2018年2月に障害者支援施設で発生した感染性胃腸炎のアウトブレイク事例について報告する．当該施設は感染管理専門家が不在のため，発生要因の調査依頼を受け分析を行った．集団感染を検知したのは2月6日で，入所者4名と職員1名の合計5名が発症した．その後，2月14日に収束するまでの8日間で入所者20名（全利用者40名）と短期入所者1名，および職員6名（全職員42名）の合計27名が発症した．アウトブレイク期間の後半4日間の発症者の大部分は職員であった（入所者1名，職員4名）．入所者の支援記録から2月4日に発熱，軟便，黒色吐物の嘔吐により転院した入所者が確認され，また介助した職員も発症していたことから，本入所者が感染源と考えられた．流行曲線は一峰性であったことから，集団感染検知後の感染対策は機能したと考えられた．本アウトブレイク事例では，①流行期に発熱・消化器症状を呈する入所者への初期対応ができていなかったこと，②発症した利用者の嘔吐や下痢の処理を担当した職員が発症したこと，③利用者の発症が収束した後も職員の発症が継続したことから，感染管理専門家が不在の障害者支援施設等においては「職員に対する継続的な感染対策教育の必要性」が重要であると考えられた．