Diskusjon
Ekkokardiografi viste tegn på en hemodynamisk signifikant lungeemboli. Det er vanlig å se de funn vi gjorde: dilatasjon av høyre ventrikkel, redusert høyresidig kontraktilitet, økt diameter av høyre ventrikkel i forhold til venstre ventrikkel og deviasjon av septum mot venstre side. Man kan også se dilaterte proksimale pulmonalarterier, endret blodstrøm i utløpstractus på høyre side, trikuspidalinsuffisiens med jethastigheter omkring 3–3,5 m/s og utvidet v. cava med redusert inspiratorisk kollaps. Pasienter med normal ekkokardiografisk undersøkelse vil ha mindre sannsynlighet for signifikant lungeemboli (4). Et isolert høyre ventrikkel-infarkt vil kunne gi liknende ekkokardiografiske funn, men vanligvis ikke en slik betydelig dilatasjon av høyre ventrikkel med tegn på økte systoliske trykk.
Ved overflytting til lokalsykehuset viste ekkokardiografi normale dimensjoner på alle kamre, god kontraktilitet av venstre ventrikkel (fig 4), noe paradoks bevegelse av septum, ingen trikuspidalinsuffisiens, lett redusert funksjon av høyre ventrikkel bedømt ut fra vevsdopplerundersøkelse av trikuspidalannulus (grenseverdier).
EKG. Lungeemboli kan ofte gi dynamiske EKG-forandringer, slike funn er uspesifikke og normalt EKG utelukker ikke lungeemboli (5). Det mest spesifikke funnet er S I Q IIIT III -mønster i standardavledningene med markert S i avledning I, Q i avledning III og negativ T i avledning III. Andre hyppige forandringer er høyredreining av aksen, komplett eller inkomplett høyre grenblokk og ST-forandringer i prekordialavledningene. Sinustakykardi er vanlig og supraventrikulære arytmier kan forekomme (6). ST-elevasjoner i ekstremitetsavledninger (I,II,III) og høyresidige prekordialavledninger (V1-V3) forekommer sjelden og kan være diagnostisk villedende. Vår pasient hadde høye ST-elevasjoner i avledninger tilsvarende nedrevegg (II,III,aVF) som medførte differensialdiagnostiske vurderinger opp mot hjerteinfarkt. Samtidige ST- elevasjoner i V2-V4 gjorde diagnosen mindre sannsynlig. Ved mistenkt lungeemboli må EKG-forandringer ikke vektlegges alene, men ses i sammenheng med øvrige funn.
Retningslinjer fra 2008 klassifiserer lungeemboli ut fra tidlig mortalitetsrisiko i hhv. høy risiko og ikke høy risiko. Sistnevnte klassifiseres videre i intermediær eller lav risiko (4). Høy risiko er karakterisert av sjokk og/eller hypotensjon, sistnevnte defineres som et systolisk blodtrykk < 90 mm Hg eller blodtrykksfall > 40 mm Hg med over 15 minutters varighet. Hos dem med intermediær risiko finner man hypokinesi av høyre ventrikkel og/eller myokardskade, men ellers sirkulatorisk stabilitet (4). Hemodynamisk stabile pasienter uten tegn til dysfunksjon av høyre ventrikkel defineres til lavrisikogruppen. Høyrisikopasienter har økt totalmortalitet som man kan forvente øker ytterligere dersom det inntrer sirkulasjonskollaps (7, 8). Systemisk fibrinolytisk behandling er assosiert med hemodynamisk forbedring (4). Det foreligger få studier med kliniske endepunkter, men enkelte mindre studier viser bedre overlevelse av systemisk fibrinolyse gitt sammen med heparin enn heparin alene (9). Fibrinolytisk behandling ved intermediærrisiko lungeemboli er kontroversielt. Ved lavrisiko lungeemboli synes konvensjonell antikoagulasjonsbehandling å være tilstrekkelig (4). Lokal fibrinolyse proksimalt for embolien gjennom pulmonalkateterisering er ikke vist å gi sikkert bedre oppløsning av tromber enn systemisk infusjon (10). Kateterstyrt embolektomi og direkte fragmentering er et alternativ som kan vurderes ved absolutt kontraindikasjon for fibrinolyse eller kirurgi.
Kirurgisk intervensjon kan være aktuelt hos pasienter med høyrisiko lungeemboli der det er kontraindikasjon mot fibrinolyse eller responsen på fibrinolyse er utilfredsstillende (4). De pasientene som synes best egnet for kirurgisk behandling, har subtotal obstruksjon av proksimale lungekar uten at det foreligger kronisk forhøyet lungearterietrykk. Ved operativt inngrep er det vist bedre overlevelse sammenliknet med repetert fibrinolytisk behandling hos dem som ikke responderer på den første dosen (11).
Pasientens mor har antitrombinmangel, hos vår pasient er det eneste patologiske funnet lett redusert antitrombinnivå som ble tolket som betinget i forbruk. Seks måneder før hendelsen skiftet hun sin monofasiske p-pille fra en med 20 µg etinyløstradiol (brukt i to år) til en med 30 µg etinyløstradiol (Yasmin). Hun ble postoperativt anbefalt å bruke annen prevensjon enn p-piller, og erfaringsmessig er det gitt råd om liberal profylakse ved aktivitet som gir økt risiko for venetrombose. Hun ble gitt warfarin som planlegges brukt i minst to år før ny hematologisk vurdering.
Seks dager før innleggelsen merket pasienten en påfallende dyspné. Symptomene forverret seg dagen før innleggelse, og hun hadde planlagt å gå til lege.
Vi antar at bruk av p-piller bidro vesentlig til den aktuelle tromboemboliske hendelsen. Orale prevensjonsmidler øker risiko for tromboembolisk sykdom som øker ytterligere ved samtidig koagulasjonsforstyrrelse.