Diskusjon
Dette er den første studien der man ved designen har forsøkt å inkludere en representativ gruppe sykehusleger innen alle somatiske disipliner, ferdige spesialister og leger under utdanning, til et generelt kurstilbud i klinisk kommunikasjon. Frafallsprosenten var liten (godt under 20) og påvirket ikke fordelingen på kjønn, stillingstype, alder og spesialitet signifikant. Vi ser det som positivt for representativiteten at ni av deltakerne (15 %) hadde svak, negativ eller indifferent forventning til at kurset kunne gi dem noe, fordi det er uvanlig at svakt motiverte leger overhodet deltar i denne typen studier.
Spørreskjemaet om mestringstillit er brukt i forbindelse med kommunikasjonstrening av onkologer, og er ikke spesifikt beregnet på «Fire gode vaner». Vi brukte det fordi de ferdighetene det spørres etter, er relevante i svært mange ulike situasjoner, fordi skjemaets egenskaper er testet, og fordi det som ble undervist på kurset, er generelle kommunikasjonsferdigheter. Av de kartlagte ferdighetene var det bare det å innlede, det å avslutte, det å oppmuntre til å snakke om følelser og utforske følelser (f.eks. sinne) som det ble trent på i alle grupper. Det ble også øvd på å gi dårlige nyheter i mange grupper. Motsatt ble det å oppdage alvorlig angst eller depresjon ikke spesifikt trent på i noen grupper. Forskjellen i endring mellom de ulike indikatorene antyder at treningen i grupper har vært av betydning, og at legene gjorde substansielle vurderinger av hvert spørsmål i skjemaet for seg. Det kan anføres mot studiens validitet at legene kan ha vært tilbøyelige til å gi positiv tilbakemelding av hensyn til kurslederne og fordi de ikke kunne regne med anonymitet.
De fleste legene rapporterte bedre mestringstillit etter kurset. Den gjennomsnittlige endringen var imidlertid under halvdelen av 1,3, som var den man observerte i en dansk studie av leger og sykepleiere i en barneavdeling. Der varte intervensjonen fem dager (5). Selv om endringen vi fant var statistisk signifikant, er det usikkert hva den innebærer. Følelse av mestring øker jobbtrivselen, og det er vist at pasientens etterlevelse av behandlingen er positivt korrelert til legens jobbtrivsel (6). Ti av legene rapporterte mindre mestringstillit etter kurset. Til tross for dette var de mer positivt innstilt til læringseffekten av et slikt kurs etterpå. Tre av de fem som hadde størst negativ endring, ga i den muntlige evalueringen uttrykk for at kurset hadde gitt flere aha-opplevelser i forhold til egen kommunikasjon, og at dette ble opplevd som nyttig. Negativ endring i mestringstillit kan handle om erkjennelse av forbedringsbehov. Slik erkjennelse er god motivasjon, og det ville nok vært en fordel om disse legene kunne tilbys oppfølging, for eksempel med tilbakemelding basert på videoopptak.
I Kaiser Permanente har de erfart at svakt motiverte leger har tatt godt imot «Fire gode vaner». Vi finner at leger med lave forventninger eller lav mestringstillit på forhånd opplever like stor positiv endring i mestringstillit som leger med høye forventninger og høy mestringstillit. Likedan finner vi ingen kjønns- eller aldersforskjeller, eller forskjeller knyttet til om legene er overleger eller er i utdanningsstilling. Det taler for at nivået kurset er lagt på og metodene som anvendes, er generelt nyttige. Det kan også se ut til at de fungerer godt på tvers av spesialiteter, men her må resultatet tillegges mindre vekt fordi det var forholdsvis få leger i hver gruppe. Vi understreker at effekt på mestringstillit ikke nødvendigvis innebærer påfølgende atferdsendring. Våre funn tyder på at legene selv opplever at de fikk utbytte av kurset uavhengig av slike faktorer, men vi vet ikke ennå om det har ført til atferdsendring.
Empati, vane III, var den vanen færrest leger oppga at de ville trene bevisst på når de kom tilbake til klinisk arbeid etter kurset. Vi ser flere mulige årsaker til dette. Mange ga uttrykk for at dette var noe de følte de var gode på allerede. Mange ga også uttrykk for at de ofte viker unna følelsessfæren for å unngå at konsultasjonen drar ut i tid. I kurset legges det derimot vekt på at det ofte skal lite til av empati før det gir god effekt, og at det sjelden fører til tap av tid. Men denne vanen er mindre instrumentell enn de øvrige, og det kan være at vi i mindre grad lyktes med å skape overbevisende rollespill for denne enn for de andre vanene.