Rev Méd Chile 2005; 133: 1274-1284

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Características de la enfermedad cerebrovascular en un Servicio de Cuidados Intermedios Neurológicos, en Chile. Análisis de 459 pacientes consecutivos

Cerebrovascular disease in a Neurologic Intermediate Care Unit in Chile. Analysis of 459 consecutive patients

Patricio Mellado T^1,4, Jaime Court L¹, Jaime Godoy F¹, Victoria Mery C¹, Carolina Barnett T¹, Max Andresen H^2,4, Isidro Huete L³, José Tevah C³, Vinko Tomicic F^2,4, Carlos Romero P^2,4, Ricardo Fadic R¹, Marco A Soza M¹, Raúl Valenzuela M¹, Jorge Tapia I¹.

Departamentos de ¹Neurología, ²Medicina Interna y ³Radiología, ⁴Programa de Medicina Intensiva. Neurointermedio, Hospital Clínico, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia a :

Background: Stroke is the second cause of mortality and the first cause of morbidity in Chile and worldwide. Nowadays there is a major interest in introducing new therapies applying evidence based medicine for these patients. Aim: To describe the clinical profile of patients attended after a stroke, to determine stroke subtypes and their risk factors. Material and methods: Retrospective review of clinical records of 459 patients (mean age 65±48 years, 238 female) that were admitted to our unit during a period of 37 months. Results: Sixty three percent of patients had an ischemic stroke, 14% had an hemorrhagic stroke, 15% had a transient ischemic attack, 2% had a cerebral venous thrombosis and 6% a subarachnoidal hemorrhage. The global mortality was 1%. Seventy percent of patients had a history of high blood pressure. Conclusions: The most common type of stroke is ischemic and high blood pressure is the main risk factor.

(Key Words: Cerebrovascular accident; Intensive care units; Intracranial embolism and thrombosis; Intracranial hemorrhages)

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la segunda causa de muerte y el motivo más frecuente de invalidez en Chile y el mundo^1,2. Como problema de Salud Pública, esta patología concita gran interés y ha generado múltiples estudios poblacionales y registros hospitalarios^3-15.

La creación de unidades de tratamiento del ataque cerebrovascular (UTAC) y el advenimiento de la trombólisis intravenosa han producido un dramático cambio en la terapéutica de la ECV. Distintos metaanálisis han mostrado que los pacientes hospitalizados en UTAC tienen menor morbimortalidad que los controles hospitalizados en servicios generales^16,17. Por otra parte, la trombólisis intravenosa es la única terapia específica demostrada como eficaz en el infarto encefálico, siendo deseable su masificación, respetando sus indicaciones y contraindicaciones^18-22. Ambas intervenciones son especialmente válidas en pacientes que presentan un compromiso neurológico de gravedad moderada, en los que, a diferencia de aquellos muy graves, es posible cambiar la historia natural²³.

En nuestro país existe un creciente interés por implementar estos nuevos y promisorios tratamientos. Esto conlleva dificultades logísticas y requiere, como punto de partida fundamental, conocer datos de nuestra realidad para adecuar protocolos y optimizar recursos. Presentamos la información de todos los pacientes que ingresaron a nuestra Unidad de Cuidados de Neurointermedio (NI) con diagnóstico de ECV.

Pacientes y método

El NI tiene 4 camas y comenzó sus actividades en marzo de 2001. El equipo de salud se compone de un neurólogo, un internista, un residente de neurología, una enfermera y dos auxiliares que cubren las 24 horas. Los criterios de admisión de pacientes son la presencia de cualquier enfermedad neurológica que requiera supervisión asidua, monitorización continua y que no necesite ventilación mecánica invasiva; para aquellos con ECV funciona como una UTAC. Todos los pacientes cuentan con un consentimiento informado para realizar procedimientos que presenten riesgos y para la publicación de los datos. Quienes lo ameritan, reciben kinesioterapia intensiva y rehabilitación fonoaudiológica desde su ingreso.

Se incluyeron todos los pacientes con una ECV hospitalizados consecutivamente en el NI entre marzo de 2001 y mayo de 2004 y se realizó una revisión retrospectiva de la base de datos. Se utilizaron las siguientes definiciones:

a) ECV: déficit neurológico de duración mayor a 24 h, sin otra explicación que la causa vascular²⁴.

b) Infarto encefálico (IE): ECV con una tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) de encéfalo con una lesión característica o normal. Los IE fueron clasificados según lo definido por el grupo TOAST²⁵.

c) Déficit isquémico transitorio (DIT): déficit neurológico focal autolimitado con regresión completa en menos de 24 h, descartadas todas las otras patologías que pueden simular un DIT. Síndrome de alarma capsular es aquel DIT con características subcorticales que se repite en múltiples oportunidades y en forma estereotipada.

d) Hemorragia encefálica (HE): ECV con una neuroimagen encefálica que muestra un hematoma.

e) Hemorragia subaracnoidea (HSA): cefalea de inicio ictal, sin antecedentes de trauma craneano reciente y una neuroimagen compatible con sangre en el espacio subaracnoideo. Vasoespasmo clínico: déficit neurológico focal o global no explicado por otra causa que la isquemia y corroborado por Doppler transcraneano o angiografía por sustracción digital.

f) Trombosis venosa intracraneana (TVI): presencia de déficit neurológico o cefalea con una neuroimagen que muestra la trombosis venosa.

Todas las neuroimágenes fueron evaluadas por un neurorradiológo (IH, JT). El estudio de fuente embólica consistió en ecocardiograma transtorácico, ecocardiograma transesofágico, Holter de arritmias de 24 h y ecografía carotídea y vertebral. Los exámenes complementarios y el estudio de fuente embólica fueron solicitados por cada neurólogo tratante según su criterio, sin restricciones preestablecidas.

Todos los pacientes fueron evaluados con escalas validadas en la literatura, usándose, según correspondía, las siguientes: escala de déficit neurológico del National Institutes of Health (NIHSS)¹⁸, escala de hematomas encefálicos²⁶, escala de Fisher²⁷, escala de Hunt y Hess²⁸, escala de la

Federación Mundial de Neurocirugía (WFNS)²⁹ y escala de Rankin modificada (Rm)²⁸. Se consideró estado funcional independiente al paciente con escala de Rm <3.

Se consideraron factores de riesgo cerebrovascular: hipertensión arterial crónica (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipidemia (DLP), tabaquismo, arritmia cardiaca (fibrilación auricular y flutter auricular) y ECV previa.

Para la comparación con otros estudios se utilizó la prueba exacta de Fisher con dos colas para grupos pequeños y Chi-cuadrado para aquellos mayores. Se consideró estadísticamente significativo un p <0,05, con un intervalo de confianza de 95%.

Resultados

Durante el período estudiado ingresaron al NI 826 pacientes, con una tasa de ocupación promedio de 88%. Del total de pacientes, 459 (55,5%) ingresaron por una ECV (Figura 1) y de ellos 238 (51,8%) eran mujeres. La estadía promedio de los pacientes con ECV en el NI fue de 4,1±6,3 días con un rango de 0 a 98 días y una mediana de 3 días (Tabla 1). Al 96,5% se le realizó un estudio de neuroimagen (46,7% sólo una tomografía computada, 16,5% sólo una resonancia magnética y en 36,8%, ambas). La Figura 2 muestra la distribución por sexo y edad y la Tabla 2 sus factores de riesgo cerebrovascular.

Figura 2. Distribución por sexo y edad de los pacientes con ECV en el NI.

Infarto encefálico. Un total de 290 pacientes con ECV (63,2%) presentó un IE. La Figura 1 muestra los subgrupos según la clasificación TOAST; los factores de riesgo según tipo de ECV se muestran en la Tabla 2. El puntaje promedio NIHSS de ingreso y egreso según subtipo de IE se muestra en la Tabla 3.

Como parte del estudio de fuente embólica, se practicó ecocardiografía en 205 pacientes (70%), 50,7% fue transtorácica y el resto transesofágica; ecografía Doppler carotídeo-vertebral en 205 pacientes (70%) y Holter de arritmias en 134 (46%).

La causa más frecuente de IE fue la embolia; la distribución según origen se muestra en la Tabla 4. El síndrome lacunar más frecuente fue el motor puro (Tabla 5). De los pacientes con infarto de tipo trombótico, 53% tenía una ateromatosis extracraneana y 47% intracraneana. Dentro del grupo otros, 24 (72,7%) pacientes tenían una disección de una arteria extracraneana.

La mitad de los pacientes con un IE presentó una complicación durante su estadía en el NI (Tabla 6). Dos pacientes (0,6%) fallecieron debido a un infarto maligno de la arteria cerebral media.

Déficit isquémico transitorio. Se identificaron 67 (14,6%) pacientes con un DIT (Tabla 1). Sus factores de riesgo se muestran en la Tabla 3. Fueron clasificados como: vertebrobasilar (63%), carotídeo (28%), síndrome de alarma capsular (7%) y amaurosis fugax (2%).

Hemorragia encefálica. Ingresaron 63 (13,7%) pacientes con HE (Tabla 1), sus factores de riesgo se muestran en la Tabla 2. El 2% estaba en tratamiento anticoagulante oral y 34% con antiagregantes plaquetarios. Según su localización fueron clasificados en lobulares (38%), talámicos (28,5%), putaminales (20,6%), cerebelosos (6,3%), pontinos (3,1%) y de cabeza del núcleo caudado (3,1%).

En la Figura 2 se muestra su clasificación según la escala de HE. Fallecieron 2 pacientes (3,1%), ambos con escala de HE=3. El 94,8% de los pacientes con HE no lobulares y el 45,8% de las HE lobulares tenían antecedentes de HTA. Otras etiologías de las HE lobulares fueron: 5 probablemente amiloideas, 4 malformaciones arterio-venosas, 1 cavernoma y 3 desconocidas.

Hemorragia subaracnoidea. Se identificaron 30 (6,5%) pacientes. La distribución según la clasificación de Fisher y de la WFNS se muestra en la Tabla 7. De estos pacientes, 22 (73,3%) tenían un aneurisma sacular roto, todos en territorio carotídeo. En 5 (22,7%) pacientes se detectaron aneurismas múltiples. De los 22 pacientes con aneurisma, uno fue tratado quirúrgicamente en otro centro antes de su ingreso a nuestra institución, dos fueron trasladados a otro hospital y 19 fueron tratados en nuestro centro (11 endovascular, 7 quirúrgico y 1 mixto). En 8 pacientes no se encontró etiología y en la mitad de ellos había una hemorragia peritroncal³⁰.

Se presentaron complicaciones en 82,6% de los casos: 63% hiponatremia (90% debido a encefalopatía perdedora de sal), 23% vasoespasmo clínico, 27% convulsiones y 27% hidrocefalias. Un paciente falleció debido a sepsis. Al alta desde el NI el 75% estaba independiente (Rm <3).

Trombosis venosa intracraneana. Se identificaron 9 pacientes (2%), todas mujeres (Tabla 1), 8 usaban anticonceptivos orales (ACO). Todas fueron evaluadas con estudio orientado a la búsqueda de trombofilias. La única paciente no usuaria de ACO tenía títulos positivos para anticuerpo anti beta 2 glicoproteína I. En las otras pacientes se encontró: una con mutación del gen de la protrombina G20210A, una con mutación heterocigota de factor V Leiden y dos con anticuerpos anticardiolipinas.

Discusión

En los últimos años han aparecido enfoques terapéuticos eficaces que reducen la morbimortalidad de los pacientes que sufren una ECV, como la UTAC y la trombólisis intravenosa en pacientes con IE. La UTAC debiera ser ofrecida siempre a pacientes con una ECV, así como la trombólisis intravenosa a pacientes con IE que cumplan con los criterios de inclusión^16-22. En este contexto, son críticos los estudios epidemiológicos poblacionales y las series hospitalarias para conocer las características de la población que eventualmente se beneficiará con estos tratamientos y diseñar modelos de atención adaptados a cada realidad^6,31.

El grupo de pacientes en quienes es más probable cambiar la historia natural de la enfermedad son aquellos con una ECV de gravedad moderada²³, precisamente el tipo de pacientes que ingresan a las unidades de NI.

Los pacientes de nuestra serie muestran una estadía promedio de 4 días en el NI, inferior a los 14 días de las UTAC que enfatizan la rehabilitación funcional intrahospitalaria³² y semejante a los 3 días de aquellas con perfil orientado a la atención de la ECV hiperaguda^33,34. La edad promedio y la distribución por sexo fueron similares a las reportadas en la literatura³.

La HTA fue el factor de riesgo más importante en los IE, HE y DIT, hallazgo repetidamente confirmado por múltiples series clínicas^8-15.

La distribución por tipo de ECV muestra variaciones en los distintos estudios (Tabla 8). Estas diferencias se deben, entre otras variables, a sesgos entre los pacientes que consultan y los que no, los que son o no hospitalizados, el tipo de unidad de hospitalización, variaciones socioeconómicas, culturales, previsionales, etc.

Algunas series sudamericanas han descrito una mayor incidencia de algunos subtipos de ECV, lo que se ha destacado como una característica propia de la población en Sudamérica^9,12,15. Así, por ejemplo, en el caso de los IE, se ha postulado que en países sudamericanos son más frecuentes los infartos lacunares¹⁵, hallazgo no confirmado en nuestros pacientes, en los que alcanzan 21,7%, inferior al 42% (p <0,0001) y 43,1% (p <0,0001) reportados en Buenos Aires y Guayaquil, respectivamente^9,15 y comparable al 14,1% en otra serie chilena¹¹ (Tabla 9).

En nuestra serie, el tipo de infarto lacunar más frecuente fue el motor puro, similar a lo descrito en otras publicaciones¹². Para la determinación del subtipo de infarto lacunar, nuestro grupo clasificó en la categoría "otros" a los síndromes lacunares que no cumplían estrictamente con los criterios de los 5 síndromes clásicos. Esto probablemente explica que este subtipo sea significativamente mayor que el mostrado en otras series (Tabla 5)³⁵.

Se describe en la literatura que los infartos trombóticos intracraneanos son frecuentes en Sudamérica¹⁵, antecedente que es apoyado por nuestros resultados, que muestran 22,8% de IE trombótico, casi la mitad de ellos (47%) portadores de una lesión intracraneana. No reconocemos ninguna variable que permita explicar este hallazgo, futuros trabajos epidemiológicos debieran estar destinados a confirmar estos resultados.

Un dato de interés fue la presencia de disección de vasos extracraneanos en la gran mayoría (72,7%) de los pacientes con IE de etiología no embólica ni trombótica (grupo "otros"), alcanzando al 8,2% de todos los pacientes con IE y al 48,4% en menores de 45 años.

La causa más frecuente de IE en nuestra serie fue la embolia (37,2%), similar al 32,6% de Santiago (BLT) y 34% de Boston (Tabla 9). En 75,9% de ellos se detectó una arritmia cardíaca (53% fibrilación auricular (FA) y 40% FA paroxística).

El 14,6% de los pacientes con ECV tuvo un DIT, porcentaje superior al 2,6% y 4% de las series de Santiago (BLT) y Taiwan, respectivamente^10,11. Probablemente, se debe a que en nuestro hospital ingresamos y estudiamos precozmente a estos pacientes (Tabla 8). La mayoría de los DIT eran de territorio vertebrobasilar. Cabe especular que esto se deba a un sesgo, producto de la mayor sensibilidad de las neuroimágenes para documentar infartos pequeños en el territorio carotídeo, dejando entonces de interpretarse estos eventos clínicamente transitorios como DITs, lo que no ocurriría en el territorio vertebrobasilar.

También se ha postulado que la incidencia de HE es mayor en países sudamericanos¹⁵. En nuestra serie, la HE representa sólo 13,7% de la ECV, porcentaje inferior a los aportados por otros trabajos de la región (Tabla 8). Esto puede ser parcialmente explicado debido a que los pacientes más graves, como son habitualmente los enfermos con HE, ingresan a una unidad de tratamiento intensivo.

La mayoría de las HE fueron lobulares, hallazgo similar al descrito en Guayaquil⁹. Aunque en la mayoría de las series prepondera entre las hemorragias no lobulares la putaminal^9,36, en la nuestra fue la talámica (28,5%). El valor de estos hallazgos es limitado debido al escaso número de pacientes. El 94,8% de los pacientes con HE no lobulares y el 45,8% de las lobulares tenía antecedente de HTA (p <0,0001), lo que concuerda con otras series^9,36. La mayoría de nuestros pacientes tenía una escala de HE menor a 3, lo que explica nuestra baja mortalidad (Figura 3).

Figura 3. Clasificación de los 63 pacientes con una HE según Hemphill²⁵.

El porcentaje de pacientes con HSA fue 6,5%. El 73,3% tenía una aneurisma roto y 22,7% aneurismas múltiples, porcentajes similares a lo descrito en la literatura^37,38. La mitad de los pacientes sin aneurisma tenía una HSA peritroncal, lo que concuerda con series internacionales³⁰.

Este trabajo presenta las siguientes limitaciones metodológicas: 1. Nuestro hospital recibe gran cantidad de pacientes con patología cardiológica, lo que explicaría parcialmente el alto porcentaje de pacientes con IE de etiología embólica; 2. Al NI ingresan pacientes con gravedad moderada (los más graves ingresan a unidades de tratamiento intensivo), lo que explica la baja mortalidad observada y eventualmente también una menor representación de la ECV de mayor gravedad, como la HE; 3. En algunos subgrupos de pacientes el número es pequeño, lo que dificulta la interpretación de los datos; 4. Al tener un porcentaje promedio de ocupación de 88%, algunos pacientes que ingresan a nuestro hospital con una ECV no son admitidos al NI.

En síntesis, en esta serie hospitalaria con pacientes con gravedad moderada, mostramos los subtipos de ECV con sus factores de riesgo y los comparamos con series similares. A diferencia de otros trabajos sudamericanos, en nuestra serie no existe un aumento relativo de pacientes con HE ni de infartos lacunares; en cambio, sí se encontró una alta incidencia de enfermedad ateromatosa intracraneana.

Confirmando lo descrito, el factor de riesgo más importante para desarrollar una ECV es la HTA.

El conocimiento de esta información es fundamental para la implementación de terapias eficaces en el tratamiento de la ECV aguda.

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Agradecimiento
Agradecemos la valiosa colaboración del Dr. Jorge Dagnino Sepúlveda en el análisis estadístico del trabajo.

Correspondencia a: Dr. Patricio Mellado T. Marcoleta 347 Santiago, Chile.
Fax: 56-2-632-6221. E-mail: pmellado@med.puc.cl