Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica (DSM-III-R/CIDI) (ECPP) Benjamín Vicente P, Pedro Rioseco S, Sandra Saldivia B1, Robert Kohn, Silverio Torres P2. Prevalence of psychiatric disorders in Chile

Background: The Diagnostic and Statistic Manual (DSM) solved the problem of diagnostic criteria for psychiatric diseases. Highly structured interviews such as Composite International Diagnostic Interview (CIDI) allow the evaluation of psychiatric disorders in large samples, whith great accuracy. Aim: To report the prevalence rates of psychiatric disorders in a representative sample of Chilean individuals. Material and methods: The CIDI was administered to 2978 Chilean individuals coming form four provinces. Lifetime and prevalence rates of psychiatric disorders, based in the third revision of the DSM, were calculated. Results: Thirty six percent of the population had a psychiatric disorder at least once in their lifetime and 23% had a disorder in the last six months. The most common lifetime diagnoses were agoraphobia in 11%, major depressive disorders in 9%, dysthymia in 8% and alcohol dependence in 6%. Only 49% of those with a psychiatric disorder sought medical care, while 4% of those individuals considered devoid of psychiatric illnesses, consulted in a mental health facility. Conclusions: The prevalence of psychiatric disorders in the Chilean population is similar to that of other Spanish speaking populations in Latin or North America (Rev Méd Chile 2002; 130: 527-36).
(Key Words: Agoraphobia; Community Psychiatry; Depression; Epidemiologic studies)

Recibido el 12 de octubre, 2001. Aceptado en versión corregida el 9 de abril, 2002.
Trabajo financiado por FONDECYT, Proyectos 90-229, 92-233, 1971315, 1990325 y Dirección de Investigación, Universidad de Concepción, Proyecto 201.087.027-1.0.
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.
Department of Psychiatry and Human Behavior, Brown University, Providence, RI, USA.
¹ Psicóloga, PhD, Master en Cuidados Comunitarios a Enfermos Mentales.
² Estadístico.

El Programa de Epidemiología Psiquiátrica para Chile¹, es una iniciativa que nació a fines de la década 1980-90 como un intento por revitalizar la situación privilegiada que gozara la psiquiatría chilena en las décadas de 1950-60 y 1960-70, especialmente la epidemiología psiquiátrica y más tarde la psiquiatría social o comunitaria. Las investigaciones epidemiológicas nunca cesaron pero estaban preferentemente centradas en los problemas relacionados con el alcohol y su metodología correspondía a lo que se ha denominado primera o segunda generación de estudios epidemiológicos.

En las dos últimas décadas, la aparición de las sucesivas versiones del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM)² de la Asociación Psiquiátrica Americana y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)³ ha ofrecido una respuesta satisfactoria al problema de los criterios diagnósticos. Entrevistas altamente estructuradas y eficientes como el Diagnostic Interview Schedule (DIS)⁴ y Composite International Diagnostic Interview (CIDI)⁵ han permitido la evaluación de grandes muestras con una confiabilidad comparable con el diagnóstico clínico, y los sorprendentes avances de la estadística e informática han permitido que estos estudios sean posibles⁶.

Los estudios que entregan sólo información acerca de la prevalencia de vida son a menudo criticados, especialmente cuando se tratan de comparar, debido a las diferencias en el muestreo, composición de los grupos etáreos, criterios diagnósticos, instrumentos diagnósticos utilizados y los diferentes períodos históricos cubiertos^7-11. Sabemos que todo lo anterior afecta las estimaciones de prevalencia de vida, pero siguen siendo estudios útiles, que nos acercan a la historia natural de las enfermedades, especialmente cuando pueden ser identificadas eventuales asociaciones con factores protectores y de riesgo^12-14. Por otro lado, su utilización conjunta con las prevalencias lápsicas, originadas en un mismo estudio permiten visualizar de una mejor forma la real dimensión de la problemática relacionada con la salud mental de un pueblo, provincia o región y adecuar con cierta base la planificación y asignación de recursos¹⁵.

El Estudio Chileno de Prevalencia Psiquiátrica (ECPP) junto al realizado en Colombia en 1997 son los únicos estudios, conducidos en Latinoamérica, que han usado muestras nacionales representativas de la población de los respectivos países16 y que han utilizado el mismo instrumento. Hay otros tres estudios realizados en América Latina que también han usado el CIDI pero aplicado en muestras regionales, dos en México^17-19 y uno en Brasil²⁰. Además cabe mencionar el recientemente realizado en Santiago con el CIS-2^21,22 que, por su diseño metodológico, entrega sólo prevalencias actuales.

En la década de 1980-90 también se realizaron estudios regionales con la metodología denominada tradicionalmente de tercera generación²³ comparables a los influyentes y señeros estudios estadounidenses, ECA y CNS^15,24. Estos se realizaron en Argentina^24,25, Puerto Rico²⁶, Brasil^27,28 y Perú^29,30, algunos con muestras grandes, pero la mayoría bajo los 1.000 sujetos y todos en áreas restringidas incluso a sectores de una ciudad como Lima o Sao Paulo.

MATERIAL Y MÉTODO

El ECPP es un estudio basado en una muestra aleatoria estratificada en 2 etapas que consideró viviendas y posteriormente personas de 15 años o más. El estudio fue diseñado para representar a la población adulta del país. Cuatro provincias fueron elegidas: Santiago, Concepción, Iquique y Cautín, cada una perteneciente a una región diferente del país y que estimamos representativa de la población nacional. El estudio fue conducido por el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Universidad de Concepción entre julio de 1992 y junio de 1999.

Los 64 entrevistadores que participaron en las distintas etapas del estudio fueron estudiantes universitarios en los últimos años de carreras del área de las ciencias sociales. No se incluyeron estudiantes de medicina o médicos debido a que los entrevistados podrían malinterpretar preguntas acerca de la última vez que habían consultado a un profesional de la salud. La Universidad de Concepción es un centro de referencia y entrenamiento CIDI de la OMS desde 1992, lo que además del exigente protocolo OMS seguido en el entrenamiento de los entrevistadores (80 h de instrucción teórica y práctica) garantiza la comparabilidad de los datos obtenidos en momentos distintos y por entrevistadores nuevos en cada región^1,31-35.

La tasa de respuesta fue 90,3%, lo que determinó un total de 2.987 individuos que finalmente participaron en el estudio; a todos ellos se les aplicó la entrevista programada (CIDI versión 1.0 y 1.1, dos secciones del DIS y una de utilización de servicios). La tasa de respuesta fue diferente según las provincias (chi² = 11,08, df = 3 y p <0,02). Santiago tiene la tasa de no respuesta más alta, 12,6% e Iquique la más baja, 7,5%.

Como es ampliamente conocido los sujetos de una población en estudio tienen una probabilidad distinta de ser incluidos en la muestra, esa probabilidad se puede determinar comparando la estructura de la población y de la muestra final. Este factor o peso corrige las eventuales sobrerrepresentaciones de un estrato o características socio-demográficas determinadas.

En consecuencia se determinó un peso para cuantificar la probabilidad de ser seleccionado y participar en el estudio, tanto de la comuna, del distrito, de la manzana, de la vivienda y del entrevistado. Un segundo peso fue utilizado para ajustar la información al Censo de 1992 basado en edad, género y estado civil. Una comparación de la muestra pesada y no pesada y la distribución demográfica de algunas variables se presenta en la Tabla 1.

RESULTADOS

Prevalencia de los trastornos psiquiátricos estudiados. La Tabla 2 muestra los resultados de prevalencia de vida y 6 meses de los trastornos psiquiátricos evaluados. Poco más de un tercio, 36%, de la población chilena estudiada, había tenido un desorden psiquiátrico a lo largo de su vida, mientras que uno de cada cinco, 22,6%, había tenido un desorden en los últimos 6 meses.

Además de las prevalencias de los diagnósticos específicos, la Tabla 2 entrega también resultados para categorías más globales o agrupaciones de cuadros con algunas características clínicas comunes, tal es el caso de los trastornos afectivos, ansiosos y los asociados al consumo de sustancias.

Considerando la prevalencia de vida de los trastornos estudiados, los más prevalentes fueron la agorafobia (11,1%), la depresión mayor (9,0%), la distimia (8,0%) y la dependencia de alcohol (6,4%); resultados que se repiten en el caso de la prevalencia de 6 meses con valores que alcanzan a 5,1%, 4,6%, 3,2% y 4,3%, respectivamente, con una mayor proporción para la dependencia de alcohol respecto de la distimia.

El grupo de los trastornos ansiosos fue el más frecuente en la población, 17,9% para prevalencia de vida y 9,7% para la prevalencia de los últimos 6 meses. Los trastornos por uso de sustancias fueron los más frecuentes en la prevalencia de 6 meses, con 9,8%. Los trastornos afectivos como grupo alcanzaron 15% de la población a lo largo de la vida, y a 7,9% en los últimos 6 meses.

Correlatos demográficos de los trastornos encontrados. Las asociaciones bivariadas de factores de riesgo, se presentan para los diagnósticos de vida en la Tabla 3, y para la prevalencia lápsica de 6 meses en la Tabla 4. Los trastornos afectivos y ansiosos fueron significativamente más frecuentes en mujeres, en cambio el uso de sustancias claramente de mayor prevalencia en hombres. Hay un mayor riesgo creciente para el grupo de mujeres cuando se analizan los trastornos más prevalentes a lo largo de la vida, mientras que para el período de 6 meses éstas tienen mayor riesgo de presentar cuadros comórbidos.

La edad entre 25 y 44 años es una variable predictiva de trastornos por abuso de sustancias, mientras el riesgo aumentado para cualquier desorden está presente en aquellas personas entre 25 y 54 años para prevalencia de vida y entre 45 y 54 años para seis meses. Aquellas entre 45 y 54 tienen un riesgo mayor de presentar comorbilidad.

Una relación inversa entre el nivel educacional y la prevalencia de vida fue encontrada para cualquier desorden, comorbilidad y el grupo de los cuadros ansiosos.

También existe una relación inversa en las prevalencias de vida y seis meses para los trastornos ansiosos y cuadros comórbidos cuando se considera el nivel socio-económico y un mayor riesgo de presentar un desorden por sustancias en quienes tienen ingresos entre el equivalente a 801-1.500 dólares norteamericanos. En el caso de la prevalencia de 6 meses, el grupo con un salario entre el equivalente a 401 y 800 dólares norteamericanos tiene un riesgo aumentado de presentar cuadros afectivos y aquél con ingresos que oscilan entre 801 y 1.500 dólares norteamericanos tiene mayor probabilidad de hacer trastornos por consumo de sustancias.

En relación con el estado civil, aquellos que estaban separados o habían anulado su matrimonio tenían la mayor tasa de trastornos afectivos, seguidos por quienes permanecían solteros. Las personas que estaban separadas o anuladas presentaron significativamente mayores tasas de trastornos ansiosos en los últimos meses, que aquellos que informaron estar casados. Los que convivían presentaron mayor prevalencia de cualquier diagnóstico cuando se consideran los diagnósticos de vida; mientras que permanecer soltero aparece como factor de protección para hacer cuadros ansiosos a lo largo de la vida. El trastorno de personalidad antisocial fue más frecuente entre aquellos que mantenían una relación de convivencia.

En la prevalencia de 6 meses las tasas fueron significativamente mayores para cualquier trastorno estudiado y para la presencia de comorbilidad, en aquellos sujetos separados o anulados, comparado con los casados.

En la comparación entre regiones, las tasas de desórdenes por sustancias son significativamente mayores en la provincia de Iquique, tanto para prevalencia de vida como para seis meses.

Utilización de servicios. Alrededor de 44% de los individuos que no tienen trastornos psiquiátricos en prevalencia de vida buscan cualquier tipo de ayuda de salud en Chile, porcentaje que se eleva escasamente a 49% entre aquellos que presentan algún diagnóstico psiquiátrico. Por supuesto aquellos que tienen tres o más diagnósticos en su mayoría han buscado algún tipo de apoyo. Sobre 85% de los individuos con diagnóstico no reciben tratamiento de especialistas, mientras que alrededor de 4% de aquellos que fueron clasificados sin trastorno psiquiátrico de acuerdo a este estudio han buscado apoyo o ayuda en servicios de salud mental. Como se muestra en la Tabla 5 los niveles de satisfacción con la atención son altos, destaca el grupo con algún diagnóstico en los seis meses previos al estudio donde uno de cada cuatro se muestra disconforme con la atención especializada recibida.

DISCUSIÓN

Los resultados del ECPP fueron en alguna medida semejantes a los encontrados en otros estudios de poblaciones iberoamericanas. Cuando comparamos los resultados chilenos con los resultados del estudio de comorbilidad estadounidense (CNS) encontramos que la tasa de depresión mayor es considerablemente más baja teniendo 9,0% en nuestro caso comparado con 18,3% del CNS y la tasa de los desórdenes por consumo de alcohol fue 10,0% en nuestro estudio y fue 20,8% en el CNS. Es concebible, aunque poco probable, que estas diferencias sean completamente explicadas en términos de diferencias metodológicas como el uso de pruebas adicionales en el caso del CNS.

La prevalencia de trastornos ansiosos en Chile es más alta que la de los trastornos afectivos, hallazgo que no se replica en otros estudios realizados en población hispana y está en directa relación con la altísima prevalencia de agorafobia. Tal resultado requiere un mayor análisis orientado probablemente hacia la identificación de los síntomas que configuran el diagnóstico, especialmente considerando que es un fenómeno que también estuvo presente en el ECA y que finalmente llevó a sus investigadores a no incluirlo como diagnóstico en la presentación de los resultados finales²⁴, pero que no se repite en los otros estudios realizados en Latino América.

Por otro lado, la fobia social, diagnóstico más frecuente en EEUU¹⁵ no fue incorporada en los resultados presentados porque no se incluyó entre los diagnósticos a estudiar en dos de las provincias, sin embargo, cuando se le considera y pesa para proyectarla a nivel nacional alcanza a 10,2% y su comorbilidad con la agorafobia es 39%, dejando a esta última, en cualquier caso, como el diagnóstico más prevalente en Chile.

La conocida mayor prevalencia de trastornos ansiosos y depresivos entre las mujeres y de trastornos asociados al consumo de sustancias psicoactivas en los hombres se confirma plenamente con nuestros resultados, sin embargo la proporción de mujeres que presentan un trastorno por uso de sustancias en los últimos 6 meses corresponde a 71% de la respectiva prevalencia de vida, lo que es comparativamente mayor que la de los hombres (66%), hecho que podría sugerir que aquéllas están aumentando su participación en un problema tradicionalmente masculino y quizá contribuya a explicar, comparado con vida, el que la dependencia de alcohol ocupe el tercer lugar en vez de la distimia en las prevalencias de seis meses.

En relación a la edad como variable predictiva de presentar cualquier trastorno psiquiátrico se identifica a los grupos jóvenes y medios como los de mayor riesgo, lo que es consistente con otros estudios^15,24,27.

La relación inversa con el nivel educacional sugeriría que una menor educación constituye un factor de riesgo para el enfermar psíquico, hipótesis que debe considerar otros elementos como la marginalidad o la pobreza que con frecuencia acompañan a la falta de educación. Por otra parte, podría sugerir un sesgo del instrumento en aquellos grupos con una relativa escasa instrucción.

También es interesante el rol protector en los trastornos ansiosos que tendría el estar o permanecer soltero, mayor que la condición de casado, cuando se le compara con los que habían tenido una relación que terminó, lo que podría asociarse a las dificultades o secuelas de un proceso de separación.

Finalmente destaca la alta tasa de utilización de servicios en general que alcanza casi a 50% y que no varía cuando se constata la presencia de un diagnóstico psiquiátrico, lo cual podría estar relacionado con la muy baja cobertura de servicios especializados en salud mental; en éstos, aun cuando el nivel de satisfacción sigue siendo alto, es menor que el obtenido en consultas y atenciones por problemas de salud física.

El Estudio Chileno de Prevalencia Psiquiátrica sufre de las mismas limitaciones que la mayoría de los estudios transversales semejantes. Primero, las prevalencias de vida están basadas en información retrospectiva que supone la capacidad de recordar de las personas. Segundo, los diagnósticos se basan en el CIDI que es una entrevista administrada por personas sin experiencia clínica. Adicionalmente el tamaño de la muestra puede no ser suficiente para examinar factores de riesgo en aquellos trastornos psiquiátricos menos frecuentes. Por último, aunque las entrevistas se llevaron a cabo en cuatro áreas que representan la realidad nacional, no fueron realizadas en el mismo tiempo o momento sino sobre un período de siete años, lo que desafortunadamente refleja la dificultad de obtener financiamiento continuo para llevar a cabo investigaciones de esta naturaleza en países como Chile.

A pesar de lo anterior se dispone ahora de prevalencias de trastornos psiquiátricos con las tecnologías más recientes (tercera generación) y extrapolables a la población adulta nacional, basándose en 4 estudios regionales. Estos datos así perfeccionados pretenden reforzar los resultados preliminares, permitiendo a la autoridad política y administrativa un diseño de programas y políticas en salud mental adecuadas a las necesidades de la población^31-35.

REFERENCIAS

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Correspondencia a: Benjamín Vicente MD, PhD, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Casilla 160-C, Concepción-Chile. Fono-Fax: 56-41-312799/204299. E-mail: bvicent@udec.cl