Immunsupprimert kvinne i 20-årene med magesmerter og utflod

En kvinne i begynnelsen av 20-årene ble overført til gynekologisk avdeling etter innleggelse på gastromedisinsk avdeling grunnet magesmerter og feber. Hun presenterte en anamnese som strakk seg tolv måneder tilbake i tid (tabell 1). I de tre første av disse månedene hadde hun vært på reise i Sørøst-Asia, og under oppholdet der fikk hun intermenstruelle og postkoitale vaginalblødninger under pågående p-pillebruk. Hun hadde brukt p-piller siden 16-årsalder og hadde fast seksualpartner ved symptomstart. Hjemme i Norge oppsøkte hun fastlege, som ved gynekologisk undersøkelse ikke kunne påvise avvik. Det ble tatt prøver med tanke på gynekologiske og seksuelt overførbare infeksjoner samt cervixcytologisk prøve. Samtlige prøver var negative.

Pasienten hadde halvannet år før debut av genitale symptomer blitt diagnostisert med attakkvis multippel sklerose og hadde i like lang tid blitt behandlet med rituksimabinfusjoner med seks måneders intervaller (tabell 1). I løpet av den tre måneder lange utenlandsreisen hadde hun parallelt med genitale symptomer hatt residiverende luftveissymptomer med tørrhoste og dyspné. På turen ble hun behandlet med flere perorale antibiotikakurer med delvis eller ingen bedring. I reisens siste måned hadde hun sammenhengende luftveissymptomer med purulent ekspektorat. Like etter hjemkomst fikk hun ved røntgen thorax påvist basal fortetning i lungene, som ble behandlet med peroral penicillinkur. På grunn av manglende effekt endret man behandlingen til erytromycin, som var virksomt. Røntgen thorax etter fem uker viste klare lunger.

Allerede på dette tidspunktet begynte fastlege å overveie om den langvarige luftveisinfeksjonen hadde sammenheng med det immunsupprimerende middelet rituksimab. Man konsulterte nevrolog, som rekvirerte polikliniske blodprøver. Disse viste leukocytter 8,4 ⋅ 10⁹/L (referanseområde 3,5–11,5 ⋅ 10⁹/L) med normal differensialtelling, trombocytter 317 ⋅ 10⁹/L (165–387 ⋅ 10⁹/L), CRP 30 mg/L (< 5 mg/L), B-celler CD19 0,0 ⋅ 10⁶/L (88–581 ⋅ 10⁶/L), T-hjelpeceller CD4 372 ⋅ 10⁶/L (516–1 494 ⋅ 10⁶/L), S-IgM 0,19 g/L (0,30–2,30 g/L), S-IgG 7,19 g/L (6,00–15.3 g/L), S-IgG1 5,84 g/L (5,2–12,7 g/L), S-IgG2 0,68 g/L (1,43–5,60 g/L), S-IgG3 0,20 g/L (0,28–1,05 g/L), S-IgG4 0,33 g/L (0,08–1,04 g/L), komplementfaktor C3 1,18 g/L (0,83–1,65 g/L) og komplementfaktor C4 0,35 g/L (0,13–0,36 g/L). B-celledeplesjon og hypogammaglobulinemi ble tolket som forventet rituksimabeffekt. Planlagt rituksimabinfusjon seks måneder etter den foregående ble opprettholdt, men på grunn av infeksjonstendensen kommenterte nevrologen at man kunne overveie å forlenge rituksimabintervallene eller vurdere annen immunterapi.

Pasienten fikk sin planlagte rituksimabinfusjon syv måneder etter symptomdebut (tabell 1). En måned etter siste infusjon fikk hun konstante smerter i nedre del av magen og dysuri. Urinen var grumsete med intermitterende makroskopisk hematuri. Hun opplevde urgesymptomer og ufrivillig vannlating. Det var oppvekst av blandingsflora i urinen. Etter flere mislykkede forsøk med antibiotikabehandling ble pasienten henvist til urolog, som fant normale forhold ved cystoskopi, CT av urinveier og urodynamisk undersøkelse. På dette tidspunktet hadde pasienten hatt ni sammenhengende måneder med infeksjonssymptomer fra lunger, genitalia og urinveier.

Ti måneder etter debut av intermenstruelle blødninger og luftveissymptomer fikk pasienten uttalt purulent vaginal utflod (tabell 1). Hun ble henvist til gynekolog, som fant gulaktig utflod og betent vaginal slimhinne. Den gynekologiske undersøkelsen var svært smertefull. Mikrobiologiske prøver som ble tatt med tanke på gynekologiske infeksjoner, var normale.

Den ellevte måneden etter symptomstart opplevde pasienten gastrointestinale symptomer med blodig og slimete avføring, vekselvis diaré og obstipasjon, vekttap på fire kg i løpet av tre uker, nattesvette og episoder med febrilia (tabell 1). Dette resulterte i tre sykehusinnleggelser. Ved den første innleggelsen var pasienten lett palpasjonsøm i venstre nedre del av abdomen. Blodprøver viste leukocytter 12,2 ⋅ 10⁹/L og CRP 28 mg/L. CT av abdomen var normal. Pasienten opplevde spontan bedring og ble skrevet ut påfølgende dag med henvisning til poliklinisk koloskopi. Etter ett døgn ble hun reinnlagt på grunn av smerter, og igjen utskrevet påfølgende døgn, da smertene klinget av. Den tredje innleggelsen fulgte fire dager senere. Ved klinisk undersøkelse var hun palpasjonsøm over øvre del av abdomen, og hun ble utredet for inflammatorisk tarmsykdom. Utredning viste lett forhøyet konsentrasjon av fekal kalprotektin på 150 µg/g (< 50 µg/g). Koloskopi viste normale slimhinner i terminale ileum og kolon. Biopsier fra terminale ileum hadde uspesifikke forandringer; biopsier fra kolon var normale. Ultralydundersøkelse av abdomen inkludert lever og galle, CT av abdomen og MR av tynntarm ble bedømt som normale. Pasienten ble utskrevet med avtale om poliklinisk kontroll etter en måned.

Pasienten ble innlagt for fjerde gang i løpet av fire uker, med økende magesmerter, medtatthet, infeksjonspreg og organpåvirkning. Dette var tolv måneder etter symptomstart. Hun hadde høy respirasjonsfrekvens på 24 pust/min, feber på 38,5 °C, takykardi på 100 slag/min og blodtrykk på 106/64 mm Hg. Ved undersøkelse var hun svært palpasjons- og slippøm i nedre del av abdomen. Blodprøver viste leukocytose på 17,9 ⋅ 10⁹/L med overvekt av nøytrofile granulocytter på 15,6 ⋅ 10⁹/L (1,7–8,2 ⋅ 10⁹/L), høy CRP på 200 mg/L og forhøyede galleparametre med S-ALP (alkalisk fosfatase) på 178 U/L (35–105 U/L) og S-GT (gamma-glutamyltransferase) på 159 U/L (10–45 U/L). Det ble startet antibiotikabehandling med piperacillin og tazobaktam grunnet mistanke om intraabdominal abscess. Gastroenterolog foretok ultralydundersøkelse av abdomen, spesielt med fokus på tarm og bekkenområdet, og påviste forandringer i begge adneks og fortykket tarmvegg i colon sigmoideum. CT av abdomen, som inkluderte det lille bekkenet, viste bilaterale ovarialabscesser (figur 1). Blodkultur og urinkultur tatt ved innleggelse var uten oppvekst. Det var negativ serologisk prøve for hepatitt A, B og C, hiv og syfilis. Tuberkulosetesten Quantiferon-TB-Gold var negativ.

Ved gynekologisk undersøkelse var pasienten påfallende smertepåvirket ved innsetting av vaginalt spekulum. Det var rikelig gulaktig, seigtflytende utflod uten spesiell lukt. Transvaginal ultralydundersøkelse viste bilaterale ekkofattige oppfylninger i ovariene (figur 2). Det ble utført ultralydveiledet transvaginal punksjon med moderat utbytte av puss. Dette ble dyrket med tanke på gonokokker og mykobakterier i tillegg til vanlig aerob og anaerob dyrkning. Prøvematerialet ble sendt på baktuspinne (eSwab). Det ble utført ny mikrobiologisk testing fra cervix- og vaginalsekret med PCR for Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae. Antibiotika ble i samråd med infeksjonsmedisiner skiftet til ceftriakson og metronidazol. Dette regimet er virksomt mot bukabscess samt gonokokker.

Initialt observerte man klinisk og biokjemisk respons etter transvaginal tapping, men pasienten fikk på nytt febertopper opp mot 39 °C og stigende infeksjonsprøver etter fem dager. Mikrobiologiske prøver fra ovariet var negative. Seks dager etter tappingen gjorde man diagnostisk laparoskopi og fant en inflammert og totaladherent buk samt rikelige mengder puss i bekkenet (figur 3 og 4). Det ble gjort omfattende adheranseløsning og skylling. Nye mikrobiologiske prøver ble tatt. Denne gangen ble det sendt inn rikelig mengde puss på sterilt glass.

I tillegg til aerob og anaerob dyrkning ble sanntids-PCR av 16S rRNA-genet utført direkte fra puss, og Ureaplasma urealyticum ble påvist.