Ecotomografía Doppler arterial intrarrenal en pacientes cirróticos con ascitis, con y sin síndrome hepatorrenal Intrarenal arterial doppler ultrasonography in cirrhotic patients with ascites, with and without hepatorenal syndrome Alberto Bardi S, Jorge Sapunar P, Dan Oksenberg R, Jaime Poniachik T, Manuel Fernández A, Paola Paolinelli G, René Orozco S, Leandro Biagini A.

Correspondencia a: Dr. Alberto Bardi S. Centro de Gastroenterología. Hospital Clínico Universidad de Chile, Santos Dumont 999 - Santiago. E-mail: abardi@ns.hospital.uchile.cl

Background: The pathophysiological hallmark of the hepatorenal syndrome (HRS) is renal vasoconstriction. Doppler ultrasonography can be used to assess the vascular resistance in small renal intraparenchymal vessels through analysis of the Doppler waveform by a parameter termed Resistive Index (RI). We postulated that the RI could be important for the diagnosis and prognosis of HRS. Aims: to assess the RI in cirrhotic patients with ascites, with and without HRS. Patients and methods: We studied 48 cirrhotics with ascites, of whom 12 were with and 36 without HRS and other 23 were normal subjects. We measured the intrarenal arterial RI (Resistive index = Peak systolic velocity - Minimum diastolic velocity/Peak systolic velocity) with color Doppler ultrasonography after visualization of interlobular or arcuate arteries. It was considered abnormal when higher than 0.70. Results: The RI values, mean and SD) were: normal subjects: 0.58 ± 0.05, cirrhotics with ascites: 0.65 ± 0.05 and cirrhotics with ascites and HRS: 0.78 ± 0.11. Patients with HRS had significantly higher values than those without HRS (p < 0.001). The Relative Risk of developing the HRS in patients with a RI ≥ 0.70 were 3.32 (CI 95% = 1.79 - 6.2) Conclusions: The RI was useful in patients with cirrhosis and ascites for the prognosis of HRS and could suggest diagnosis of HRS with values of 0.78 or higher, if other clinical conditions that produce renal vasoconstriction are excluded (Rev Méd Chile 2002; 130: 173-80).
(Key-words: Ascites; Hepatorenal syndrome; Liver cirrhosis; Ultrasonography, Doppler, color; Ultrasonography, Doppler, pulsed)

Recibido el 9 de julio, 2001. Aceptado en versión corregida el 11 de octubre, 2001.
Centro de Gastroenterología y Unidad de Nefrología, Departamento de Medicina y
Servicio de Radiología, Hospital Clínico Universidad de Chile.

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una complicación que se produce generalmente en pacientes con enfermedad hepática crónica, insuficiencia hepática severa e hipertensión portal. Se caracteriza por alteraciones de la función renal, con riñones estructuralmente normales, marcadas anormalidades de la circulación arterial, de los sistemas vasoactivos endógenos e intensa vasoconstricción renal, la cual produce descenso significativo de la velocidad de filtración glomerular (VFG). En la circulación extrarrenal hay un predominio de vasodilatación arteriolar con reducción de la resistencia vascular sistémica total e hipotensión arterial. Un síndrome similar puede ocurrir en el contexto de insuficiencia hepática aguda^1-3.

El índice de resistencia arterial renal (IR) medido por ecotomografía Doppler color permite evaluar el grado de vasoconstricción renal en pacientes cirróticos complicados con ascitis, con o sin SHR^4,5.

El marcador fisiopatológico más importante del SHR es la vasoconstricción de la circulación renal6. Si la vasoconstricción renal puede medirse con un método no agresivo como la ecotomografía Doppler, a través del IR, este parámetro podría constituirse en un complemento importante para el diagnóstico y pronóstico del SHR⁷.

El objetivo de este trabajo fue evaluar el IR intrarrenal en pacientes cirróticos con ascitis, con y sin SHR y analizar la importancia del procedimiento en el diagnóstico y pronóstico de ambos cuadros.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes: En forma prospectiva se incluyeron 48 pacientes cirróticos con ascitis, de los cuales 29 eran hombres y 19 mujeres y 23 sujetos normales (controles), 8 hombres y 15 mujeres. Se excluyeron de este estudio los pacientes con hipertensión arterial, enfermedad respiratoria, cardíaca o diabetes mellitus, con antecedentes recientes (en las últimas dos semanas) de infección bacteriana o hemorragia digestiva alta o baja o que hubieran recibido drogas nefrotóxicas o antiinflamatorios no esteroidales.

El grupo control, Grupo I, tenía una edad promedio de 61 años ± 7.

Diagnóstico de cirrosis hepática. Se basó en hallazgos clínicos, de laboratorio, ecográficos y en algunos casos, histológicos. La causa de cirrosis fue alcohólica en 20 pacientes, criptogénica en 13, virus C en 7, virus C y alcohol en 2, autoinmune en 2, virus B en 1 virus C y B en 2 y alcohol y virus B en 1. Los pacientes cirróticos con ascitis se dividieron en dos grupos, grupo II: 36 pacientes cirróticos con ascitis, con una edad promedio de 66 años ± 10 y grupo III: 12 pacientes cirróticos con ascitis y SHR, con edad promedio de 66 años ± 7.

El diagnóstico del grupo III se fundamentó en la selección de 12 pacientes de un grupo de 17 cirróticos con ascitis e insuficiencia renal, que cumplieron con todos los criterios mayores de diagnóstico y dos criterios adicionales, de acuerdo a lo propuesto por el Comité Científico del Club Internacional de Ascitis, como se aprecia en la Tabla 1 (Chicago, Noviembre de 1994)¹.

Se descartaron otras nefropatías con la exclusión de pacientes con antecedentes de nefropatías. Los pacientes seleccionados con SHR tenían exámenes de orina normales, con menos de 500 mg de proteinuria en orina de 24 h y ninguna evidencia ultrasonográfica de uropatía obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa.

Tratamiento. El grupo de pacientes cirróticos recibió un régimen hiposódico de 34 mEq de sodio por día. Las proteínas se restringieron solo en caso de encefalopatía hepática y en los casos de insuficiencia renal. El volumen de líquidos se restringió en los casos de hiponatremia por debajo de 120 mEq/L y en los casos de insuficiencia renal.

El grupo II de pacientes cirróticos con ascitis sin SHR fue tratado con diuréticos: espironolactona sola, con o sin furosemida.

Métodos: Los tres grupos de estudio fueron evaluados clínicamente incluyendo la presión arterial media. Los exámenes de laboratorio comprendieron: Bilirrubina sérica (mg/dl) total y directa, albúmina sérica (g/dl), protrombinemia (%), creatinina sérica (mg/dl), nitrógeno ureico sanguíneo (mg/dl), concentración de sodio y potasio sérico (mEq/L) y examen completo de orina.

Para graduar la severidad de la enfermedad hepática se combinaron los cinco factores: albúmina sérica, bilirrubina sérica, ascitis, encefalopatía y tiempo de protrombina, en base a la modificación de Pugh de la clasificación de Child-Turcotte⁸ (Tabla 2).

Estudios con ultrasonografía Doppler color. A los tres grupos de estudio se les realizó una ecotomografía abdominal y luego un Doppler portal y medición de la resistencia arterial intrarrenal. Los exámenes de ultrasonido fueron realizados por dos radiólogos, (M.F. y P.P.), sin conocimiento del diagnóstico clínico de los pacientes. Todos los estudios ultrasonográficos se realizaron en escala de grises y de Doppler color y espectral con equipo Ultramark 9 de Advanced Technology Laboratories con transductor de 3,5 a 5 MHZ. En el examen portal se registró la permeabilidad del tronco de la porta y sus ramas principales y la dirección del flujo.

En todos los pacientes cirróticos y controles, se estudiaron ambos riñones. Se obtuvieron curvas espectrales de velocidad en las arterias interlobares (a lo largo del borde de las pirámides renales), las arterias arcuatas (en la unión corticomedular) o ambas. Se usó la menor frecuencia de repetición posible, evitando el artefacto de submuestreo para disminuir el porcentaje de error en las mediciones. Se usó también, el filtro de pared más bajo posible.

Los IR fueron determinados automáticamente por el equipo con la fórmula: (Peak de velocidad sistólica (PS) - velocidad diastólica final (DF) /Peak de velocidad sistólica, luego de la medición manual del Peak sistólico y de la velocidad diastólica final. En cada riñón se promediaron entre 3 a 5 mediciones y finalmente el IR de cada individuo se obtuvo con el promedio de ambos riñones (Figuras 1, 2, 3). Valores de IR mayores de 0,70, se consideraron anormales^9,10.

Figura 1. Medición del índice de resistencia arterial intrarrenal (IR). Se mide mediante el registro de ondas Doppler a nivel de las arterias interlobares o arcuatas. La medición se realiza en centímetros por segundo (cm/seg) que relaciona la velocidad del flujo en el tiempo. Se calcula mediante la fórmula: IR = Peak de velocidad sistólica - velocidad de fin de diástole / Peak de velocidad sistólica.

Figura 2. Indice de resistencia arterial intrarrenal normal: IR = 0,59. Medido por ecotomografía Doppler color en sujeto control normal.

Figura 3. Indice de resistencia arterial intrarrenal elevado: IR = 1. Medido por ecotomografía Doppler color en paciente con síndrome hepatorrenal.

El tiempo requerido para cada examen fue entre 10 y 20 min, dependiendo del grado de cooperación y capacidad de mantener apnea en el paciente.

Análisis estadístico: Los resultados están expresados en promedio () ± desviación estándar (D.E.). Para determinar si existe diferencia en los grupos comparados y dado que son tres grupos, se usó prueba de Anova de un factor¹¹. Se consideró que existían diferencias significativas con valores de p <0,05. Para determinar la exactitud de los resultados, se usó el intervalo de confianza al 95% (IC 95%).

El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Etica del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

RESULTADOS

La Tabla 2 muestra los parámetros clínicos, hepáticos, renales y hemodinámicos de sujetos normales (grupo I), pacientes cirróticos con ascitis sin SHR (grupo II) y pacientes cirróticos con ascitis y SHR (grupo III).

La bilirrubina total fue significativamente más alta en el grupo III en relación al grupo II (p < 0,05), lo inverso sucedió con la protrombinemia medida en porcentaje (p < 0,005). La creatinina sérica del grupo II fue normal: 0,92 mg/dl ± 0,24. El valor de la creatinina sérica del grupo III fue en promedio 4,47 mg/dl ± 2,97, significativamente mas alta que el grupo II (p < 0,0001). El nitrógeno ureico sanguíneo fue normal en el grupo II: 17,4 mg/dl ± 7,65. En el grupo III fue 68 mg/dl ± 30 con una diferencia significativa en relación al grupo II (p < 0,0001). En cuanto al sodio y potasio plasmático no hubo diferencias significativas entre los grupos II y III.

Respecto de la presión arterial media, hubo diferencias significativas entre el grupo III comparado al grupo I de controles normales. No hubo diferencias significativas entre los grupos III y II.

En cuanto a los índices de resistencias vasculares arteriales intrarrenales, el grupo de sujetos normales (grupo I) fue 0,58 ± 0,05, el grupo de pacientes cirróticos con ascitis sin SHR (grupo II) fue de 0,65 ± 0,05 y el grupo de pacientes cirróticos con ascitis y SHR fue de 0,78 ± 0,11, observándose diferencias significativas del grupo III en relación al grupo I y II (p < 0,0001).

El riesgo relativo de SHR, si IR > 0,70 es de 3,32, con un intervalo de confianza del 95% (1,79 - 6,2).

La Figura 4 muestra los valores individuales del IR en los tres grupos de estudio. El IR del grupo I de sujetos normales fue en todos, menor a 0,70. El grupo II de cirróticos con ascitis sin SHR, el IR fue igual o menor de 0,70 en 30 pacientes, y mayor de 0,70 solo en 6 pacientes. En este grupo el aumento del IR fue moderado, alcanzando un máximo de 0,74.

Figura 4. Valores individuales del índice de resistencia arterial intrarrenal en sujetos normales, pacientes cirróticos con ascitis sin SHR y pacientes cirróticos con ascitis y SHR.

El grupo III de cirróticos con ascitis y SHR, que comprendía 12 pacientes, 10 de ellos tenían un IR superior a 0,70 y dos pacientes, un IR inferior a 0,70. El IR fue significativamente mas alto en pacientes cirróticos con ascitis y SHR (0,78 ± 0,11), grupo III, en relación a los grupos I de sujetos normales (0,58 ± 0,05) y al grupo II de pacientes cirróticos con ascitis sin SHR (0,65 ± 0,05) p < 0,0001.

En este trabajo, hubo seguimiento clínico, solo en el grupo III, constituido por 12 pacientes con cirrosis hepática, ascitis y SHR. Once pacientes de este grupo que correspondían al tipo 1 de SHR fallecieron entre 2 y 3 semanas, un paciente falleció después de 8 meses de seguimiento con insuficiencia hepática e insuficiencia renal, el cual correspondió al tipo 2 de SHR.

DISCUSIÓN

En pacientes con SHR, las técnicas de desaparición renal del xenón¹³³ y la arteriografía renal, han demostrado una significativa reducción del flujo sanguíneo renal, preferencialmente en la perfusión cortical. Los arteriogramas renales han demostrado un marcado arrosariamiento y tortuosidad de las arterias interlobares y arcuatas y ausencia de llenamiento de los vasos corticales. Las angiografías post-mortem de estos mismos riñones (cinco pacientes) demostraron una notable normalización de las alteraciones vasculares¹².

Estos estudios en que se utilizaron técnicas invasivas, señalan la base funcional del SHR, debido fundamentalmente a una vasoconstricción activa.

Actualmente es posible evaluar el grado de vasoconstricción renal con técnicas no invasivas a través de la ecotomografía Doppler color, midiendo el IR arterial intrarrenal en las arterias arcuatas o interlobares^4,5.

El IR del grupo de pacientes cirróticos con ascitis, sin SHR, en promedio fue normal con cifras de 0,65 ± 0,05, pero significativamente mas alto, en relación al grupo de sujetos normales cuyo IR alcanzó en promedio 0,58 ± 0,05, con un p < 0,05.

El grupo de pacientes cirróticos con ascitis y SHR tuvo un IR en promedio de 0,78 ± 0,11, cifra elevada en forma significativa en relación al grupo de pacientes cirróticos con ascitis sin SHR, con un p < 0,001, evidenciando un claro aumento de la resistencia arterial renal por vasoconstricción.

Según nuestros resultados, es posible plantear que existiría una vasoconstricción progresiva, evidenciable por el IR, desde los pacientes cirróticos con ascitis, alcanzando su máximo en los pacientes con SHR.

En 6/36 (16%) pacientes cirróticos con ascitis, sin SHR, el IR fue mayor de 0,70, este aumento puede explicarse por el uso de diuréticos con los cuales se estaba tratando a este grupo de pacientes en el tiempo de la medición del IR. Esta alternativa tendría fundamento en el trabajo de Sacerdoti y col⁴, quienes comprobaron aumento del IR en cirróticos con ascitis en tratamiento con diuréticos, comparado a otro grupo semejante, sin uso de diuréticos. Otra posibilidad sería que este grupo de pacientes cirróticos con ascitis, estuviera en riesgo relativo de evolucionar a SHR, como lo demuestra el estudio estadístico en el cual, el riesgo relativo de desarrollar SHR, si el IR ³ 0,70 es de 3,32 en relación a los pacientes con IR < 0,70, con un intervalo de confianza del 95% (1,79 - 6,2).

Este resultado tiene una connotación clínica importante desde el punto de vista pronóstico, especialmente para el manejo terapéutico de pacientes cirróticos con ascitis, que teniendo creatininemias normales, pero con IR superiores a 0,70, probablemente no debieran ser sometidos a laparocentesis evacuadoras, procedimientos quirúrgicos, terapias diuréticas intensivas, uso de medicaciones potencialmente nefrotóxicas o exámenes con medios de contraste radiográficos⁵.

Platt y col^13,14 comunican en pacientes cirróticos en espera de trasplante y con IR elevado, una mayor tasa de morbilidad post-trasplante.

Los resultados de la medición del IR arterial renal en el grupo de pacientes cirróticos con ascitis y SHR, que alcanzaron en promedio un IR de 0,78, podrían significar un aporte diagnóstico complementario en el SHR en el contexto clínico de exclusión de las otras alteraciones renales que producen intensa vasoconstricción renal.

El incremento progresivo de las cifras del IR arterial renal, observado en nuestro trabajo, de acuerdo a la gravedad de la enfermedad hepática, permiten sugerir un estudio seriado del IR arterial renal con un control inicial antes de la realización de cualquier tipo de tratamiento.

En resumen, creemos que el IR arterial renal tiene un valor pronóstico en los pacientes cirróticos con ascitis al poder determinar riesgo de SHR con IR iguales o mayores de 0,70 y si éste es de 0,78 o más podría tener valor diagnóstico complementario en el SHR, excluidas otras causas de alteraciones renales que producen intensa vasoconstricción renal. Además planteamos que la medición del IR puede ser un parámetro importante para evaluar la severidad de la enfermedad hepática.

Agradecimientos:

Los autores agradecen a la Dra. Dulia Ortega T. Jefe del Servicio de Radiología del Hospital Clínico Universidad de Chile. A la Sra. Gladys Dover, secretaria del Centro de Gastroenterología del Hospital Clínico U. de Chile y a la Sra. María Cecilia Ureta, secretaria del Servicio de Radiología del Hospital Clínico U. de Chile.

REFERENCIAS

1. Arroyo V, Ginés P, Gerbes AL, Dudley F, Gentilini P, Laffi G, et al. Definition and diagnostic criteria of refractary ascitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23: 164-76.

2. Epstein M. Hepatorenal syndrome. In: Epstein M. ed. The Kidney in Liver Disease. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988: 89- 118.

3. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M, Henriksen JL, Rodés J. Peripheral arterial vasodilation hipothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology 1988; 8: 1151-7.

4. Sacerdoti D, Bolognesi M, Merkel C, Angeli P, Gatta A. Renal vasoconstriction in cirrhosis evaluated by duplex Doppler ultrasonography. Hepatology 1993; 17: 219-24.

5. Platt JF, Ellis JH, Rubin JM, Merion RM, Lucey MR. Renal duplex Doppler ultrasonography: a non invasive predictor of kidney dysfunction and hepatorenal failure in liver disease. Hepatology 1994; 20: 362-9.

6. Epstein M, Berk DP, Hollenberg NK, Adams DF, Chalmers TC, Abrams HC, Merril JP. Renal failure in the patient with cirrhosis: the role of active vasoconstriction. Am J Med 1970; 49: 175-85.

7. Bardi A, Sapunar J, Paolinelli P, Oksenberg D, Fernández M, Orozco R, Poniachik J, Biagini L. Valor pronóstico del índice de resistencia arterial renal en pacientes cirróticos con ascitis. (Resumen). Gastr Latinoam, 1999; 10: 342.

8. Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pictroni MC, Williams R. Transection of the esofhagus for bleeding esophageal varices. Br J Surg 1973; 60: 646-64.

9. Maroto A, Ginés A, Saló J, Claria J, Ginés P, Anibarro L, et al. Diagnosis of functional kidney failure of cirrhosis with Doppler Sonography: prognostic value of resistive index. Hepatology 1994; 20: 839-44.

10. Colli A, Cocciolo M, Riva C, Martinez E. Abnormal renovascular impedance in patients with hepatic cirrhosis: detection with Duplex US. Radiology 1993; 187: 561-3.

11. Armitage P, Berry G. Estadística para la investigación biomédica. Tercera edición, Harcourt Brace. Madrid, España, 1997.

12. Kew MC, Varma RR, Williams HS, Brunt PW, Hourican KJ, Sherlock S. Renal and intrarenal blood flow in cirrhosis of the liver. Lancet 1971; 49: 504-10.

13. Platt JF, Marn SC, Baliga PK, Ellis JH, Rubin JM, Merion RM. Renal dysfunction in hepatic disease: early identification with renal duplex Doppler US in patients who undergo liver transplantation. Radiology 1992; 183: 801-6.

14. Rendón UP, Rojas MA, Macías RM, Martínez SM, Tejada CM y Martín HL. Ecografía Doppler en la valoración de la hemodinámica renal en pacientes con hepatopatía crónica. Rev Esp Enferm Dig 2000; 92: 799-801.