Diskusjon
I denne observasjonsstudien av sepsis i tidsrommet 1.1.2008–31.12.2021 fant vi en betydelig forskjell i kodepraksis mellom de fire regionale helseforetakene, med 12,9 % absolutt forskjell i andel sepsiskoder med kjent fokus mellom Helse Vest og Helse Midt-Norge. Dessuten demonstreres det at bruken av koder for kjent fokus økte, og bruken av koder med ukjent fokus og dobbeltregistrering avtok i perioden som ble studert.
At medisinske koder for sepsis varierer mye mellom helseforetakene er så vidt vi vet ikke tidligere vist i noen studie, og indikerer behov for en gjennomgang av kodepraksis. Eksempler på en slik uønsket variasjon er også funnet tidligere, da Kaspersen og medarbeidere i 2018 fant at sykehusene forholder seg både til nasjonale og lokale sepsisprosedyrer, og at bare seks sykehus brukte SOFA-skår i sin definisjon av sepsis (8). Det var betydelig variasjon i kodepraksis mellom klinikere, avdelinger og sykehus, og det kan være ulik tilgang på profesjonelle kodere i de ulike helseregionene (9). Tidligere studier har vist at profesjonelle kodere har klart å oppgi riktige diagnosekoder i 90–95 % av tilfellene, mens klinikere er vist å kode riktig i 65–75 % av tilfellene (9). For å oppnå mest mulig lik koding mellom sykehus og helseregioner er det viktig med opplæring i diagnosekoding for klinikere, samt at en bruker profesjonelle kodere.
I 2018 viste Fleischmann-Struzek med kollegaer at bruken av sepsiskoder for infeksjon pluss organsvikt og ukjent fokus i Tyskland steg i perioden 2007–13 (10). Sammenlignet med denne studien kan motsatt trend i bruken av koder med ukjent fokus forklares ut fra en mer stabil insidens av sepsis i Norge i tidsrommet 2008–2021, jamfør hva som er rapportert fra Tyskland (11, 12). I tillegg er koding av akutte organsvikter utelatt fra kodeveilederens flytskjema, og her åpnes det opp for skjønn i kodepraksis (2). Vi mener at inkludering av koding for akutt organsvikt i kodeveilederens flytdiagram vil kunne gjøre det enklere for klinikere å følge ønsket kodepraksis, og det vil være med på å heve kvaliteten på administrative data og derved nytten av etterbruk av slike data.
I norsk kodepraksis kodes det fra kjent og ukjent med tilhørende R-koder for sepsis, mens i internasjonal litteratur er kjent fokus bredere definert ved at agens for infeksjon er innlemmet, i tillegg til fokus pluss organsvikt (2, 4). Forskjellen i kodepraksis vanskeliggjør sammenligninger av epidemiologiske data mellom land. Forhåpentligvis vil implementeringen av ICD-11, som skal fasilitere ny klassifikasjon av sepsis, legge forholdene til rette for en mer homogen koding på tvers av landegrenser (13).
Å ta imot og behandle pasienter som man mistenker har sepsis med ukjent fokus, er en kjent problemstilling for erfarne klinikere, og målet vil være å lokalisere infeksjonen. Bruk av koder for ukjent fokus, som f.eks. A40 (streptokokksepsis), innebærer at lokalisasjon av fokus ikke er kjent (2). Optimal praksis bør være at infeksjonen lokaliseres og at kjent fokus kodes der det er mulig. Økt bruk av sepsiskoder med kjent fokus vil bidra til mer detaljert informasjon om selve sepsisdiagnosen, noe som kan være viktig for videre oppfølging og rehabilitering.
I denne studien fant vi dobbeltregistrering av kjent og ukjent fokus i nesten 10 % av innleggelsene, med en årlig reduksjon på 0,9 % i tidsrommet 2008–2021. Reduksjonen av dobbeltregistrering og bruken av kode for ukjent fokus fra 2012 kan forklares med at de nye retningslinjene for koding av sepsis, med de nye kodene for «Systematisk inflammatorisk respons-syndrom» og «septisk sjokk», ble publisert i 2011. I 2021 ble over 80 % av alle sepsistilfeller kodet med «kjent fokus», og denne utviklingen er med på å bidra til mer ensartet koding og dermed gi økt kvalitet på administrative data.
Våre funn viser store forskjeller mellom helseregionene i koding av sepsis. Den observerte variasjonen er sannsynligvis multifaktoriell, og kan skyldes ulik tilgang på mikrobiologisk hurtigdiagnostikk, geografiske forskjeller i primærhelsetjenestetilbud og avstand til sykehus, samt ulikheter i pasientpopulasjoner ved de ulike helseregionene. Stor variasjon i kodepraksis mellom helseregionene kan føre til over- eller underfinansiering, og dermed indirekte lage forskjeller i helsetilbudet for pasienter i ulike deler av landet. I vår studie er forskjellene så store at vi anbefaler et nytt nasjonalt tilsyn på sepsiskoding.
En svakhet ved studien er at vi har brukt Sepsis-3-definisjonen som uttrekkskriterium fra Norsk pasientregister, selv om denne definisjonen ikke kom før 2016 (1). Sepsis er et heterogent syndrom, og i forsknings- og kvalitetsarbeid innenfor dette feltet er det utfordrende at det ikke eksisterer en ensartet måte for å identifisere pasienter med sepsis.
Definisjonen av sepsis har endret seg gjennom årene. Fra 1991 til 2015 var sepsis definert som infeksjon pluss deviasjon fra minst to normalverdier målt ved systemisk inflammatorisk respons-syndrom (14, 15). Sepsis-3-definisjonen genererte ingen nye ICD-10-koder. Derimot kunne koden for systemisk inflammatorisk respons-syndrom etter 2016 brukes når pasienten hadde en stigning på minst 2 poeng i SOFA-skår fra utgangsverdien. Denne endrede kodepraksisen kan ha medført at data før og etter Sepsis-3-definisjonen ikke er helt sammenlignbare. Det er også noe usikkerhet om antallet akutte organsvikter da ikke alle koder for organsvikt trenger å være utløst av en infeksjon, noe som kan ha ført til et for høyt estimat av sepsiskoder med kjent fokus. Økt søkelys på sepsis de siste årene gjennom Surviving Sepsis Campaign og Helsetilsynets rapport fra 2016–18 kan også ha ført til at flere med mindre alvorlig infeksjon kan ha blitt kodet som sepsis, som igjen kan ha gitt et for høyt estimat (16, 17). Imidlertid er denne mekanismen, kalt Will-Rogers fenomen (18), av mindre betydning for denne studien siden insidensen av alle sepsisinnleggelser i Norge har vært stabil i perioden 2008–21 (12). Videre, vårt datamateriale har ikke informasjon om helseforetak og sykehus, kun om de fire helseregionene. Dette hensynet ble tatt i samarbeid med Regional Etisk Komite og Norsk pasientregister for å sikre personvernet. I tillegg er det stor fare for at forskjeller mellom helseforetakene skyldes en blanding av tilfeldigheter og ulike pasientpopulasjoner, ettersom universitetssykehus har et annet oppdrag enn lokalsykehus.
Det er flere styrker ved denne studien. Én er at vi baserer oss på data fra alle offentlige sykehus i Norge over en periode på 14 år. Videre er det en styrke at uttrekket av koder baserer seg på anbefalinger om at minst 15 felt for tilleggsdiagnoser kreves for å fange opp alle relevante ICD-10-koder (6). Til slutt er det en styrke at våre medisinske koder for å identifisere sepsis er validert og brukt av andre (4, 5, 19). Det at vi har tilpasset kodene til norske forhold i samarbeid med en klinisk forskningsgruppe (Midt-norsk senter for sepsisforskning) og inkludert infeksjonsmedisinere, mikrobiologer, anestesileger og eksperter på medisinsk koding, sikrer at kodene gjenspeiler det faktiske kliniske arbeidet.