Presis dokumentasjon
Behandlere vil ha forskjellig kompetanse og ulik ressurstilgang for å håndtere akuttsituasjoner. En anestesilege med et trenet team og avansert utstyr vil ha helt andre forutsetninger for å håndtere en pasient i sjokk enn en enslig turnuslege to timer unna nærmeste sykehus.
I forskjellige settinger må leger ha forskjellig tilnærming til hvor stor medisinsk risiko man skal ta, basert på kompetansenivå og de ressurser man har. Derfor bør kritisk informasjon beskrives nøytralt og presist slik situasjonen en gang var, uten å gi befalinger til kolleger om hvordan de skal håndtere senere situasjoner. Turnuslegen i distrikt bør være ytterst forsiktig med å ordinere legemidler pasienten er allergisk mot, mens anestesilegen på sykehuset har alle ressurser til å håndtere en eventuell anafylaksi.
I kjernejournalen skal man dokumentere kritisk informasjon så presist som mulig. For allergiske reaksjoner noteres fortrinnsvis produkt, eventuelt på overordnet ATC (Anatomisk terapeutisk kjemisk legemiddelregister)-nivå. Førstegangsreaksjon bør dokumenteres, ideelt med dato, alternativt pasientens alder på reaksjonstidspunktet. Om opplysningene kommer fra pasient, pårørende, journal eller fra prøvesvar er også mulig å notere, og også om dokumenterende lege mener dette er en mistenkt, sannsynlig eller bekreftet reaksjon. Da blir opplysningene dokumentert med den visshetsgrad man har, og neste lege kan bruke dem ut ifra pasientens situasjon, sin ressurstilgang og medisinsk risiko. Kritisk informasjon gir et bedre grunnlag for denne vurderingen enn den klassiske «Cave Penicillin».
For å varsle nye behandlere om potensiell risiko for pasienten er det viktig at alle leger dokumenterer kritisk informasjon så raskt som mulig etter at de har erkjent informasjonen. Det nye, når kjernejournal innføres, er at denne informasjonen blir tilgjengelig nasjonalt, slik at kritisk informasjon ikke bare er dokumentert og tilgjengelig lokalt i ett journalsystem. Det er derfor spesielt viktig at man er konsekvent og benytter en standardmetode til å dokumentere informasjonen, slik vi nå prøver ut med kjernejournal. Høsten 2014 sendes en revidert standard for kritisk informasjon ut på høring. På lang sikt er det en visjon at kritisk informasjon automatisk varsles på basis av den vanlige journalføringen og ikke må skrives inn manuelt som i dag.
For den som vil prøve modellen finnes en demonstrasjon av kjernejournal på internett og på Helsenettet (7).