 24-48 h de observación en el SUA, siendo posteriormente hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna.

Las experiencias reportadas de TEV en hospitales públicos chilenos son escasas. En el 2011, Figueroa y cols. comunicaron en los primeros 19 casos de pacientes trombolisados en un centro hospitalario público, 63% de pacientes en mRS 0-1 a los 3 meses, una mortalidad de 5,2% y una tasa de trombolisis de 4,9%¹⁰. En un artículo reciente, Guevara y cols. comunicaron una serie de 54 pacientes que recibieron TEV, en otro hospital público de Santiago³¹. Los resultados fueron 66,4% de mRS 0-1 a los 3 meses, con 5,5% de HICs y una tasa de trombolisis de 3,8%. La Tabla 5 compara nuestra serie con la experiencia de estos dos hospitales.

Tabla 5. Comparación de los resultados obtenidos
en trombolisis endovenosa en 3 hospitales públicos chilenos

Nuestros resultados, que constituyen la mayor serie reportada de TEV en ACVi agudo, en hospitales públicos chilenos, nos llenan de satisfacción y optimismo. Además constituyen un enorme aliciente para seguir aumentando el número de pacientes tratados y continuar mejorando la calidad de la atención. La TEV en ACVi agudo es factible de ser realizada en hospitales públicos, y particularmente en regiones de nuestro país. La presencia de neurólogos 24/7 en el Servicio de Urgencia nos ha permitido aumentar la cantidad y la calidad de la TEV en nuestro hospital, esto medido por tasa de trombolisis y mediante indicadores de proceso como el tiempo puerta-aguja.

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Recibido el 20 de octubre de 2016, aceptado el 27 de abril de 2017.

Trabajo sin fuente de financiamiento.

Correspondencia a: Álvaro Soto Venegas
Departamento de Especialidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Francisco Salazar # 01145, Temuco-Chile.
alvaro.soto@ufrontera.cl