Praktisk håndtering
Graden av plager vil variere fra pasient til pasient, og hos noen vil andre opioidrelaterte bivirkninger være mer brysomme. Som regel vil den klare sammenhengen i tid mellom debut av kløen og bruk av opioider være diagnostisk. Mulige behandlingsstrategier ved opioidindusert kløe er skissert i ramme 1.
Ramme 1
Mulige behandlingsstrategier ved opioidindusert kløe
Avvente spontan remisjon eller toleranseutvikling
Dosereduksjon for å identifisere minste effektive analgetiske dose
Bytte til et annet opioid
Tilleggsbehandling med et legemiddel med dokumentert effekt mot opioidindusert kløe (tab 1)
Kliniske erfaringer fra legemiddelassistert behandling med peroralt administrert metadon eller buprenorfin hos rusmisbrukere tilsier at kløe som oftest er et oppstartsproblem. Bivirkningen kan imidlertid vedvare (15). Å avvente spontan remisjon eller toleranseutvikling vil derfor noen ganger være uakseptabelt for pasienten. Identifisering av minste effektive dose er generelt et godt prinsipp, og siden bivirkningen ser ut til å være doseavhengig (3), er dette anbefalt også i denne sammenheng.
Bytte til et annet opioid (opioidrotasjon) kan forsøkes, men kan i alminnelighet ikke forventes å oppheve opioidindusert kløe (8, 9). Heller ikke overgang til et opioid med antatt mindre histaminfrigjøring (f.eks. fentanyl) ser ut til å gi pålitelig reduksjon av bivirkningen (8, 9).
Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon for å anbefale medikamentell behandling som profylakse mot opioidindusert kløe på generelt grunnlag (4). Det vil likevel kunne forekomme situasjoner der kløen blir behandlingskrevende. Klinisk vurdering av pasientens behov i den enkelte situasjon blir da avgjørende. Et klinisk poeng er at legemidler som reduserer forekomsten av opioidindusert kløe også kan redusere forekomsten av andre opioidinduserte bivirkninger som kvalme og oppkast, og dermed samlet sett gi en betydelig reduksjon i pasientens besvær. De mest aktuelle medikamentelle behandlingsalternativene for opioidindusert kløe er fremstilt i tabell 1.
Tabell 1
Medikamentelle behandlingsalternativer for opioidindusert kløe
| Virkningsmekanisme |
Best studerte virkestoff registrert i Norge |
Dokumentasjon for effekt |
| Opioid µ-reseptorantagonisme |
Nalokson¹ |
God dokumentasjon1 (4, 8, 13, 15) |
| Serotonin 5-HT₃-reseptorantagonisme |
Ondansetron |
Noe dokumentasjon (4) |
| Dopamin D₂-reseptorantagonisme |
Droperidol |
Mangelfull dokumentasjon2 (3, 4) |
| Histamin H₁-reseptorantagonisme |
Prometazin |
Mangelfull dokumentasjon (4) |
| [i] |
Flere studier har evaluert effekten av komplette og partielle µ-reseptorantagonister (nalokson, naltrekson, metylnaltrekson, nalbufin m.fl.) mot opioidindusert kløe, og et flertall av studiene viser positiv effekt (4, 8, 13, 15). En amerikansk kasuistikk beskriver et tilfelle av uttalt og intraktabel opioidindusert hudkløe ved systemisk morfinbehandling som ikke responderte på behandling med antihistaminer eller opioidrotasjon til fentanyl eller hydromorfon (9). Derimot avtok pasientens kløe etter overgang til peroral behandling med oksykodon sammen med en lav dose nalokson intravenøst. I en ukontrollert studie av seks pasienter med uttalt opioidindusert kløe som ikke responderte på behandling med det sederende antihistaminet difenhydramin, rapporterte samtlige seks pasienter signifikant lindring av hudkløen etter behandling med den partielle µ-reseptorantagonisten og κ-reseptoragonisten butorfanol gitt som nesespray, uten signifikante forskjeller i sedasjon eller smerteskår (8). Tre av pasientene var behandlet med epiduralanestesi med fentanyl og bupivakain, de øvrige tre var behandlet med pasientstyrt intravenøs eller subkutan smertepumpe med morfin eller hydromorfon.
Alt i alt er nalokson best studert av de midlene som er registrert i Norge, men det må administreres parenteralt på grunn av førstepassasjemetabolisme i leveren. Behandling med µ-reseptorantagonister kan imidlertid også redusere den analgetiske opioideffekten, med unntak av metylnaltrekson som hovedsakelig virker på perifere µ-reseptorer, og således ikke har signifikant påvirkning på opioidmedierte analgetiske effekter i sentralnervesystemet (10, 15).
Dopamin D₂-reseptorantagonister som droperidol har dokumentert positiv effekt som forebyggende behandling, men studiene er få (3, 4). Vi er ikke kjent med at det foreligger studier med D₂-antagonister for peroral bruk, som for eksempel haloperidol.
Serotonin 5-HT₃-reseptorantagonisten ondansetron har dokumentert effekt ved etablert opioidindusert kløe, men data er motstridende for effekten ved forebyggende bruk (4).
Kliniske effektstudier av behandling med histamin H₁-reseptorantagonister er få og inkonklusive, og begrenser seg til førstegenerasjons antihistaminer med sederende effekt (4).