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INTRODUCCIÓN
El síndrome de apneas e hipopneas obstructivas el sueño (SAHOS) se define en la población adulta como la obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior (VAS) durante el sueño, con más de 5 eventos respiratorios/hora y la presencia de síntomas secundarios (ronquidos, pausas respiratorias en el sueño observadas por un cercano, somnolencia diurna excesiva, trastornos cognitivos, etc.). Según datos extrapolados de la Encuesta Nacional de Salud del año 20101, el 4,7% de los adultos y 7,6% de los adultos mayores tienen síntomas sugerentes de este trastorno. Los principales riesgos para la salud asociados con el SAHOS son: aumento en la tasa de enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial crónica, arritmia por fibrilación auricular, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular), aumento en la tasa de accidentes de tránsito, mayor prevalencia de problemas psicosociales. Además, la presencia de SAHOS se asocia a una peor evolución en otras patologías de base, especialmente enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
En 1981 Sullivan y cols, publicaron la primera experiencia en la que se demostró la efectividad del CPAP para el tratamiento del SAHOS. Desde entonces el dispositivo sigue siendo la primera línea de tratamiento para este trastorno en casos moderados y severos2. Pese a que se han introducido componentes tecnológicos en los equipos que permiten mejorar la adaptabilidad del paciente (termohumidificadores, alivio de presión espiratoria, autoCPAP, etc.) las tasas de adherencia a largo plazo fluctúan sólo en torno al 50%-70%3. Dentro de los pacientes con mayor probabilidad de abandonar el tratamiento están los fumadores, los que tienen enfermedades cardiovasculares previas y aquellos con un índice de apneas e hipopneas del sueño (IAH) más bajo4.
Las terapias alternativas al CPAP incluyen los dispositivos de avance mandibular (DAM) y el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, ambas terapias tienen baja accesibilidad en nuestro medio, su efectividad terapéutica es variable y no están exentas de efectos adversos5,6. En las últimas décadas ha tenido un creciente desarrollo en el tratamiento del SAHOS la terapia miofuncional orofaríngea (TMO), realizada por fonoaudiólogos con entrenamiento en trastornos del sueño. Esta terapia intenta disminuir la colapsabilidad de la VAS a través de ejercicios funcionales repetitivos de la musculatura faríngea. La TMO ha demostrado ser eficaz en reducir la intensidad de los ronquidos y disminuir el índice de eventos respiratorios durante el sueño7.
OBJETIVO
Con el objetivo de evaluar la eficacia terapéutica de la TMO en un contexto clínico real, realizamos una revisión retrospectiva de las fichas de atención de aquellos pacientes de nuestro hospital que fueron derivados a TMO. En cada paciente se evaluaron parámetros clínicos y polisomnográficos, antes y después del tratamiento con ejercicios miofuncionales.
MATERIAL Y MÉTODO
Pacientes: Se revisaron retrospectivamente las fichas de pacientes que fueron derivados para TMO entre el año 2016 y 2017. La obtención de datos se realizó entre marzo y junio de 2018. Los pacientes fueron derivados a la Unidad de Trastornos del Sueño por síntomas sugerentes de SAHOS. La primera atención la realizó un neurólogo o neumólogo quien solicitó una polisomnografía (PSG). Según la severidad del IAH obtenida en este examen los pacientes fueron derivados para tratamiento con CPAP o TMO con fonoaudiólogo. Una vez finalizada ésta se solicitó una segunda PSG de control. El presente estudio está de acuerdo con los principios de la declaración de Helsinski de la Asociación Médica Mundial (1975) para investigaciones en humanos. Los pacientes fueron incluidos en el estudio de acuerdo a los siguientes criterios: (i) edad mayor a 18 años, (ii) diagnóstico de SAHOS leve (IAH entre 5 y 14,9 eventos/hora), (iii) pacientes con SAHOS moderado (IAH entre 15 y 29,9 eventos/hora) que no toleraron el CPAP y (iv) cada paciente debía contar con una segunda PSG como examen de control posterior a la TMO. Se excluyeron pacientes: (i) que no completaron o no asistieron a las sesiones programadas con el terapeuta, (ii) con datos insuficientes en sus fichas clínicas, (iii) o que no eran capaces de seguir instrucciones del fonoaudiólogo. Por tratarse de una población no seleccionada de pacientes, no hubo exclusión por patologías crónicas de base.
Terapia miofuncional orofaríngea
Se define como un conjunto de técnicas y procedimientos que incluyen el uso de ejercicios isotónicos e isométricos en músculos orofaciales y orofaríngeos, destinados a modificar sus patrones anatómicos y funcionales. Los ejercicios están dirigidos a tratar de mejorar las funciones de respiración, masticación, deglución y habla. La TMO en los pacientes con trastornos respiratorios del sueño está enfocada principalmente en fortalecer la musculatura dilatadora de la faringe para reducir su colapsabilidad8. En cada paciente se programó un total 8 sesiones (1 ó 2 veces semanales) y se le indicaron ejercicios a realizar el resto de los días en domicilio durante 5-10 minutos, 3 veces al día, frente a un espejo. Atendiendo las necesidades individuales de algunos pacientes, se realizaron hasta 4 sesiones extra a las programadas. En Tabla 1 se detallan los ejercicios incluidos en la TMO.
Tabla 1. Descripción de ejercicios miofuncionales realizados a pacientes con SAHOS leve-moderado
| GRUPO MUSCULAR | NOMBRE DEL EJERCICIO | DESCRIPCIÓN |
|---|---|---|
| MÚSCULOS LINGUALES | Barrido lingual | Posicionar punta de lengua en la papila incisiva y realizar ≠ deslizamiento antero-posterior contra el paladar duro en dirección hacia el paladar blando. La realización de este ejercicio debe hacerse con labios cerrados sin contacto dentario (20 veces, 3 veces al día) |
| Adosamiento linguo-palatino | Inicialmente debe realizarse chasquidos linguales con contracción isotónica y luego adosar la lengua contra paladar duro y mantener el acoplamiento en ejercicio isométrico durante 5 segundos y luego soltar. (20 veces, 3 veces al día) | |
| Presión lingual contra paladar duro | Empujar el tercio anterior de la lengua contra el paladar duro, manteniendo el sello labial sin contacto dentario, durante 5 segundos y luego soltar. (20 veces, 3 veces al día) | |
| Descenso dorso lingual | Puede ser utilizado “baja lengua” para ayudar el descenso del dorso lingual con pequeños toques (desencadenamiento reflejo nauseoso). Luego de la contracción voluntaria iniciar el descenso con contracción isotónica y mantener abajo con contracción isométrica durante 5 segundos y luego relajar (20 veces, 3 veces al día). | |
| BUCCINADOR | ||
| ORBICULAR DE LOS LABIOS | Dedo en mejilla | Posicionar dedo en mucosa interna de la mejilla y hacer presión con el dedo empujando hacia los dientes, realizando contracciones isotónicas, 2 veces por lado. Posteriormente las contracciones serán isométricas durante 10 segundos (10 veces por lado, 3 veces al día). |
| VELO PALATINO | Vocalización | Emitir la vocal A de forma intermitente, 10 veces al día durante 2 semanas hasta lograr la contracción voluntaria. Luego se retira la vocalización y se solicita contracción voluntaria de modo intermitente durante 2 semanas. Luego de obtener la coordinación del movimiento se solicita contracción de la musculatura mantenida por 5 segundos y luego soltar (Realizar 20 veces, 3 veces al día). |
Polisomnografía
Cada uno de los pacientes se realizó un estudio polisomnográfico nocturno (NicoletMR) de acuerdo a recomendaciones de la American Academy of Sleep Medicine (AASM)9. Se utilizaron electrodos para electroencefalograma (F3, F4, C3, C4, O1, O2) referidos a mastoides (M1, M2); electrooculograma, electromiografía de superficie en músculos mentalis y tibiales anteriores, estudio de flujo respiratorio con cánula de presión (PTAF) y termistor; oxímetro de pulso, bandas de esfuerzo respiratorio torácica y abdominal. No se contó con sensor de posición corporal ni de ronquidos. El análisis del examen lo realizan neurólogos con formación en medicina del sueño y neurofisiología clínica. La polisomnografía de control fue realizada entre 3 y 6 meses después de finalizada la totalidad de las sesiones de TMO, dependiendo de la disponibilidad de cupos.
Análisis estadístico
Se analizan las siguientes “variables polisomnográficas” de acuerdo a las recomendaciones de la AASM10: Tiempo total de sueño (TTS, cantidad de sueño en minutos obtenida durante el registro de la polisomnografía). Eficiencia del sueño (porcentaje obtenido al dividir el TTS por el tiempo total en cama). Latencia al inicio del sueño (tiempo en minutos transcurrido desde que se apagan las luces hasta la primera época en etapa N1). Latencia al sueño REM (tiempo en minutos desde el inicio del sueño a la primera época en estado de sueño REM). Porcentaje de etapa N3 (porcentaje obtenido al dividir el tiempo total en etapa N3 por el TTS). Porcentaje de etapa REM (porcentaje obtenido al dividir el tiempo total en etapa REM por el TTS). Índice de microdespertares (número de activaciones transitorias del trazado EEG de 3 a 15 segundos de duración por cada hora de sueño). Índice de apneas-hipopneas (número total de hipopneas, apneas obstructivas, apneas mixtas y apneas centrales por cada hora de sueño). Índice de desaturaciones de oxígeno (número total de caídas de al menos 3% en la SaO2 dividido por cada hora de sueño). Saturación de O2 mínima (valor de saturación de oxígeno mínima observada durante el sueño). Porcentaje del tiempo de sueño con saturación de O2 menor a 90% (“CT 90”).
Las “variables clínicas” estudiadas fueron: puntaje en escala de somnolencia de Epworth (consiste en una encuesta de 8 preguntas con puntaje de 0 a 24, que considera el diagnóstico subjetivo de somnolencia diurna excesiva con más de 10 puntos); perímetro cervical (en centímetros, medido bajo prominencia laríngea en paciente sentado); índice de Mallampatti (corresponde a la categorización en cuatro niveles de la cavidad orofaríngea estimada visualmente con boca abierta y sin fonación). Se utilizó el test de comparación pareada no paramétrico (test de Wilcoxon) para analizar cada una de las variables clínicas y polisomnográficas obtenidas antes y después de completar las sesiones TMO. Los valores se presentan como mediana de la muestra y su rango intercuartil (RIC). Se consideró para significancia estadística un p <0,05.
RESULTADOS
Características demográficas de los pacientes
De un total de 74 pacientes que fueron referidos para realizarse TMO, 15 (20,2%) no completaron o no asistieron a las sesiones programadas con el terapeuta o tenían datos insuficientes en sus fichas clínicas; 46 (62,2%) no contaban con una PSG de control, siendo removidos del estudio. De los restantes trece pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, una paciente fue desestimada del estudio por tener un muy bajo tiempo total de sueño en la primera PSG y por realizarse titulación con CPAP a mitad de noche en el segundo examen.
Los 12 pacientes que fueron incluidos en el estudio (16,2% del total de referidos a TMO) tenían una edad promedio de 65 ±9,03 años (52 a 82 años). La distribución según sexo fue de 7 mujeres (58,3%) y 5 hombres (41,7%). No hubo diferencias significativas de edad entre ambos sexos (66,8 ±7,4 vs 63,7 ±10,4 años). Debido a que no existió una selección previa, los pacientes contaban con antecedentes mórbidos relevantes: 7 pacientes con hipertensión arterial crónica, 1 paciente con diabetes mellitus tipo II, 2 con enfermedad de Parkinson de menos de 3 años de evolución, 1 paciente con asma bronquial, 1 paciente con hipotiroidismo. Todos recibían tratamiento para cada una de sus enfermedades.
Variables clínicas
La mayoría de los pacientes evaluados (10/12) se quejaba de somnolencia diurna excesiva, la mediana en la escala de somnolencia de Epworth (ESS) fue de 11,0 puntos (RIC: 7,0-18). Después de completar las sesiones de TMO se observó una reducción estadísticamente significativa en el puntaje de esta escala, con una mediana de 7,0 puntos (RIC: 3,0-10,0 puntos, p =0,023). Después de la TMO 10/12 pacientes redujeron el puntaje de la ESS y finalmente sólo 3 tenían un puntaje ≥10 puntos. La mediana del índice de masa corporal (IMC) en el grupo de pacientes fue de 26,7 kg/m2 (RIC: 25,6-30,9). Dos pacientes tenían un IMC normal (16,7%), 6 tenían un IMC en rango de sobrepeso (50%) y 4 un IMC en rango de obesidad (33,3%). Se observó un alza no significativa en el IMC después de la TMO (28,3 kg/m2 [RIC: 26,231,4], p =0,624). La mediana del perímetro cervical fue 37,0 cm (RIC: 37,0-40,5). Tres pacientes tenían un perímetro ≥40 cm, valor que se asocia a un mayor riesgo de SAHOS. Esta variable también mostró una reducción significativa después de la TMO (mediana 37,0 cm [RIC: 34,5-39,0], p =0,017). Seis pacientes (50%) redujeron el valor de su perímetro cervical después de la terapia.
Variables polisomnográficas
La PSG basal mostró una media de IAH de 13,4 eventos/hora de sueño (RIC: 7,6-16,2) con un valor mínimo y máximo de 5,1 y 28,6 eventos/hora respectivamente. Ocho pacientes (66,7%) estaban en rango de SAHOS leve, 4 pacientes (33,3%) en rango de SAHOS moderado. El IAH se redujo significativamente después de la TMO, alcanzado en la PSG de control una mediana de 9,0 evento/hora (RIC: 5,5-11,7; p =0,025); con 7 pacientes en rango leve (58,3%), 2 en rango moderado (16,7%) y 3 en rango normal (25,0%). 10/12 pacientes redujeron su IAH después de la TMO, la mitad de ellos pasó a un rango de menor severidad del SAHOS.
No se observaron cambios significativos en los parámetros de la oximetría de pulso. Destaca un leve aumento en la media de la SaO2 mínima (85,5% [RIC: 82,0-88,3] vs 86,0% [RIC: 84,0-88,0]; p =0,859) y una tendencia a una disminución del índice de desaturaciones (10,2 eventos/hora [RIC: 2,8-13,3] vs 7,1 eventos/hora [RIC: 4,8-8,6]; p =0,953). Respecto a las variables que evalúan la calidad de sueño se observó una tendencia a un aumento en la proporción de la etapa profunda de sueño NREM (N3) y a una disminución de microdespertares (Tabla 2). En la Figura 1 se grafican los principales resultados en las variables clínicas y polisomnográficas antes y después de la TMO.
Figura 1 Los diagramas de caja y bigotes indican los estadísticos mediana, percentil 5, 25, 75 y 95 de la muestra antes (preTMO) y después (posTMO) de la terapia miofuncional orofaríngea. Cada sujeto se indica mediante círculos abiertos conectados mediante línea punteada. La significación estadística fue obtenida mediante el test de Wilcoxon para muestras pareadas. En el gráfico de índice de apnea/hipopnea se indica el nivel de severidad mediante código de colores: verde =SAHOS moderado, celeste =SAHOS leve.
Tabla 2. variables polisomnográficas de calidad de sueño antes y después de la TMO
| PSG PRE-TMO Mediana (p25–p75) | PSG POST-TMO Mediana (p25–p75) | Wilcoxon test p > z | |
|---|---|---|---|
| Tiempo total de sueño (minutos) | 418,3 (383,8 - 451,1) | 415,5 (296,0 - 460,3) | 0,5303 |
| Eficiencia del sueño (% del TST) | 80,1 (76,8 - 86,5) | 91,8 (79,7 - 95,0) | 0,7213 |
| Latencia inicio del sueño (minutos) | 12,0 (9,4 - 35,3) | 12,8 (5,5 - 17,9) | 0,5548 |
| Latencia inicio etapa REM (minutos) | 209,8 (123,0 - 289,0) | 97,5 (68,4 - 255,0) | 0,1394 |
| Etapa N3 (% del TST) | 19,4 (10,8 - 23,0) | 21,0 (17,5 - 26,6) | 0,0997 |
| Etapa REM (% del TST) | 7,5 (4,5 - 12,2) | 8,0 (4,7 - 15,6) | 0,9478 |
| Índice microdespertares (eventos/hora) | 13,0 (11,6 - 22,2) | 12,6 (12,2 - 15,7) | 0,0910 |
DISCUSIÓN
En nuestra muestra de 12 pacientes con SAHOS leve a moderado se observó una disminución en 32,8% de la mediana del IAH en la polisomnografía realizada entre tres a seis meses después de finalizada la TMO. Destacamos que el 41,6% de los pacientes redujo su categoría de severidad del SAHOS, con 25% de sujetos que alcanzaron un IAH normal. Dicho efecto se asocia a una disminución significativa del puntaje en la escala de somnolencia de Epworth y del perímetro cervical; además de una tendencia a disminuir el índice de Mallampatti. Estas variables clínicas se relacionan con un mayor riesgo de padecer SAHOS11. En la polisomnografía posterior a la TMO se observó una tendencia a una mejoría de la calidad de sueño evidenciada en un aumento en la etapa N3 y disminución del índice de microdespertares.
Particularmente relevante es el estudio randomizado y controlado de Guimaraes y cols12 realizado en una serie demográficamente comparable a la nuestra, que demuestra con TMO una respuesta clínica (disminución en 6 puntos en la escala Epworth), anatómica (disminución del perímetro cervical en 1,1 cm) y funcional (reducción de IAH en 9,7 puntos). Estos resultados han sido confirmados en diversas series de pacientes con SAHOS, resumidos en un reciente metaanálisis13–15. Otras ventajas descritas en la respuesta a la TMO son la reducción en 30% a 51% la intensidad y frecuencia de los ronquidos16,17, y una mejor adherencia al uso de CPAP cuando se la indica como terapia coadyuvante18. Diaféria y cols demostraron que los pacientes con SAHOS tratados con TMO más CPAP tenían una mayor mejoría en los parámetros de calidad de vida respecto a aquellos pacientes tratados sólo con CPAP19.
Nuestros resultados fueron obtenidos en un contexto clínico real, con pacientes no seleccionados, donde todos los sujetos tenían más de 50 años de edad y eran portadores de enfermedades crónicas. No tenemos conocimiento de otras publicaciones en Chile que investiguen los efectos de la TMO en pacientes adultos con trastornos respiratorios del sueño. Nuestra principal dificultad para obtener un mayor número de casos fue contar con una polisomnografía de control, ya que es un examen poco accesible en el contexto de nuestro sistema público de salud. Sin embargo, cabe mencionar que en un reciente metaanálisis con un total de 9 estudios seleccionados que evaluaban la efectividad de la TMO en SAHOS, sólo 3 de ellos contaban con más de 20 casos de estudio10.
Durante el período en que los pacientes fueron derivados a su tratamiento con ejercicios miofuncionales, nuestro hospital no contaba con la posibilidad de indicarles terapia con dispositivo de avance mandibular (DAM). Al igual que la TMO, el DAM está indicado principalmente en pacientes con SAHOS leve a moderado. Los metaanálisis publicados describen una reducción del IAH entre 30%-72%, una tasa de respuesta total (lograr IAH <5 eventos /hora) o parcial (reducción del IAH mayor al 50% del valor basal) en el 45%-100% de los pacientes. El DAM también disminuye el índice de ronquidos, el índice de microdespertares y mejora los índices de calidad de vida20–22. No encontramos estudios que comparen directamente la eficacia terapéutica de los diversos DAM y la TMO en las bases de datos revisadas en el intervalo 2015 y 2019 (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed y scholar, google.cl).
El año 2006 Puhan y cols23 demostraron una disminución significativa del índice de eventos respiratorios durante el sueño en pacientes a quienes se les enseñó a tocar didgeridoo, un instrumento musical de viento que, para su correcta ejecución, requiere de un gran esfuerzo de estructuras musculares de la VAS. Esta experiencia dió pie al desarrollo posterior de la TMO en SAHOS. No se conoce completamente la fisiología implicada en el beneficio de los ejercicios miofuncionales: se atribuye a la disminución de la colapsabilidad de la VAS inducida por el entrenamiento muscular, en particular de una mejor función de musculatura dilatadora faríngea24. La TMO indicada a nuestros pacientes abarcaba una amplia gama de ejercicios isotónicos e isométricos para la mayoría de los músculos dilatadores de la faringe, aspecto que no permite establecer una relación entre el tipo específico de ejercicio y la respuesta terapéutica. Esta debilidad ha sido discutida en otros reportes9.
La aplicación de la TMO requiere ser aplicada por fonoaudiólogo integrado a un equipo de medicina del sueño y luego de una capacitación básica en esta terapia. No tuvimos complicaciones asociadas a los procedimientos. Por otra parte, tuvimos una alta tasa de abandono de las sesiones de TMO (22,2%), algo que debemos evaluar y planificar para mejorar la adherencia al tratamiento. Sin embargo, no encontramos referencias a tasas de no adherencia en otras series. La evaluación miofuncional de la VAS a través de escalas estandarizadas también puede ayudar a distinguir a aquellos pacientes con alto riesgo de padecer SAHOS. Esto abre una ventana diagnóstica al considerar factores más dinámicos en la génesis de los trastornos respiratorios del sueño25,26. La alta prevalencia del SAHOS en la población adulta hace necesario que, junto a un aumento en la cobertura diagnóstica, exista un mayor espectro de alternativas terapéuticas al CPAP. Entre ellas debe considerarse la TMO, por ser efectiva y de bajo costo. Probablemente en el futuro todos los pacientes diagnosticados con SAHOS deberán tratarse con TMO, independientemente de su severidad, ya que estudios recientes apuntan que también es una buena estrategia coterapéutica en casos de SAHOS severo. Se necesitan estudios a mayor escala para precisar la relación costo-beneficio de este tratamiento, así como estudios que comparen la efectividad de la TMO con otras terapias alternativas al CPAP como el DAM.
