Automedicación en individuos de la Región de la Araucanía con problemas musculoesqueléticos Self medication among patients with musculoskeletal symptoms J Pablo Riedemann G, Mónica Illesca P, Jacqueline Droghetti R.

Correspondencia a: Dr J Pablo Riedemann G. Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Casilla 54-D, Temuco Chile. Fono 56-45325740. Fax 56-45-325741 E-mail: riedeman@ufro.cl

Background Self-medication is a common behavior in the general population, specially among those suffering from chronic pain. Aim: To study the prevalence and characteristics of self medication. Subjects and Methods: Aiming to know the prevalence and features of self medication, a structured interview was applied to 272 out of 419 individuals from the general population, that reported musculoskeletal symptoms. Results: Sixty five percent of those interviewed recognised self medication. No gender differences were observed and there was a trend towards a higher frequency of self medication among older individuals. The frequency of self-medication was higher in low socioeconomic groups, subjects with long lasting pain, those with more severe pain and among subjects with a previous prescription. The drugs more frequently used were dipyrone, piroxicam and aspirin. The average daily piroxicam dose reported was 27 mg. Self medication was not associated with the labor condition of the subjects or the time of occurrence of symptoms. Conclusions: Self medication is a frequent behavior, particularly among low socio-economic groups and those with long lasting and more severe pain (Rev Méd Chile 2001; 129: 647-52)
(Key-words: Antiinflammatory agents, non-steroidal; Pain; Self administration; Self medication)

Recibido el 11 de septiembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 27 de marzo, 2001.
Investigación financiada en parte por los Proyectos Fondecyt 1930390 y DIUFRO 9656.
Unidad de Reumatología y CIGES (Centro de Capacitación Investigación y Gestión para
la Salud Basada en Evidencias). Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Temuco Chile.

El dolor es una sensación con la que el ser humano ha convivido desde sus orígenes. Si bien existen diferentes maneras de reaccionar al dolor¹, difícilmente nos mantenemos indiferente a éste. Sus efectos, que a veces pueden llegar a ser devastadores², habitualmente generan una respuesta en quienes los padecen, ya sea intentando ignorar el dolor, buscando ayuda médica que le permita aliviar el dolor, o bien procurando resolver el problema de manera independiente a través de la automedicación.

La automedicación es una conducta frecuente y desde la perspectiva de algunos de quienes financian salud, pudiera ser también deseable como una forma de traspasar parte de los costos a los usuarios³. En EEUU, donde el mercado farmacéutico está altamente regulado, se estima que cada persona gasta en promedio US$ 100 por año en medicamentos de los llamados de "venta de mesón" ("Over the counter" o "OTC"). La cantidad de medicamentos autorizados para ser usados de esta manera en EEUU ha ido aumentando con los años, pero la mayoría de ellos sólo ofrecen alivio para procesos agudos y en general autolimitados. A pesar de que el tipo de medicamentos y las formas farmacéuticas disponibles para este uso en EEUU son restringidas, consultadas las personas que usan medicamentos de venta de mesón, 94% responde que serían cuidadosos al usarlos, 93% lee las instrucciones antes de tomar el medicamento por primera vez y 70% llamaría a su médico si no están seguros de cómo tomarlo⁴.

La automedicación es en general una conducta presente en todas las sociedades, y distintos factores contribuyen a que ésta sea más o menos extendida.

En cuanto a dolor y automedicación, en los países latinoamericanos y en Chile en particular, el control sobre la venta de analgésicos no narcóticos (AnN) y antiinflamatorios no esteroidales (AINE) es escasa o nula. Ellos pueden ser adquiridos libremente en farmacias y algunos de ellos incluso en las calles, lo que facilita el acceso de las personas a estos productos.

Los AnN y especialmente los AlNEs son medicamentos con un alto potencial de generar efectos adversos, siendo los principales los que se producen a nivel digestivo y cardiovascular^5,6. Se estima que entre 10 a 20% de quienes usan AlNEs sufren de dispepsia, lo que puede llegar hasta 50%⁵. Trece de cada 1.000 pacientes con artritis reumatoidea, que toman un AINE por 1 año, sufren complicaciones serias que requieren hospitalización, con una mortalidad de 0,22% por año, y con un riesgo relativo de 4,21 al compararlos con personas que no toman AlNEs⁷.

Por ello su uso indiscriminado e inapropiado puede generar problemas de salud adicionales, a veces bastante graves, a quien ha buscado alivio a un dolor muchas veces banal.

Se presume que la automedicación en Chile es frecuente pero no existe mayor información publicada respecto a la real magnitud del problema. Con el fin de conocer mayores antecedentes de la magnitud y características del problema de la automedicación con AnN y AlNEs, se realizó el presente estudio con los siguientes objetivos: 1) determinar la prevalencia de la automedicación en la población general > 15 años afectada por síntomas musculoesqueléticos 2) determinar el tipo de medicamentos y las dosis empleadas, y 3) conocer la motivación para la automedicación.

MATERIAL Y MÉTODO

La presente investigación se incorporó a un estudio epidemiológico de corte transversal a nivel comunitario, orientado a determinar la prevalencia de enfermedades reumatológicas en la población general. En dicho estudio se tomó una muestra aleatoria de la población general de la ciudad de Temuco, la cual fue estratificada de acuerdo al nivel socioeconómico, usando para definirlo el valor promedio de la vivienda según sector. Para los fines de este trabajo, se seleccionó a los individuos participantes en el estudio anterior, que cumplían con el criterio de haber señalado síntomas musculoesqueléticos.

En primer lugar, usando las preguntas que se describen a continuación, se detectó a todos aquellos individuos que informaban sintomatología musculoesquelética:

1. "En los últimos 7 días, ¿ha tenido usted algún problema, esto es dolor, sensibilidad (dolor al apretar), hinchazón o rigidez en sus huesos, músculos, articulaciones o coyunturas?". Si la respuesta era No, entonces se preguntaba:

2. "¿Alguna vez antes ha tenido usted algún problema, esto es dolor, sensibilidad (dolor al apretar), hinchazón o rigidez en sus huesos, músculos,..?".

En aquellos que refirieron dolor como su problema musculoesquelético, se valoró su intensidad usando una escala tipo Likert de 5 puntos; los marcadores extremos fueron: Sin dolor=1 y Dolor Muy Severo=5.

A todos las personas con síntomas musculoesqueléticos, se les aplicó el siguiente cuestionario relacionado con automedicación:

1. ¿Usa usted algún medicamento por su cuenta cuando tiene algún tipo de dolor en sus huesos, músculos o articulaciones (coyunturas)?.

2. ¿Cuál o cuáles son los medicamentos que usted toma? ¿cuánto se toma? ¿con que frecuencia (cada cuanto rato) lo repite?

3. El (los) medicamentos que usted toma, lo hace porque:

a) ¿se lo recomendó un familiar, vecino, amigo?,

b) ¿alguna vez le fue recetado por un médico y usted siguió usándolo?,

c) ¿se lo recomendaron en la farmacia?,

d) ¿lo conoció por propaganda en diarios, revistas, radio o televisión?,

e) ¿se lo recetó un naturista, yerbatero, meica, machi u otro?,

f) ¿otra razón? (describa).

Las entrevistas fueron realizadas por 2 enfermeras previamente entrenadas en la aplicación del cuestionario. Los datos fueron almacenados en una base de datos que fue analizada usando el programa estadístico STATA. Se informan porcentajes, desviación standard (DS)⁸ e intervalos de confianza del 95% (IC) calculados según el método binomial.

RESULTADOS

Se entrevistaron 440 individuos de ambos sexos >15 años de edad. Del total de las entrevistas, en 21 había datos incompletos o inconsistentes por lo que fueron eliminadas del análisis posterior. De los 419 individuos con datos completos, 272 (64,9%) (IC 60,1 a 69,5) señalaron síntomas musculoesqueléticos (MSK). En el 99,3% de ellos el síntoma MSK era el dolor. De los sintomáticos, 157 eran mujeres y 115 hombres, con una edad promedio de 39,8 años (DS 17 años). La descripción general de la muestra estudiada se presenta en la Tabla 1.

Del total de los que informaron síntomas, el 64,7% (IC 58,7 a 70,4) reconoció automedicarse. El promedio de edad de los que se automedicaban fue de 41 años (DS 16 años), mientras que los que negaban la automedicación tenían un promedio de edad de 37 años (DS 17 años) (p >0,05). Hubo una tendencia a mayor automedicación a medida que los individuos aumentaban en edad (Figura 1).

Figura 1.Automedicación en sujetos con problemas musculoesqueléticos. Distribución según edad.

La frecuencia de auto medicación detectada fue significativamente diferente según estrato socioeconómico. De los entrevistados en el estrato socioeconómico bajo, 72,8% (IC 64,8 a 79,8) reconoció automedicarse. Este porcentaje fue de 55,6% (IC 44,1 a 66,6) en el estrato medio y de sólo 20,5% (IC 9,8 a 35,3) en el estrato alto (p<0,0001) (Figura 2).

Figura 2. Automedicación según estrato socioeconómico.

Se exploró de manera descriptiva algunas variables que pudieran asociarse a la conducta de automedicación. Se analizó la posible relación del sexo con esta conducta, encontrándose que la frecuencia de automedicación reportada por ambos sexos fue similar, con 65% (IC 56,9 a 72,4) en las mujeres y 64,3% (IC 54,9 a 73) en los hombres.

Otro factor analizado fue la condición laboral. Los individuos fueron agrupados según si eran trabajadores activos o no trabajaban (independiente del tipo de trabajo). Se observó una frecuencia de automedicación similar en ambos grupos, con 57,1% en los trabajadores activos y 56,3% de los que no trabajaban. Tampoco hubo diferencia entre estos grupos respecto del tipo de medicamentos que usaban cuando se automedicaban.

Dado que en la evaluación de síntomas se consideraba tanto a aquellos que presentaron problemas recientes (última semana) como aquellos que habían tenido problemas alguna vez en el pasado, se analizó si existía alguna diferencia en la conducta de automedicación dependiendo del tiempo del síntoma (sesgo de recuerdo). De los individuos entrevistados 94 tenían dolor MSK en el período de la última semana, mientras que 178 lo habían tenido alguna vez en el pasado. Quienes presentaban síntomas recientes tenían una frecuencia de automedicación levemente inferior a quienes tenían dolor musculoesquelético previo (59,6% vs 67,4%) (p=0,198).

Se evaluó luego la relación entre duración de los síntomas y automedicación.

En el grupo de individuos que tenían síntomas recientes (última semana previa a la entrevista, los que se automedicaban tenían una duración promedio de sus síntomas mucho mayor que los individuos que aunque sintomáticos, no se automedicaban.

En cuanto a la intensidad del dolor, aquellos pacientes que señalaban una intensidad del dolor más alta tendían también a tener mayor frecuencia de automedicación (Figura 3).

Figura 3. Automedicación según intensidad del dolor.

Otra de las razones para el uso de la automedicación, fue que el medicamento hubiera sido prescrito antes. Así, individuos que habían sido previamente tratados por su problema tuvieron una mayor frecuencia de automedicación.

Se investigó el tipo de fármacos usados, permitiendo al entrevistado mencionar hasta 3 fármacos distintos, comenzando por el de uso más frecuente. Respecto al tipo de fármacos usados en primer lugar (primera preferencia), los más frecuentes fueron la dipirona (30,6%) y el piroxicam (20,7%). Los fármacos más usados así como las dosis promedio empleadas se presentan en la Tabla 2.

DISCUSIÓN

La automedicación es un fenómeno de amplias implicancias médicosociales. Diferentes elementos podrían hacer sospechar el que ésta fuera una conducta frecuente en nuestra población. En primer lugar, están nuestras condiciones de país en desarrollo, con una proporción importante de la población con dificultades de acceso al sistema público de salud y además niveles de ingreso insuficiente que les hace muy difícil acceder a cuidados médicos en el sistema privado de atención. En segundo lugar, nuestro sistema de distribución de medicamentos, en el cual las restricciones a la venta están limitadas a solo algunos fármacos (como antibióticos, psicotrópicos o que puedan causar adicción), permite adquirir libremente casi cualquier medicamento. De hecho, los analgésicos y antiinflamatorios se venden libremente no sólo en las farmacias, sino que también pueden adquirirse en almacenes de barrio, la vía pública y medios de locomoción pública, entre otros.

Entendiendo la automedicación como el consumo de medicamentos sin una prescripción por un profesional de la salud capacitado, un tercer factor que facilita la automedicación, y a veces puede inducir a mal uso de medicamentos, es el hecho de que en la mayoría de las farmacias existen vendedores, que sin una preparación técnica apropiada "diagnostican" y prescriben.

Si bien todos estos elementos hacían pensar que el fenómeno era de importancia, no existen evidencias publicadas a nivel nacional al respecto. El presente trabajo pretende describir un fenómeno con el afán de generar nuevas hipótesis a evaluar en futuras investigaciones.

Pudimos comprobar que la automedicación para combatir el dolor es un hecho frecuente, y que es aún más frecuente en los estratos socioeconómicos bajos. Creemos que esta conducta diferenciada es motivada, al menos en parte, por los factores mencionados previamente.

Una alta proporción de los dolores MSK son banales y la mayoría de ellos de curso autolimitado. Por ello muchas veces será suficiente con el uso de medidas físicas para manejar el dolor como la aplicación de frío o calor local o bien el uso de analgésicos sencillos como el paracetamol. Por ello es preocupante observar que en el manejo por automedicación de los dolores MSK exista una alta proporción de uso de AlNEs, lo que llega casi a 2/3 de los encuestados.

Respecto de la dosis promedio de los diferentes medicamentos usados, resulta también inquietante el uso del Piroxicam en promedio a una dosis de 27 mg por día. En estas conductas es posible que exista un fuerte influencia en la "recomendación" realizada en las farmacias por no profesionales y algunas campañas en medios de comunicación.

Una de las limitaciones de nuestro estudio es el posible sesgo de recuerdo por parte de los individuos entrevistados. Este sesgo pudiera ser mayor si se considera que la pregunta referente al tipo de fármaco automedicado fue abierta y sin proponer una lista de alternativas. Sin embargo, creemos que este sesgo potencial pudiera contribuir a subestimar la frecuencia general de la automedicación.

Por otro lado, aunque nuestro estudio no incorporó en sus objetivos la evaluación específica de efectos colaterales o adversos, nuestra preocupación respecto del mal uso, entendido como su uso cuando no corresponde, en dosis o tiempos inapropiados, radica en que ello puede determinar daños a la salud. Se estima que en USA 4,7% del total de hospitalizaciones anuales (aproximadamente 1 millón de pacientes) son debidas a efectos adversos a medicamentos. Por otra parte, aproximadamente 100.000 muertes al año serían atribuibles a efectos adversos a medicamentos. De todas las reacciones adversas a medicamentos, 28% serían evitables⁹.

Por otra parte, la asociación entre el uso crónico de AlNEs y daño gastrointestinal está claramente establecida. Es así como al menos 2% de los usuarios de AlNEs pueden sufrir efectos adversos graves, lo que en Estados Unidos determina 70.000 hospitalizaciones por año con 10.000 a 20.000 muertes¹⁰. El impacto económico de estas complicaciones se ha estimado en 1,5 a 4 billones de dólares anuales^11,12. En Canadá se ha estimado que por cada dólar que se gasta en un AINE, se gastan luego 66 centavos de dólar en el manejo de efectos adversos¹³.

Nuestro país no tiene un registro que permita valorar las consecuencias médicas y económicas del uso de los AlNEs, pero no hay razones para pensar que nuestra población sea particularmente resistente y tenga menos problemas.

Una nueva generación de AlNEs que inhiben específicamente la COX2 promete disminuir significativamente la frecuencia de las reacciones adversas gastrointestinales que este grupo de fármacos pueden producir¹⁴. Sin embargo, debido a que aún no es claro el rol "fisiológico" que pudiera tener la COX2, así como los mayores costos directos de este nuevo grupo de fármacos, es por ahora poco probable que el uso de los AlNEs "tradicionales" disminuya.

Por tanto, es aun necesario realizar esfuerzos que permitan mejorar el conocimiento y el apropiado uso de los AnN y AlNEs.

REFERENCIAS

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2. Melzack R, Wall Patrick. The Challenge of Pain, pags 197-213. Penguin Books, Second edition 1988.

3. Blenkinsopp A, Bradley C. Over the Counter Drugs: Patients, society, and the increase in self medication. BMJ 1996;312: 629-32

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