Feilmedisinering hos pasienter innlagt i sykehus

Diskusjon

Denne studien gir ikke noe komplett bilde av alle legemiddelhendelser ved St. Olavs hospital. Anestesiavdelingen og de psykiatriske avdelingene har, i tillegg til sykehusets rutiner for rapporterting på skjema IK-2448, avdelingsinterne rutiner for rapportering av mindre feil på egne skjemaer. Disse skjemaene er ikke inkludert i denne gjennomgangen. Siden bruken av skjema IK-2448 dessuten er basert på spontanrapportering, er det høyst sannsynlig store mørketall bak de sifrene som presenteres. For eksempel viser tall for spontanrapportering av legemiddelbivirkninger og legemiddelfeil at bare rundt 5  % av de hendelsene som skal rapporteres, virkelig blir rapportert (17) – (19).

Det er liten grunn til å tro at St. Olavs hospital er verre eller bedre enn andre sykehus når det gjelder forekomst av legemiddelfeil. I 2005 kom 9  % av alle legemiddelfeil som ble rapportert til Helsetilsynet fra sykehuset (15). Det er ikke nødvendigvis noen sammenheng mellom antall rapporter og antall feil – et høyt antall rapporter fra et spesielt sykehus kan like gjerne skyldes en aktiv meldekultur, noe som igjen kan tenkes å ha en forebyggende effekt som på sikt kommer pasientene til gode. St. Olavs hospital hadde i den aktuelle fireårsperioden 1,35 millioner liggedøgn (16). Sett i dette perspektivet er risikoen for at en pasient skal bli rammet av en legemiddelfeil relativt lav, selv med en rapporteringsfrekvens på noen få prosent (17) – (19). Sifrene fra vårt sykehus blir da heller ikke vesensforskjellige fra det som er funnet i systematiske studier (3) – (8).

Ut fra rapportene å dømme inntraff det flest feil i løpet av dagvaktene. Om man tar i betraktning at aktiviteten er høyest på dagtid og lavest om natten, skjer det imidlertid trolig flest feil nattetid. Det finnes en rekke studier som viser at søvnunderskudd påvirker yteevnen og konsentrasjonen (20) – (22), f.eks. kan en natts søvnmangel føre til en prestasjonsforringelse tilsvarende en blodalkoholkonsentrasjon på 0,9   (20). Ut fra dette må nattarbeid klassifiseres som spesielt risikofylt når det gjelder faren for å begå feil.

Det rapporteres flest legemiddelfeil for pasienter i aldersgruppene under ett år og over 70 år. Det er ikke overraskende at risikoen for legemiddelfeil er høy når det dreier seg om eldre, siden de bruker langt flere legemidler enn yngre. Det er også velkjent at det lettere oppstår feil når det gjelder de minste barna. Dette skyldes bl.a. at dosene må beregnes ut fra pasientens kroppsvekt og at legemidlene ofte må gis i svært små volumer fordi legemiddelstyrkene ikke er tilpasset de lave dosene (9, 23). Medikamentutregningsfeil i barneavdelinger er ofte desimalfeil (9, 23), og det sier seg selv at legemiddeldoser som er ti eller 100 ganger høyere enn tilsiktet, kan ha svært alvorlige konsekvenser (24, 25).

Mange av feilene (tab 1) er gjengangere som kan forklares av felles bakenforliggende faktorer. En viktig årsak er stress og travelhet. En svensk undersøkelse viser at en sykepleier vil oppleve uønskede avbrudd i arbeidet inntil hvert tredje minutt (23), og mange leger vil sikkert også nikke gjenkjennende til en slik situasjonsbeskrivelse. Feil kan også skyldes dårlige eller manglende rutiner. Siden stressrelaterte feil til en viss grad kan forebygges med gode rutiner, er det ofte en glidende overgang mellom disse to årsaksforholdene. Manglende kunnskap, f.eks. om eksisterende rutiner eller legemiddelrelaterte forhold, eller manglende ferdigheter, f.eks. når det gjelder å regne ut legemiddeldoser, vil også være viktige årsaker til feil.

Utydelig kurveføring ble ofte brukt som forklaring på hvorfor feil hadde oppstått. Mange legemidler har navn som lett kan forveksles – gjengangere er Sobril/Sorbangil, Lanoxin/Levaxin og Losec/Lasix. Elektroniske forskrivningssystemer kan eliminere slike feil, men de kan også gi opphav til nye (26). Dessuten vil slike systemer ikke fjerne risikoen for feil ved bruk av legemidler i akuttsituasjoner. At mange legemidler til injeksjon og infusjon utseendemessig er svært like, er et problem. For å forhindre forbytting kan f.eks. fargekoding være til hjelp.

I ramme 3 oppsummerer vi noen tiltak som ut fra vår analyse kan forventes å forebygge legemiddelfeil.

I under ett av fire tilfeller ble pasienten informert om at det hadde skjedd en feil. Selv om det noen ganger kan være slik at feil blir rettet opp tidlig slik at pasienten ikke blir rammet og det dermed ikke er noen grunn til å informere, er tallet lavt. Dette er uheldig av flere grunner. Fortielse kan føre til tillitserosjon og kan virke ødeleggende for det interessefellesskapet som pasienter og helsearbeidere har i nettopp å unngå feil. Med basis i intervjuer har amerikanske forskere rapportert at følelsen av skyld, redsel og ensomhet i kjølvannet av medisinske feil er felles for både helsearbeideren og for pasienten som blir gjenstand for feilen (27). Forfatterne peker på åpen kommunikasjon om feil som det eneste fornuftige alternativet i slike situasjoner, og argumenterer for at dette både kan redusere faren for fremtidige feil og følgene av allerede begåtte feil (27). Vi deler dette synet.

Legene er påfallende underrepresentert som rapportører av feil i vår studie. Selv om dette delvis kan henge sammen med at det er sykepleiere som i all hovedsak står for dispensering og utdeling av legemidler, kan det også skyldes at leger har et mindre bevisst forhold til feilrapportering og kvalitetstenkning. En undersøkelse publisert i Tidsskriftet viser at både leger og medisinstudenter generelt er tilbakeholdne med å rapportere feil, og særlig så lenge feilen ikke førte til skade på pasienten (28). Et annet moment er frykten for at en melding skal resultere i sanksjoner overfor den som har begått feilen. I Danmark har man siden 2004 hatt et system der melderen kan velge å være anonym eller undertegne med navn mot å bli lovet konfidensiell behandling (29). I internasjonal luftfart brukes et system der melderen er kjent for dem som skal analysere feilen, men anonym for alle andre. Dette medfører at de som analyserer feilen, kan innhente supplerende opplysninger for å belyse årsaksforholdene i størst mulig grad, men at rapporteringen ikke fører til sanksjoner overfor melderen. Det er viktig å etablere feilrapporteringssystemer som best mulig sikrer en åpen og aktiv meldekultur. Generelle anslag tyder på at 100 feil resulterer i fem nestenskader og én reell pasientskade (30). Fordi det er en sammenheng mellom antall feil som blir begått, antall nestenskader og antall skader, bør også feil som ikke har ført til skade meldes og analyseres.

Rapportene bør brukes aktivt i avdelingen i ettertid, f.eks. ved at feil blir diskuter i personalmøter slik at alle kan lære noe av dem (31). Arbeidet har størst effekt når det er støttet og etterspurt av lederne og når det er tverrfaglig deltakelse (30). Rapportene bør også brukes på klinikk- og sykehusnivå. Det er derfor viktig at ledere på alle nivåer i helsevesenet motiverer til rapportering og at det finnes gode systemer for å evaluere hvorvidt feilene bør få følger for rutinene. Ansatte bør oppfordres til å komme med konstruktive løsningsforslag for hvordan hendelser tilsvarende den aktuelle skal kunne unngås i fremtiden. Dette har vært gjort med suksess i Danmark (29). Det er også ønskelig at Helsetilsynet eller andre sentrale myndigheter i større grad enn det blir gjort i dag presenterer innholdet i rapportene og ikke minst kommer med mulige forslag til hvordan den aktuelle typen feil kan forebygges. Dermed kan alle sykehus få konkrete ideer til forbedring av sine rutiner.

Undervisning i feilrapportering bør innarbeides både i medisinstudiet og i videre- og etterutdanningen slik at leger får et bevisst forhold til feil og rapportering av feil. Tilsvarende gjelder andre profesjoner i helsevesenet. Hensiktsmessige feilhåndteringsrutiner bør også avspeiles i obligatoriske kurs for nyansatte. Personell med pasientkontakt bør dessuten regelmessig bli minnet om at meldeskjemaet eksisterer og skal brukes.