Artikkel
Tidsskriftet har presentert fettembolikasuistikker fra traumatologi og ortopedi. Med bakgrunn i to slike presentasjoner av «fettembolisyndrom» ønsker vi å belyse bruken av dette begrepet og dets betydning for valg av behandling.
I den første kasuistikken blir det beskrevet en pasient med benskade, som hadde forhøyet D-dimer ved innkomst og utviklet lav konsentrasjon av blodplater og lavt hemoglobinnivå til tross for transfusjoner (1) . Perioperativt falt oksygenmetningen, og pasienten lot seg ikke vekke. Videre radiologiske utredninger viste flere små forandringer forenlig med iskemisk skade i hjernen. Kardiologiske undersøkelser viste persisterende foramen ovale. Tilstanden ble i tidlig fase vurdert som «fettembolisyndrom» og behandlet med kortikosteroider og antibiotika. Pasienten våknet opp etter en uke. I den andre kasuistikken beskrives en pasient med lårhalsbrudd som ble behandlet med innsetting av en sementfiksert hemiprotese (2) . Pasienten utviklet respirasjonssvikt, væske i lungene og mikroemboliske okklusjoner i hjernens blodkar. Pasienten døde få dager etter operasjonen.
Traumer, og benskader i særdeleshet, forårsaker en betydelig celledestruksjon med lokal og systemisk trombingenerering og intercellulær aktivitet. Koagulasjonsaktiverte blodceller og cellulært debris (inkludert fettceller) fra benmargen blir brakt med venøst blod sentralt og kan feste seg i lungekar og føres over til den arterielle siden gjennom åpne lungekar og foramen ovale. Symptomer av varierende grad kan manifestere seg fra den eller de organene som blir affiserte. Koagulasjonsprosessen kan forårsake forbruk av blodplater og fibrin, med påfølgende lavt hemoglobinnivå og systemisk disseminert intravaskulær koagulasjon. Lokalt i lungekarene medfører dette problemer med oksygenutveksling. Fortetning av perifere kar i hjernen kan forårsake akutt cerebral iskemi, som kan gi alt fra moderat konfusjon til alvorlig motorisk-sensorisk utfall. Tilsvarende iskemiske symptomer kan også oppstå fra hjertet (3–5) . Viktige faktorer for eventuelt fatalt utfall er alder, komorbiditet og traumets størrelse samt bruken av bensement for å fiksere implantater (6–8) .
Begrepsbruk
Begrepsbruk
Begrepet «fettemboli» har vært brukt for dette syndromet, fordi man ved autopsier og mikroskopering kunne se fettceller i lunge- eller hjernevev (4) . For at fettceller skal kunne feste seg, er den generelle underliggende trombingenereringen og den cellulære aktiviteten mellom blodceller og endotel betydningsfull. Begrepet «fettembolisyndrom» kan i så henseende være uhensiktsmessig og føre til feil behandling, med eksempelvis kortikosteroider. Det er viktigere å kontrollere blodkoagulasjonen og trombinaktiviteten (9) .
Det foreligger relevant kunnskap innen dette feltet. Her vil vi fremheve traumets generering av vevsfaktor og mekanismestudier av respiratorisk stress ved bruk av fettemulsjoner (10, 11) , embolisering fra benmargen ved leddprotesekirurgi og bentraumer (12) , systemisk mikroembolisering (3) , ikke påvisbar effekt av kortikosteroider (13) , betydningen av trykkstigningen i lårbenet under innstøpningen av den sementerte femurprotesen for de perioperative dødsfallene (6, 12, 14) og nylig påvist senket postoperativ mortalitet ved bruk av heparin før proteseinnsettingen hos lårhalsbruddpasienter (9) .
Vi ønsker å minne om traumets og ortopedkirurgiens betydning for trombingenerering, cellulær mikroaggregering, embolisering og bruk av antikoagulantia. Antikoagulasjonsbehandling (tromboseprofylakse) bør generelt settes i gang så raskt som mulig når den kirurgiske blødningen er under kontroll. Det er viktig å fokusere på den generelle underliggende blodkoagulasjonen og i hvilke organer symptomene manifesterer seg fra. Det er på tide at begrepet «fettembolisyndrom» tas ut av det diagnostiske repertoaret i traumatologi og ortopedi. Betegnelsen tilhører historien, er uspesifikk og kan medføre feil behandling. Ansvaret for oppsummering av historisk interdisiplinær kunnskap bør ivaretas av Legeforeningen og Tidsskriftet slik at man stadig unngår å presentere gammel kunnskap på nytt.