Diskusjon
Innføring av mini-gastrisk bypass ved Oslo universitetssykehus viser at operasjonen kan gjøres med lav forekomst av komplikasjoner de første to årene. I litteraturen angis en perioperativ komplikasjonsrate på 0–10 %, og 0–2 % av prosedyrene konverteres til åpen kirurgi (16). Alle operasjonene ved seksjonen ble gjort laparoskopisk uten konvertering til laparotomi. Ingen av de tidlige komplikasjonene (< 30 dager) var alvorlige, og de kunne håndteres uten behov for narkose eller intensivopphold. Resultatene er sammenlignbare med de nasjonale kvalitetsindikatorene for fedmekirurgi i Norge. Erfaringer fra annen fedmekirurgi ved sykehuset bidro til at mini-gastrisk bypass kunne innføres på en trygg måte.
Vi observerte, som i andre studier av mini-gastrisk bypass, et betydelig gjennomsnittlig vekttap to år etter prosedyren. Dette er sammenlignbart med resultatene etter gastrisk bypass ved sykehuset vårt (17). Mekanismene for vekttap etter fedmekirurgi er delvis ukjent, og det var store individuelle forskjeller i vekttap (figur 3). Begrensninger i matinntak og malabsorpsjon forklarer ikke hele virkningen. Tynntarmen og fettvev er endokrine organer, og fysiologiske prosesser som kontrollerer vekt og blodsukker påvirkes av fedmekirurgi (18, 19). Bedre kunnskap om årsaker til den store variasjonen i vektutvikling kan være av betydning for valg av behandlingsstrategi for den enkelte pasient.
Vi observerte normalisering av plasmaglukose hos 77 % av pasientene med diabetes type 2 to år etter kirurgi. Dette tilsvarer funn fra andre studier etter mini-gastrisk bypass og gastrisk bypass. I en velkjent randomisert studie, YOMEGA-studien (omega loop versus Roux-en-Y gastric bypass trial), var det ikke forskjell på remisjon av diabetes type 2 når disse to operasjonene ble sammenlignet (9). Forekomsten av hypertensjon og dyslipidemi ble omtrent halvert etter mini-gastrisk bypass i vårt materiale. Få hadde anemi og jernmangel, men en relativt stor andel (23 %) hadde vitamin D-mangel. Det kan skyldes suboptimal substitusjon og/eller større malabsorpsjon enn forventet. Resultater på lengre sikt er nødvendig for å evaluere dette bedre. I YOMEGA-studien var det ikke signifikante forskjeller i forekomst av vitamin D-mangel etter mini-gastrisk bypass (17,4 %) og gastrisk bypass (25,3 %). Samme studie viste at 21,4 % av pasientene etter mini-gastrisk bypass med 200 cm biliopankreatisk tarmløp utviklet ernæringsproblemer. Ingen av våre pasienter trengte revisjon av prosedyren, og ingen fikk påvist alvorlige behandlingskrevende mangeltilstander.
Vi observerte en økning i andelen pasienter som brukte syrehemmende medikasjon etter mini-gastrisk bypass, eller som fikk påvist gastroøsofageal reflukssykdom ved endoskopi. Dette på tross av vekttap, som kan redusere forekomsten av refluks. I YOMEGA-studien hadde henholdsvis 5,6 % (mini-gastrisk bypass) og 1,4 % (gastrisk bypass) gastroøsofageal reflukssykdom vurdert ved gastroskopi to år etter kirurgi. En lengde på ventrikkelrøret kortere enn ni cm er korrelert med økt forekomst av gastroøsofageal reflukssykdom (20).
I vår studie var det økt forekomst av pasientrapporterte kroniske magesmerter etter mini-gastrisk bypass (11,1 %), men lavere enn forekomsten vi har observert etter gastrisk bypass (21, 22). Vår kartlegging av kroniske magesmerter etter annen fedmekirurgi ble imidlertid utført med bruk av spørreskjema, mens kartleggingen etter mini-gastrisk bypass ble kun gjort etter et ja/nei-spørsmål om magesmerter de siste tre månedene. Tallene er dermed ikke helt sammenlignbare. I YOMEGA-studien var det 24/117 (20 %) reinnleggelser etter gastrisk bypass, og hos 5/24 (21 %) var magesmerter årsak til reinnleggelsen.
Man antar at færre pasienter vil utvikle intern herniering etter mini-gastrisk bypass enn etter gastrisk bypass. Tilstanden er rapportert hos opptil 10 % av pasientene etter gastrisk bypass (23). Det at man unngår å etablere en enteroenteroanastomose ved mini-gastrisk bypass kan også virke positivt inn på forekomsten av magesmerter (24). Langtidsoppfølging etter mini-gastrisk bypass viser lav (< 4 %) forekomst av intern herniering, vesentlig lavere enn etter gastrisk bypass (7,10).
Risikoen for, og konsekvensene av, gallerefluks gjennom anastomosen mellom magesekken og tynntarmen etter mini-gastrisk bypass er omdiskutert og uavklart (figur 1). Det har vært reist spørsmål om gallerefluks kan predisponere for malignitet (25). Gallerefluks kan medføre behov for reoperasjon og konvertering til gastrisk bypass (26).
Det foreligger ingen generell konsensus om hvilke fedmekirurgisk metode som bør benyttes hos den enkelte pasient. Vi foretrekker mini-gastrisk bypass eller gastrisk bypass hos pasienter med metabolsk sykdom og gastrisk bypass hos pasienter med øsofagitt eller Barretts øsofagus. Det er mulig forekomsten av gastroøsofageal reflukssykdom ville vært lavere etter mini-gastrisk bypass om vi hadde ekskludert pasienter som benyttet syrehemmende medikasjon før operasjonen. Hos pasienter som ikke er metabolsk syke og ikke har gastroøsofageal reflukssymptomer, gjør vi langsgående ventrikkelreseksjon, spesielt gjelder dette kvinner i fertil alder med barneønske (27–29).
Mini-gastrisk bypass benyttes som primær kirurgisk prosedyre i behandlingen av sykelig overvekt, men også ved revisjon av langsgående ventrikkelreseksjon og ved ikke-tilfredsstillende vekttap. I framtiden vil trolig vektreduserende medisiner i større grad enn ny operasjon være første tilnærming ved utilfredsstillende vektutvikling etter fedmekirurgi.
Studien er retrospektiv, og en nærmere kartlegging av kroniske magesmerter i longitudinelle studier er nødvendig. 15 % av pasientene møtte ikke til oppfølging to år etter kirurgi, noe som kan representere en seleksjon i pasientgrunnlaget. Sammenlignet med den nasjonale kvalitetsindikatoren etter fedmekirurgi, der oppmøteprosenten etter to år i 2020 var omtrent 60–70 %, er dette likevel bedre enn forventet, men frafallet legger noen begrensninger for tolkning av resultatene. Seleksjonen av pasienter til mini-gastrisk bypass vil variere mellom ulike sentre og kan ha påvirket funnene.