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El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es más prevalente en hombres en la edad media de la vida y en las mujeres después de la menopausia1–6. La diferencia en la prevalencia de SAHOS según sexo tiende a ser más pronunciada en los estudios realizados en las clínicas de sueño5,7. En los estudios de prevalencia de SAHOS poblacionales, definido por un índice de apnea-hipopnea ≥ 5 eventos respiratorios/hora de sueño, se encontró una media de 22% (rango: 9-37%) en varones y 17% (rango: 4-50%) en mujeres8. Se ha planteado que las discrepancias observadas en la prevalencia de SAHOS según sexo dependen de las características de la población examinada y los criterios diagnósticos empleados en los diferentes estudios. Así, la prevalencia de SAHOS estimada en la cohorte de Wisconsin se basó inicialmente en el índice de apnea/hipopnea, siendo 24% en varones y 9% en mujeres; cuando los síntomas de somnolencia diurna se agregaron a los criterios diagnósticos, la prevalencia de SAHOS se redujo a 4% y 2%, respectivamente1. En estudios más recientes realizados en la cohorte de Wisconsin se ha reportado una prevalencia de SAHOS de 14% en varones y 5% en mujeres6.
La menor prevalencia de SAHOS reportada en las mujeres, especialmente en las clínicas de sueño, puede deberse a diferencias en la notificación de los síntomas en hombres y mujeres. Es más probable que las mujeres refieran síntomas inespecíficos, tales como cefalea, fatigabilidad, trastornos del ánimo, ansiedad, insomnio o fragmentación del sueño9–11. De hecho, cuando se controlan la edad, índice de masa corporal, gravedad de la enfermedad y la somnolencia diurna subjetiva, las mujeres reportan la presencia de insomnio y depresión con más frecuencia que los hombres12. A similar gravedad de la condición, los ronquidos estrepitosos, jadeo y las pausas respiratorias son reportados con menor frecuencia por las mujeres3. De este modo, las características clínicas distintivas de esta entidad podrían ser consideradas menos aceptables socialmente por las mujeres y, como resultado, no serían comunicadas en forma espontánea en la entrevista clínica. Los síntomas inespecíficos y la menor referencia de los síntomas clásicos podrían dificultar el diagnóstico clínico de SAHOS en mujeres, disminuyendo su pesquisa en los servicios de atención primaria y su derivación a los servicios de especialidad y clínicas de sueño1,2,13. En la mujer, las manifestaciones clínicas de SAHOS aumentan después de la menopausia y disminuyen con la terapia de reemplazo hormonal; además, las mujeres con SAHOS moderado-grave tienden a ser más obesas que los varones14. Es probable que los mecanismos fisiopatológicos determinantes de las manifestaciones clínicas de SAHOS difieran según el sexo15,16.
El propósito de este estudio es examinar las manifestaciones clínicas y el rendimiento de los cuestionarios de sueño en la pesquisa de SAHOS según el género en sujetos roncadores atendidos en una clínica de sueño.
Pacientes y Métodos
Estudio clínico prospectivo observacional que examinó las manifestaciones clínicas y el rendimiento de los cuestionarios de sueño en la pesquisa de SAHOS en pacientes adultos, de ambos sexos, atendidos en el Programa de Trastornos Respiratorios del Sueño de la Red de Salud UC Christus en el período de 1 de enero de 2015 hasta el 31 de diciembre de 2018. El protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la institución. Los pacientes respondieron a una entrevista clínica estandarizada de sueño, los cuestionarios de sueño autoadministrados (cuestionario de Berlín17 o cuestionario de calidad de sueño de Pittsburg18, STOP19 y STOP-Bang20), índice de Flemons21, escala de somnolencia de Epworth22 y el inventario de depresión de Beck23 o la escala de depresión y ansiedad, en el hospital24. A todos los pacientes se les realizó una polisomnografía (PSG) en el laboratorio de sueño para confirmar o descartar el diagnóstico de SAHOS. Se excluyeron del estudio a los pacientes: a) Menores de 18 años; b) Comorbilidades descompensadas; c) Diagnóstico previo de SAHOS; d) Enfermedades cardiovasculares, respiratorias, metabólicas o neurológicas crónicas en etapa avanzada; e) Incapacidad de responder a los cuestionarios clínicos o realizar el estudio de sueño.
En la evaluación clínica estandarizada realizada a los pacientes atendidos en el programa de trastornos respiratorios del sueño se consignaron la edad, sexo, ocupación, comorbilidades, uso de medicamentos, consumo de tabaco y alcohol, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), perímetro cervical, circunferencia de cintura y cadera, historia de sueño: duración, presencia de ronquido, pausas respiratorias, insomnio, cefalea matinal, nicturia, inquietud psicomotora nocturna, sofocación nocturna, sueño poco reparador.
Cuestionarios de sueño
Cuestionario de Berlín.
Permite estimar el riesgo de presentar trastornos respiratorios del sueño (SAHOS) en la población adulta atendida en los servicios de atención primaria17. Las preguntas del cuestionario se enfocaron en los siguientes aspectos: la presencia de ronquido, pausas respiratorias, somnolencia diurna, obesidad e hipertensión arterial. La primera categoría comprende cinco preguntas sobre el ronquido y apneas presenciadas. La segunda categoría comprende cuatro preguntas sobre la somnolencia diurna. La tercera categoría indaga acerca del antecedente de hipertensión arterial (PA >140/90 mmHg) y obesidad (IMC > 30 kg/m2). Un paciente tiene riesgo elevado de presentar SAHOS cuando posee dos o más categorías positivas.
Cuestionario de calidad de sueño de Pittsburgh.
El cuestionario consta de 19 preguntas autoaplicadas que evalúan la calidad subjetiva del sueño, duración, latencia y eficiencia del sueño, trastornos del sueño, somnolencia diurna y el uso de fármacos hipnóticos18.
Cuestionarios STOP y STOP-Bang.
El cuestionario STOP consiste en cuatro preguntas que evalúan la presencia de ronquido intenso, somnolencia diurna o fatigabilidad, apneas presenciadas durante el sueño e hipertensión arterial19. En el modelo extendido, STOP-Bang, se incorporan cuatro parámetros adicionales: edad, género, índice de masa corporal y circunferencia cervical20. Las respuestas a las preguntas de ambos cuestionarios son dicotómicas (Si/No) y las puntuaciones fluctúan entre 0 y 4 u 8 puntos, respectivamente. Se identifica a los sujetos con riesgo elevado de SAHOS cuando se responden afirmativamente al menos dos (STOP) o tres (STOP-Bang) preguntas19,20,25.
Escala de somnolencia de Epworth.
Cuestionario autoadministrado que solicita a los pacientes que califiquen la probabilidad de quedarse dormido en ocho situaciones o actividades específicas de la vida cotidiana22. Se califica en una escala de 0 a 3 puntos cada situación y la puntuación puede oscilar entre 0 y 24. La puntuación de la escala de Epworth se clasifica de bajo riesgo de somnolencia (menor de 11 puntos) y alto riesgo de somnolencia (11-24 puntos).
Estudio trastornos respiratorios del sueño
El diagnóstico de los trastornos respiratorios del sueño se realizó con un equipo de polisomnografía Alice 5 (Royal Philips, Respironics, Eindhoven, Países Bajos) en el laboratorio de sueño analizados según las normas del Manual de Etapificación de Polisomnografía de Reschtschaffen y Kales26. El análisis de la PSG fue realizado manualmente por un médico especialista en trastornos respiratorios del sueño que desconocía los antecedentes clínicos del paciente y los resultados de los cuestionarios de sueño; consignando la duración del estudio, etapas del sueño y microdespertares, posición corporal, número de apneas e hipopneas obstructivas, centrales y mixtas, caída de la saturación arterial de oxígeno bajo 90% (CT90%) y número de episodios de desaturación mayor de 4%. Se calculó el número de eventos respiratorios (IAH) dividiendo el número total de apneas e hipopneas por la duración del sueño. La ejecución e interpretación de los exámenes siguió las recomendaciones de la Academia Americana de Medicina del Sueño27. El diagnóstico y la gravedad del SAHOS se clasificó siguiendo las recomendaciones internacionales: registro normal (IAH < 5 eventos/h), SAHOS leve (IAH: 5-14,9), moderado (IAH: 15-29,9) y grave (IAH ≥ 30 eventos/h).
Análisis estadístico
Los resultados fueron expresados como valores promedio ± desviación estándar para las variables numéricas y en porcentaje para las medidas en escala nominal. Las variables cualitativas fueron comparadas mediante la prueba de chi cuadrado y el test exacto de Fisher, y las variables continuas según su distribución con la prueba t de Student o la prueba de Mann-Whitney. Para ello se utilizó el programa estadístico SPSS 25.0 (SPSS Inc, IBM Company, Chicago, IL, USA). Las variables clínicas y reglas predictivas asociadas al riesgo de SAHOS fueron examinadas en 509 mujeres pareadas por edad (± 3 años) y gravedad de las condición (IAH ± 5 eventos respiratorios/h) con 509 varones de la cohorte examinada. Se midió la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y las razones de probabilidades (odds ratio) de los índices predictores de SAHOS, considerando los puntos de corte definidos por los autores17–22. Para comparar la sensibilidad y especificidad de las distintas reglas predictoras se utilizó el test de McNemar. Las curvas receptor operador (ROC) de los modelos predictivos nos permitió comparar su capacidad para predecir el diagnóstico de SAHOS. Para ello, se consignó el área bajo la curva ROC, el intervalo de confianza de 95% y valor de p. Las diferencias entre las variables fueron consideradas significativas con un valor de p < 0,05.
Resultados
Se evaluaron 1.464 pacientes adultos en el programa de trastornos respiratorios del sueño, 509 eran mujeres, 90% tenía comorbilidades, especialmente hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, reflujo gastroesofágico y trastornos del ánimo. Las principales manifestaciones clínicas eran ronquido intenso, apneas presenciadas por testigos, somnolencia diurna, sueño poco reparador, nicturia, cefalea matinal, boca seca al despertar, disminución de la memoria; 82,7% de los pacientes tenía SAHOS (IAH mayor de 5 eventos/h de sueño), siendo 58,6% SAHOS moderado-grave (Tabla 1).
Tabla 1 Características clínicas de los pacientes atendidos en el programa de trastornos respiratorios del sueño
| Características | n (
|
Porcentaje (rango) |
|---|---|---|
| n | 1.464 | |
| Edad (años) | 54,4 ± 15,1 | 18 - 92 |
| Género (masculino-femenino) | 955 - 509 | 65,2 - 34,8 |
| Consumo de tabaco | 568/1.461 | 38,9 |
| Comorbilidades | 1.315 | 89,8 |
| Enfermedad cardiovascular | 169 | 11,5 |
| Hipertensión arterial | 728 | 49,7 |
| Diabetes mellitus | 322 | 22,0 |
| Dislipidemia | 443 | 30,3 |
| Rinitis alérgica | 358 | 24,4 |
| Asma-EPOC | 130 - 69 | 8,9 - 4,7 |
| Reflujo gastroesofágico | 533 | 36,4 |
| Depresión | 387 | 26,4 |
| Hipotiroidismo | 243 | 16,6 |
| Peso (Kg) | 85,8 ± 17,6 | 32 - 200 |
| Talla (cm) | 167,5 ± 9,5 | 130 - 195 |
| IMC (Kg/m2) | 30,6 ± 5,6 | 16,7 - 58,5 |
| Perímetro cervical (cm) | 41,6 ± 4,4 | 27 - 58 |
| Circunferencia de cintura (cm) | 108,1 ± 13,6 | 61 - 166 |
| Circunferencia de cadera (cm) | 109, 8 ± 10,9 | 83 - 166 |
| Índice cintura/cadera | 0,98 ± 0,08 | 0,58 - 1,41 |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 126,9 ± 19,8 | 81 - 230 |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 80,1 ± 13,1 | 50 - 152 |
| Roncador habitual | 1.131 | 77,3 |
| Apneas presenciadas | 1.035 | 70,7 |
| Somnolencia diurna excesiva | 690 | 47,1 |
| Sueño poco reparador | 1.016 | 69,4 |
| Insomnio | 679 | 46,4 |
| Cefalea matinal | 610 | 41,7 |
| Boca seca al despertar | 315/414 | 76,1 |
| Nicturia | 907 | 62,0 |
| Sofocación nocturna | 328/730 | 44,9 |
| Inquietud psicomotora nocturna | 381/799 | 47,7 |
| Disminución de la memoria | 324/414 | 78,2 |
| SAHOS leve-moderado-grave | 353-320-538 | 24,1 - 21,9 - 36,7 |
Nota:
Las mujeres con SAHOS predominaron entre la cuarta y séptima década de la vida (Figura 1), tenían más comorbilidades, especialmente hipertensión arterial, diabetes mellitus, depresión e hipotiroidismo comparado con los varones. El reporte de apneas presenciadas por testigos predominó en varones; mientras que la cefalea matinal, insomnio y sueño poco reparador fueron más prevalentes en las mujeres (Tabla 2).
Figura 1 Distribución etárea de los pacientes adultos con SAHOS moderado-grave atendidos en el programa de trastornos respiratorios del sueño.
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes atendidos en el programa de trastornos respiratorios del sueño según sexo
| Características | Hombres | Mujeres | p |
|---|---|---|---|
| n | 955 | 509 | |
| Edad (años) | 53,3 ± 14,6 | 56,4 ± 15,6 | 0,001 |
| Consumo de tabaco | 402/952 (42,2%) | 166/509 (32,6%) | 0,001 |
| Comorbilidades | 841 (88,1%) | 474 (93,1%) | 0,002 |
| Enfermedad cardiovascular | 125 (13,1%) | 44 (8,6%) | 0,011 |
| Hipertensión arterial | 453 (47,4%) | 275 (54,0%) | 0,017 |
| Diabetes mellitus | 191 (20,0%) | 131 (25,7%) | 0,012 |
| Dislipidemia | 279 (29,2%) | 164 (32,2%) | 0,563 |
| Rinitis alérgica | 229 (24,0%) | 129 (25,3%) | 0,171 |
| Asma-EPOC | 73 (7,6%) - 46 (4,8%) | 57 (11,1%) - 23 (4,5%) | 0,03-0,79 |
| Reflujo gastroesofágico | 332 (34,8%) | 201 (39,5%) | 0,074 |
| Depresión | 175 (18,3%) | 212 (41,7%) | 0,001 |
| Hipotiroidismo | 76 (8,0%) | 167 (32,8%) | 0,001 |
| Peso (Kg) | 90,5 ± 16,6 | 76,9 ± 15,8 | 0,001 |
| Talla (cm) | 172,5 ± 6,6 | 158,0 ± 6,6 | 0,001 |
| IMC (Kg/m2) | 30,4 ± 5,1 | 30,9 ± 6,5 | 0,106 |
| Perímetro cervical (cm) | 43,2 ± 3,6 | 38,2 ± 4,2 | 0,001 |
| Circunferencia de cintura (cm) | 109,6 ± 12,7 | 104,9 ± 14,8 | 0,001 |
| Circunferencia de cadera (cm) | 108,9 ± 9,7 | 112,0 ± 13,1 | 0,001 |
| Índice cintura/cadera | 1,01 ± 0,07 | 0,93 ± 0,07 | 0,001 |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 126,7 ± 19,7 | 127,3 ± 20,1 | 0,581 |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 81,1 ± 13,2 | 78,0 ± 12,7 | 0,001 |
| Roncador habitual | 758 (79,4%) | 373 (73,3%) | 0,008 |
| Apneas presenciadas | 728 (76,2%) | 307 (60,3%) | 0,001 |
| Somnolencia diurna excesiva | 439 (46,0%) | 251 (49,3%) | 0,223 |
| Sueño poco reparador | 627 (65,7%) | 389 (76,4%) | 0,001 |
| Insomnio | 379 (39,7%) | 300 (58,9%) | 0,001 |
| Cefalea matinal | 322 (33,7%) | 288 (56,6%) | 0,001 |
| Boca seca al despertar | 174/237 (73,4%) | 141/177 (79,7%) | 0,141 |
| Nicturia | 577 (60,4%) | 330 (64,8%) | 0,097 |
| Sofocación nocturna | 202/440 (45,9%) | 126/290 (43,4%) | 0,514 |
| Inquietud psicomotora nocturna | 241/490 (49,2%) | 140/309 (45,3%) | 0,286 |
| Disminución de la memoria | 179/237 (75,5%) | 145/177 (81,9%) | 0,119 |
| SAHOS leve-moderado-grave | 209 - 210 - 419 | 144 - 110 - 119 | 0,001 |
Nota: EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC: Índice de masa corporal; SAHOS: Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño. Los valores son expresados como promedio ± desviación estándar o número y porcentajes.
Las mujeres con trastornos respiratorios del sueño, pareadas por edad y gravedad de la condición con los varones, eran más obesas y reportaban síntomas de ansiedad, depresión, somnolencia diurna excesiva y pobre calidad del sueño con mayor frecuencia comparado con los varones. En ambos sexos, el riesgo de SAHOS aumentó significativamente en sujetos con sobrepeso y obesidad (Figura 2). La historia de ronquido habitual, SaO2 basal, SaO2 mínima e índice de desaturación del 4% fueron similares en ambos sexos; mientras que en los varones fue más frecuente la referencia de apneas presenciadas por testigos y el perímetro cervical e índice cintura/cadera eran más elevados (Tablas 3 y 4).
Figura 2 Prevalencia de SAHOS moderado-grave según estado nutricional en pacientes adultos atendidos en el programa de trastornos respiratorios del sueño.
Tabla 3 Factores de riesgo y cuestionarios de sueño de los pacientes atendidos en el programa de trastornos respiratorios del sueño según sexo
| Características | Hombres | Mujeres | p |
|---|---|---|---|
| n | 955 | 509 | |
| Duración del sueño (horas) | 7,04 ± 1,59 | 7,26 ± 1,87 | 0,018 |
| IMC > 30 kg/m2 | 441/926 (47,6%) | 238/485 (49,1%) | 0,211 |
| Perímetro cervical > 40 cm | 530/666 (79,6%) | 81/305 (26,6%) | 0,001 |
| Índice cintura/cadera > 0,94 | 545/630 (86,5%) | 133/281 (47,3%) | 0,001 |
| Cuestionario de depresión de Beck sugerente depresión moderada-grave | 72/695 (10,3%) | 86/318 (27,0%) | 0,001 |
| HADS-ansiedad | 7,1 ± 4,4 | 8,5 ± 4,6 | 0,001 |
| HADS-depresión | 5,1 ± 4,0 | 5,9 ± 4,2 | 0,001 |
| Score PSQI | 8,8 ± 3,9 | 10,5 ± 4,1 | 0,001 |
| Cuestionario de Berlín: Alto riesgo de SAHOS | 251/431 (58,2%) | 151/288 (52,4%) | 0,057 |
| STOP: Alto riesgo de SAHOS | 804/955 (84,2%) | 385/509 (75,6%) | 0,001 |
| STOP-Bang: Alto riesgo de SAHOS | 700/718 (97,5%) | 267/329 (81,1%) | 0,001 |
| Escala de Epworth | 10,7 ± 5,7 | 11,0 ± 5,7 | 0,338 |
| Escala de Epworth: Somnolencia diurna excesiva | 437/937 (46,6%) | 256/491 (52,1%) | 0,049 |
| Eficiencia del sueño (%) | 77,5 ± 14,9 | 78,0 ± 13,2 | 0,526 |
| SaO2 basal (%) | 96,1 ± 1,9 | 95,9 ± 2,4 | 0,009 |
| SaO2 media (%) | 92,3 ± 3,4 | 92,1 ± 4,1 | 0,320 |
| SaO2 mínima (%) | 79,9 ± 9,3 | 80,9 ± 9,7 | 0,054 |
| CT-90% (%) | 14,1 ± 21,5 | 15,8 ± 26,9 | 0,188 |
| ID4% | 26,8 ± 22,2 | 21,0 ± 22,1 | 0,001 |
| Frecuencia cardiaca media (lat/min) | 64,8 ± 9,5 | 68,4 ± 9,8 | 0,001 |
| Índice de apnea-hipopnea | 30,4 ± 24,3 | 19,3 ± 20,5 | 0,001 |
Nota: IMC: Índice de masa corporal; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; PSQI: Pittsburgh Sleep Quality Index; SAHOS: Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño; SaO2: Saturación arterial de oxígeno; CT90%: Porcentaje del tiempo con SaO2 bajo 90%; ID4%: Índice de desaturación del 4%. Los valores son expresados como promedio ± desviación estándar o número y porcentajes.
Tabla 4 Evaluación del desempeño de los predictores clínicos de SAHOS según sexo en pacientes adultos atendidos en el programa de trastornos respiratorios del sueño pareados por edad y gravedad de la enfermedad
| Características | Hombres | Mujeres | p |
|---|---|---|---|
| n | 509 | 509 | |
| Edad (años) | 56,7 ± 15,5 | 55,6 ± 15,9 | 0,264 |
| Duración del sueño (horas) | 7,04 ± 1,61 | 7,26 ± 1,87 | 0,045 |
| Roncador habitual | 398/509 (78,2%) | 379/509 (74,5%) | 0,162 |
| Apneas presenciadas | 368/509 (72,3%) | 304/509 (59,7%) | 0,001 |
| IMC > 30 kg/m2 | 193/490 (39,4%) | 238/485 (49,1%) | 0,002 |
| Perímetro cervical > 40 cm | 246/332 (74,1%) | 81/305 (26,6%) | 0,001 |
| Índice cintura/cadera > 0,94 | 281/327 (85,9%) | 133/281 (47,3%) | 0,001 |
| Cuestionario de depresión de Beck sugerente depresión moderada-grave | 40/352 (11,4%) | 86/318 (27,0%) | 0,001 |
| HADS-ansiedad | 7,1 ± 4,6 | 8,5 ± 4,6 | 0,001 |
| HADS-depresión | 4,9 ± 3,9 | 5,9 ± 4,2 | 0,001 |
| Score PSQI | 8,8 ± 4,0 | 10,5 ± 4,1 | 0,001 |
| Cuestionario de Berlín: Alto riesgo de SAHOS | 150/262 (57,3%) | 151/288 (52,4%) | 0,257 |
| STOP: Alto riesgo de SAHOS | 413/509 (81,1%) | 385/509 (75,6%) | 0,034 |
| STOP-Bang: Alto riesgo de SAHOS | 354/363 (97,5%) | 267/329 (81,1%) | 0,001 |
| Escala de Epworth | 9,9 ± 5,5 | 11,0 ± 5,7 | 0,002 |
| Escala de Epworth: Somnolencia diurna excesiva | 200/497 (40,2%) | 256/491 (52,1%) | 0,001 |
| SaO2 basal (%) | 96,1 ± 1,9 | 95,9 ± 2,4 | 0,141 |
| SaO2 media (%) | 92,8 ± 2,8 | 92,1 ± 4,1 | 0,002 |
| SaO2 mínima (%) | 81,8 ± 8,1 | 80,9 ± 9,7 | 0,109 |
| CT-90% (%) | 11,3 ± 20,2 | 15,8 ± 26,9 | 0,003 |
| ID4% | 18,5 ± 18,4 | 21,0 ± 22,1 | 0,051 |
| Frecuencia cardiaca media (lat/min) | 63,6 ± 9,4 | 68,4 ± 9,8 | 0,001 |
| Índice de apneas-hipopneas | 20,5 ± 20,6 | 19,3 ± 20,5 | 0,352 |
Nota: IMC: Índice de masa corporal; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; PSQI: Pittsburgh Sleep Quality Index; SAHOS: Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño; SaO2: Saturación arterial de oxígeno; CT90%: Porcentaje del tiempo con SaO2 bajo 90%; ID4%: Índice de desaturación del 4%. Los valores son expresados como promedio ± desviación estándar o número y porcentajes.
En el análisis multivariado, los principales predictores de riesgo de SAHOS en varones fueron la edad, apneas presenciadas, somnolencia diurna, insomnio, nicturia y perímetro cervical; mientras que en las mujeres, los predictores independientes de SAHOS fueron la edad, insomnio, nicturia, hipertensión arterial y perímetro cervical (Tabla 5).
Tabla 5 Variables clínicas asociadas al riesgo de síndrome de apneas obstructivas del sueño de magnitud moderada-grave según sexo. Análisis multivariado
| Riesgo de SAHOS | Coeficiente | Error estándar | Odds ratio | IC95% | p | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hombres | ||||||
| Edad | 0,0169 | 0,0068 | 1,02 | 1,01 - 1,03 | 0,0141 | |
| Apneas | 0,7379 | 0,2312 | 2,09 | 1,33 - 3,29 | 0,0014 | |
| Somnolencia | 0,3853 | 0,2085 | 1,47 | 1,01 - 2,21 | 0,0499 | |
| Insomnio | -0,5178 | 0,1945 | 0,59 | 0,41 - 0,87 | 0,0078 | |
| Nicturia | 0,4219 | 0,2039 | 1,53 | 1,02 - 2,27 | 0,0385 | |
| Perímetro cervical | 0,1591 | 0,0297 | 1,17 | 1,11 - 1,24 | 0,0001 | |
| Mujeres | ||||||
| Edad | 0,0293 | 0,0123 | 1,03 | 1,01 - 1,06 | 0,0179 | |
| Insomnio | -0,6318 | 0,2953 | 0,53 | 0,30 - 0,94 | 0,0324 | |
| Hipertensión | 0,8198 | 0,3399 | 2,27 | 1,17 - 4,42 | 0,0159 | |
| Nicturia | 0,8710 | 0,3754 | 2,39 | 1,14 - 4,98 | 0,0203 | |
| Perímetro cervical | 0,1808 | 0,0436 | 1,20 | 1,10 - 1,31 | 0,0001 | |
La historia de ronquido intenso habitual, pausas respiratorias durante el sueño, somnolencia diurna e hipertensión arterial fue similar en sujetos de ambos sexos con SAHOS moderado-grave. El índice de Flemons y cuestionario STOP-Bang tuvieron discreto mejor desempeño en la pesquisa de SAHOS en las mujeres; las variables antropométricas y el cuestionario de Berlín tuvieron similar desempeño en ambos sexos; mientras que la escala de Epworth se asoció al riesgo de SAHOS solo en los varones (Tabla 6). En ambos sexos, los cuestionarios de sueño STOP y STOP-Bang fueron más sensibles y el índice de Flemons fue más específico en la pesquisa de pacientes con SAHOS moderado-grave (Tabla 7).
Tabla 6 Evaluación del área bajo la curva receptor operador (AUC) de los predictores clínicos y cuestionarios de sueño en el diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño (SAHOS moderado-grave)
| Predictores clínicos | Hombres AUC (IC95%, p) | Mujeres AUC (IC95%, p) |
|---|---|---|
| Edad* | 0,59 (0,56-0,62, p < 0,0001) | 0,72 (0,68-0,76, p < 0,0001) |
| Ronquido-apnea-SDE | 0,58 (0,55-0,62, p < 0,0001) | 0,54 (0,49-0,58, p: 0,0610) |
| Índice de masa corporal | 0,66 (0,62-0,69, p < 0,0001) | 0,66 (0,61-0,70, p < 0,0001) |
| Perímetro cervical | 0,65 (0,62-0,69, p < 0,0001) | 0,70 (0,65-0,75, p < 0,0001) |
| Índice cintura/cadera | 0,58 (0,54-0,62, p: 0,0005) | 0,55 (0,48-0,60, p: 0,2032) |
| Índice de Flemons+ | 0,64 (0,60-0,67, p < 0,0001) | 0,72 (0,67-0,77, p < 0,0001) |
| Cuestionario de Berlín | 0,57 (0,52-0,61, p: 0,0066) | 0,56 (0,50-0,62, p: 0,0296) |
| STOP | 0,62 (0,59-0,65, p < 0,0001) | 0,67 (0,63-0,71, p < 0,0001) |
| STOP-Bang+ | 0,64 (0,60-0,67, p < 0,0001) | 0,72 (0,66-0,76, p < 0,0001) |
| Escala de Epworth* | 0,60 (0,57-0,64, p < 0,0001) | 0,50 (0,46-0,55, p: 0,8979) |
Nota: AUC: Área bajo la curva receptor operador, IC95%: Intervalo de confianza de 95%. SDE: Somnolencia diurna excesiva.
+p < 0,05;
*p < 0,001.
Tabla 7 Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y odds ratio de las categorías de alto riesgo de los cuestionarios de sueño en el diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño (SAHOS moderado-grave)
| Cuestionarios | Sensibilidad | Especificidad | VPP | VPN | Odds ratio | IC95% | p | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hombres | ||||||||
| Índice de Flemons | 0,51 | 0,67 | 0,73 | 0,43 | 2,05 | 1,48-2,82 | < 0,0001 | |
| Berlín | 0,66 | 0,47 | 0,64 | 0,49 | 1,72 | 1,16-2,55 | 0,0067 | |
| STOP | 0,89 | 0,25 | 0,70 | 0,55 | 2,82 | 1,98-4,02 | < 0,0001 | |
| STOP-Bang | 0,99 | 0,05 | 0,65 | 0,67 | 3,79 | 1,40-10,2 | 0,0086 | |
| Epworth | 0,51 | 0,62 | 0,72 | 0,40 | 1,65 | 1,26-2,18 | 0,0003 | |
| Mujeres | ||||||||
| Índice de Flemons | 0,26 | 0,89 | 0,63 | 0,62 | 2,77 | 1,53-5,00 | 0,0008 | |
| Berlín | 0,63 | 0,50 | 0,48 | 0,64 | 1,69 | 1,05-2,73 | 0,0318 | |
| STOP | 0,88 | 0,32 | 0,51 | 0,76 | 3,40 | 2,13-5,43 | < 0,0001 | |
| STOP-Bang | 0,94 | 0,29 | 0,51 | 0,86 | 6,32 | 3,00-13,3 | < 0,0001 | |
Nota: VPP: Valor predictivo positivo, VPN: Valor predictivo negativo, IC95%: Intervalo de confianza de 95%.
Discusión
Los principales hallazgos del estudio fueron: a) Un tercio de los pacientes atendidos en la clínica de sueño con trastornos respiratorios del sueño eran mujeres; b) La prevalencia de SAHOS moderado-grave en las mujeres se eleva progresivamente entre la cuarta y séptima década de la vida; c) La historia de ronquido habitual o apneas presenciadas fue menos reportada en mujeres; d) La historia de somnolencia diurna, insomnio, cefalea matinal y sueño poco reparador fue más prevalente en las mujeres; e) Las mujeres con SAHOS reportan síntomas de ansiedad, depresión y pobre calidad del sueño con mayor frecuencia comparado con los varones; f) Las variables clínicas asociadas al riesgo de SAHOS en mujeres fueron la edad, historia de insomnio, nicturia, hipertensión arterial y perímetro cervical; g) El índice de Flemons y el cuestionario STOP-Bang tuvieron mejor desempeño en la pesquisa de SAHOS en mujeres; mientras que la escala de Epworth tuvo mejor desempeño en varones.
En nuestro estudio, la historia clásica de ronquido intenso habitual y apneas presenciadas por testigos fue más prevalente en varones, mientras que los síntomas inespecíficos de ansiedad, depresión, insomnio, cefalea matinal, somnolencia diurna y pobre calidad del sueño fueron reportados con mayor frecuencia por las mujeres3,31. En general, las mujeres diagnosticadas con SAHOS tienen mayor edad y menor gravedad de la condición que los varones (Tabla 2)32,33. En la Tabla 8 se mencionan las principales diferencias en las manifestaciones clínicas de SAHOS según sexo descritas en la literatura. De hecho, se ha planteado que la ausencia de los síntomas clásicos y la presencia de síntomas inespecíficos en la mujer dificultaría y retrasaría el diagnóstico de los trastornos respiratorios del sueño en los servicios de atención primaria3,11.
Tabla 8 Diferencias de género en los síntomas de presentación de los pacientes adultos con síndrome de apnea obstructiva del sueño
| Estudio | Muestra | Características clínicas del SAHOS en mujeres comparado con los varones |
|---|---|---|
| Ambrogetti et al.31 1991 | 22 F – 44 M | Predominio de fatiga matinal, cefalea matinal, dificultad para iniciar el sueño Reporte de somnolencia diurna similar en ambos sexos Menor reporte de síntomas clásicos y apneas presenciadas por testigos |
| Redline et al.3 1994 | 389 sujetos | Menor reporte de síntomas clásicos y apneas presenciadas por testigos |
| Guilleminault et al.38 1995 | 334 F – 100 M | Mayor retraso en el diagnóstico |
| Young et al.2 1996 | 388 F – 551 M | Los síntomas reportados fueron similares en ambos sexos |
| Pillar et al.9 1998 | 294 F – 1.977 M | Los síntomas de ansiedad y depresión fueron más reportados por mujeres |
| Chervin et al.39 2000 | 73 F – 117 M | Predominio de fatiga, cansancio y falta de energía |
| Walker et al.40 2001 | 111 F – 575 M | Los síntomas reportados fueron similares en ambos sexos |
| Resta et al.41 2003 | 148 F – 82 M | Predominio de cefalea, depresión y fragmentación del sueño |
| Larsson et al.35 2003 | 2.299 F – 2.349 M | Predominio de somnolencia diurna excesiva Menor reporte de ronquido y apneas presenciadas comparado con los varones |
| Quintana-Gallego et al.5 2004 | 196 F – 970 M | Predominio de fatiga, cefalea matinal, insomnio, depresión y uso de sedantes Menor reporte de apneas presenciadas comparado con los varones |
| Baldwin et al.37 2004 | 3.349 F – 3.091 M | Mayor reporte de pobre calidad del sueño, insomnio de conciliación y mantención |
| Shepertycky et al.12 2005 | 130 F – 130 M | Mayor reporte de insomnio, depresión y enfermedad del tiroides |
| Valipour et al.33 2007 | 782 F – 2.379 M | Mayor reporte de insomnio, depresión y piernas inquietas |
| Wahner-Roedler et al.10 2007 | 139 F – 267 M | Mayor reporte de falta de energía, insomnio de conciliación, sudoración nocturna |
| Alotair et al.42 2008 | 191 F – 193 M | Mayor reporte de comorbilidades, tales como hipertensión, diabetes, hipotiroidismo, asma bronquial e insomnio |
Nota: F: Femenino; M: Masculino.
En nuestro estudio, el reporte de somnolencia diurna excesiva, sueño poco reparador y la puntuación elevada en la escala de somnolencia de Epworth fueron más prevalentes en las mujeres comparado con los varones pareados por edad y gravedad del trastorno respiratorio del sueño. Aún no está claro si existen diferencias de género en el reporte de somnolencia diurna excesiva en pacientes con trastornos respiratorios del sueño. La correlación positiva entre el IAH y la puntuación de la escala de somnolencia de Epworth fue similar en ambos sexos en el Sleep Heart Health Study34. En otro estudio, Larsson y cols. encontraron que las mujeres roncadoras reportaron más somnolencia durante el día que los hombres35. En el Wisconsin Sleep Cohort Study, las mujeres reportaron somnolencia diurna excesiva en mayor proporción comparado con los hombres, incluidas aquellas con y sin criterios diagnósticos de SAHOS1. Similar a lo descrito en nuestro estudio, Chervin y cols. encontraron que el género masculino predecía consistentemente una puntuación menor en dos puntos en la escala de somnolencia de Epworth, incluso después de controlar por la edad y gravedad del SAHOS36. Se ha planteado que las mujeres reportarían la somnolencia con otros términos menos específicos tales como fatiga, cansancio o falta de energía, lo cual dificultaría el diagnóstico de SAHOS37.
El desempeño de los cuestionarios de sueño fue similar en ambos sexos, siendo discretamente superior el valor predictivo del índice de Flemons y cuestionario STOP-Bang en la pesquisa de SAHOS en las mujeres, mientras que la escala de somnolencia de Epworth mantuvo valor predictivo solo en varones. En ambos sexos, los cuestionarios de sueño STOP y STOP-Bang fueron más sensibles y el índice de Flemons fue más específico en la pesquisa de pacientes con SAHOS moderado-grave7.
Las principales características clínicas del SAHOS en las mujeres son el aumento progresivo de la prevalencia entre la cuarta y séptima década de la vida, especialmente después de la menopausia, tienden a tener mayor obesidad, comorbilidades y menor gravedad de la condición comparado con los varones, suelen consultar por síntomas inespecíficos, tales como ansiedad, depresión, fatigabilidad e insomnio, lo cual dificultaría y retrasaría el proceso diagnóstico de esta condición en los servicios de atención primaria.
