2.1  参与者数量分析  纳入股骨头坏死患者75例(75髋)，分为2组，全部进入结果分析，无脱落。

2.2  试验流程图  见图2。

2.3  基线资料比较  2组患者在年龄、性别、血型、ARCO分期、病因方面比较，差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2。

2.4  富血小板血浆对凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原的影响  见表3。

凝血酶原时间：富血小板血浆组凝血酶原时间水平较低，其中在术后前3 d降低较为显著。2组凝血酶原时间在术后3 d差异最大(P < 0.001)。

国际标准化比值：与对照组对比，富血小板血浆组国际标准化比值降低，其中在术后5 d前降低较为显著。2组国际标准化比值在术后3 d差异最大(P < 0.001)。

活化部分凝血活酶时间：对照组活化部分凝血活酶时间水平显著升高，其中在术后3 d至术后2周前升高较为显著；而富血小板血浆组在术后3-5 d内下降。2组活化部分凝血活酶时间在术后3，5 d差异均有显著性意义(P < 0.001)。

纤维蛋白原：与对照组对比，富血小板血浆组纤维蛋白原水平显著升高，其中在术后当天至术后5 d升高较为显著；而对照组在术后当天升高不如富血小板血浆组明显，但降低速度较富血小板血浆组缓慢。

2.5  富血小板血浆对D-二聚体、血小板、C-反应蛋白、红细胞沉降率的影响  见表4。

D-二聚体：2组D-二聚体水平均不同程度较术前升高，富血小板血浆组D-二聚体水平在术后1 d升高明显，对照组在术后第3天至术后1周升高较为显著，而富血小板血浆组在术后1周升高不如对照组明显，但峰值较对照组高。

血小板：2组血小板水平在术后初期无明显变化，但对照组的血小板值在术后第3天有一个明显的降低，而富血小板血浆组未出现。2组均在术后第3天后血小板水平呈现一个显著上升，且对照组血小板峰值及上升速度较富血小板血浆组明显。

C-反应蛋白：富血小板血浆组及对照组C-反应蛋白在术后无明显变化，但在术后3天时，2组均在术后第3天后C-反应蛋白显著上升，且峰值及上升速度2组无明显差异。

红细胞沉降率：富血小板血浆组在术后第5天红细胞沉降率显著上升，与对照组相比差异有显著性意义(P < 0.001)，其余时间2组差异均无显著性意义(P > 0.05)。

2.6  植入物与宿主的生物相容性及不良反应  2组使用的同种异体骨粒生物相容性良好，2组患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应。

造成股骨头坏死的原因及机制尚不完全明确，WANG等^[1]研究认为创伤、酒精的过度摄入、糖皮质激素及以系统性红斑狼疮为主的其他自身免疫性疾病、成人Still病等导致股骨头血液供应受损，骨髓细胞和骨髓成分死亡，进而导致股骨头结构改变、股骨头脱位及关节功能的障碍^[2]。各种原因导致骨在缺血性坏死意义上的低灌注，或直接导致骨细胞和成骨细胞损伤，从而引起无菌性骨坏死。对骨细胞和成骨细胞的直接毒性损伤主要由酗酒、药物疗法(即化疗药物或糖皮质激素)和脂质栓塞紊乱引起^[3]，若早期诊断后不采取积极措施，绝大多数股骨头坏死患者将在两三年内发生塌陷^[4]，进展迅速并发展成终末期骨关节炎^[5]。STEINBERG等^[6]报道一组非手术病例(48髋)，92%的患者在诊断后3年内病情进展出现股骨头塌陷。有研究认为所有减压模式和非手术治疗之间全髋关节置换转化率和放射学进展率无任何差异^[7]，但临床上股骨头钻孔减压+异体腓骨支撑等保髋术式可有效延缓股骨头坏死患者全髋置换的时间。现股骨头坏死保髋治疗方法主要包括髋关节镜、外科脱位、股骨头髓芯减压结合或不结合骨移植、髂骨瓣移植、髋臼周围截骨等，但各种保髋治疗临床疗效尚不明确。

富血小板血浆技术让骨性关节炎、股骨头坏死等疾病治疗多了一个新的选择。富血小板血浆为自体血离心后分离所得的较高浓度血小板血浆，内含多种生长因子包括表皮生长因子、血管内皮生长因子、血小板衍生因子等。BASAL等^[8]研究表明表皮生长因子具有促进股骨头坏死的骨形成和微血管形成的作用，在愈合过程中对股骨头的保存有积极影响。富血小板血浆可加速骨组织的修复过程，关于股骨头坏死的保髋手术联合富血小板血浆治疗，暂未发现观测患者血液指标，包括凝血4项(凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、纤维蛋白原)、D-二聚体、血小板、C-反应蛋白、红细胞沉降率的研究报道。此次研究采用临床非随机对照研究，探讨富血小板血浆联合钻孔减压、同种异体腓骨支撑保髋对患者凝血指标及血栓风险的影响。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  前瞻性非随机对照试验。

1.2  时间及地点  于2016年12月至2018年9月在广州中医药大学第一附属医院完成。

1.3  材料  富血小板血浆为患者自身取材，同种异体骨粒材料学特征见表1。

1.4  对象  纳入股骨头坏死患者75例，根据临床病史、风湿、免疫等相关血液指标、X射线、CT和MR等影像学检查确诊，按是否使用富血小板血浆注射治疗分为2组。

纳入标准：①股骨头坏死为原发疾病并同意手术患者；②年龄小于60岁；③无严重的循环、呼吸、免疫系统等病变，无其他器官的实质性病变；④无恶性肿瘤；⑤无细菌、病毒、支原体等感染病史。

排除标准：①近3个月内有创伤及手术史者；②严重出血、贫血、血栓病史；③疑似术后感染的患者；④糖尿病、凝血障碍等其他相关血液疾病。   

富血小板血浆组42例，其中男30例，女12例；年龄15-53岁，平均(35.14±7.79)岁；左髋19例，右髋23例；血型A型10例，B型12例，AB型3例，O型17例，均为RH阳性；股骨头坏死ARCO分期：Ⅱ期4髋，Ⅲ期38髋；病因：药物性21例，酒精性14例，创伤性2例，特发性5例。

对照组33例，其中男25例，女8例；年龄20-53岁，平均(33.94±7.16)岁；左髋16例，右髋15例，双髋2例；血型A型11例，B型10例，AB型1例，O型11例，均为RH阳性；股骨头坏死ARCO分期：Ⅱ期2髋，Ⅲ期31髋；病因：药物性14例，酒精性16例，创伤性2例，特发性1例。

2组患者的性别、血型、年龄、ARCO分期等比较差异均无显著性意义(P > 0.05)。此次研究通过广州中医药大学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.5  方法

1.5.1  检查方法  所有入组患者均在清晨空腹时抽取肘部静脉血2-5 mL，2组均于术前1 d及术后1 d、3 d、5 d、1周、2周及1，2，3个月共采集9次。

1.5.2  手术方法  2组手术由同一组人员完成。

富血小板血浆组在手术开始前准备好富血小板血浆制作工具，见图1A。无菌操作下用50 mL注射器抽取30 mL静脉血，见图1B，彻底摇匀后注入离心管。选择离心一将静脉血离心20 min，吸管吸取全部上层液体至分界面下约       3 mm，然后第2次离心约10 min，见图1C。去除约3/4上层淡黄色液体(贫血小板血浆)，见图1D，然后摇匀即为富血小板血浆。手术方法：于外侧股骨大转子纵行切开，约6 cm，暴露股骨，从股骨大转子远侧进针，配合X射线机于坏死区中央建立清除死骨的隧道(直径12 mm)至软骨下骨约  5 mm，将死骨组织彻底清除，注射富血小板血浆，见图1E，F，最后固定同种异体腓骨。

对照组除不注射富血小板血浆外，其术前准备、麻醉、手术方式及术后处理均与富血小板血浆组相同。

1.5.3  术后处理  常规预防术后感染。视自身情况，扶单或双拐至少3个月，患者应及时锻炼外展患髋功能，避免过度负重、跳跃等剧烈运动。

1.6  主要观察指标  患者术后1 d、3 d、5 d、1周、2周及1，2，3个月复查凝血4项、D-二聚体、血小板、C-反应蛋白及血沉。

1.7  统计学分析  采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析，正态分布的计量资料以x(_)±s表示，2组间比较采用t检验，以P > 0.05为差异有显著性意义。

富血小板血浆作用于股骨头坏死保髋治疗尚未见对患者血液指标，包括凝血4项(凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、纤维蛋白原)、D-二聚体、血小板、C-反应蛋白、红细胞沉降率的对比研究的临床研究报道。保髋手术中患者的凝血系统和纤溶系统随着手术进行及术后进行良好调节，降低术后出血的发生，同时有效维持股骨头乃至全身的血液供应。

血栓是由于体内平衡系统失衡导致在血液循环系统中形成的物质。大多数心血管疾病，包括急性冠状动脉综合征、静脉血栓栓塞、深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死、动脉粥样硬化和缺血性卒中，都与血栓性疾病有关，导致严重后果，例如猝死^[9-10]。原发性止血通常通过血小板聚集和出血时间测量来探讨，而继发性止血则通过血浆凝固时间和纤维蛋白原测定来研究。在凝血反应途径(内源、外源和共同)中凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原浓度等参数是评估出血和血栓形成风险的基本血液检查。活化部分凝血活酶时间与血浆凝血的内在和共同途径有关，并用于检测因子Ⅱ，Ⅴ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ和Ⅻ的缺陷；凝血酶原时间探索检测出血性疾病的外部阶段和影响服装因素的外在或共同途径；纤维蛋白原的量涉及共同和最终凝固阶段，它们的测定探索了凝血酶催化纤维蛋白原聚合形成纤维蛋白的能力^[11-12]。

此次试验结果显示：①与对照组对比，富血小板血浆组凝血酶原时间水平降低，凝血酶原时间缩短提示出现高凝状态和血栓性疾病；②与富血小板血浆组对比，对照组活化部分凝血活酶时间水平显著升高，其中在术后3 d至术后2周前升高较为显著。而富血小板血浆组在术后3-5 d内下降。部分凝血活酶时间的降低，反应内源性凝血因子激活；③与对照组对比，富血小板血浆组纤维蛋白原水平显著升高，其中在术后当天至术后5 d升高较为显著，而对照组在术后当天升高不如富血小板血浆组明显，但降低速度较富血小板血浆组缓慢。纤维蛋白原术后逐渐升高，而后指标水平变化不大，富血小板血浆组纤维蛋白原水平升高持续到术后1周，说明2组患者可能处于高凝状态，但富血小板血浆组血栓发生风险可能较大；④富血小板血浆组及对照组D-二聚体均不同程度较术前升高，D-二聚体水平升高可评估患者是否处于高凝状态和纤溶亢进。有研究认为D-二聚体水平正常即可单独用于排除诊断深静脉血栓^[13]。D-二聚体的水平评估分成了3种情况，包括年龄调节的D-二聚体、临床概率调节的D-二聚体和妊娠调节的D-二聚 体^[14-16]。富血小板血浆组和对照组2组D-二聚体水平均升高，提示手术后患者发生继发性纤溶，不能排除深静脉血栓的发生。肺栓塞是高凝状态乃至手术后一个极其为重的疾病，在加拿大急诊科接受检查的人群中肺栓塞的患病率很低，大约为5%，这与美国发现的比例相当^[17]，死亡风险很高。20年前WELLS^[18]和同事们论证了肺栓塞患者D-二聚体检测中阴性的可能性很低，可以安全地将肺栓塞排除。通过D-二聚体水平的高低，来判断患者是否需要CT检测肺栓塞，以减少患者的医疗成本、住院时间和辐射暴露的风险。ZHANG等^[19]认为D-二聚体是鉴别静脉血栓栓塞的一种很有前途的生物标志物，有限证据汇集的结果显示敏感性为0.85(95%CI：0.76-0.90)，特异性为0.77(95%CI：0.73-0.81)。D-二聚体水平持续升高不仅提示深静脉血栓发生风险增加，复发风险亦显著增加^[20-22]。KHAIRA等^[13]评估的80例深静脉血栓患者，D-二聚体的浓度对应深静脉血栓的敏感性为0.96，特异性为0.4，作者认为肝脏病、创伤、手术、肿瘤、出血等亦可导致D-二聚体的升高，同时D-二聚体水平会随着年龄的增长而上升，所以特异性会降低。综上所述，作者制定了上述一般资料的纳入和排除标准。有研究指出急性肺栓塞患者D-二聚体升高与1个月内及3个月的死亡率有关^[21]，同时有研究显示D-二聚体水平异常的静脉血栓患者在停止抗凝1个月后，D-二聚体水平异常复发风险会显著升高^[20]。此次研究观察患者术后3个月内的D-二聚体水平，可以一定程度反映患者血栓及肺栓塞发生的风险。

血小板在止血中起着至关重要的作用，其主要作用是堵塞血管壁的损伤，它也是心血管疾病相关异常血栓形成的重要参与者^[23]。尽管存在已证实有效的抗血栓药物，但是干扰血小板和血浆凝固的新型生物活性天然产物的研究日益激烈。2组血小板在术后1 d无明显变化，在第3天后呈现一个显著上升趋势，血小板的上升提示血小板的聚集，说明机体处于高凝状态，发生血栓栓塞性疾病可能性增大。而富血小板血浆组与对照组在国际标准化比值、C-反应蛋白、血沉的比较中均无明显差异，但其中2组患者C-反应蛋白水平均升高，反映了手术后炎症因子的活动。TSAI  等^[24]的一项前瞻性研究认为血栓的发生与C-反应蛋白浓度无关；FOX等^[25]认为C-反应蛋白在静脉血栓的诊断中，敏感性为77%，特异性为66%。此次研究中2组C-反应蛋白浓度均先升高再下降，与D-二聚体的趋势相符，但C-反应蛋白浓度峰值在术后第3天，此次研究认为C-反应蛋白与血栓发生有一定关系，可能与C-反应蛋白影响组织因子的表达有关，组织因子可引起外源性凝血，C-反应蛋白通过该途径可触发血栓性疾病的发生，但特异性和具体机制有待进一步研究。

股骨头坏死是一个复杂的尚未明确病理过程，近年来有关酒精对造血干细胞破坏等方面的研究均有报道，此次研究探讨了富血小板血浆对凝血相关血液指标的影响，为富血小板血浆治疗股骨头坏死的基础研究提供理论参考与新的思路，结果发现2组患者纤维蛋白原、D-二聚体水平均明显升高，但富血小板血浆组患者术后1周内纤维蛋白原、D-二聚体的水平较对照组提升52.5%及47.0%，提示富血小板血浆导致术后高凝状态和血管栓塞风险可能较大，对于指导富血小板血浆联合保髋术后血管栓塞性疾病的防治有一定指导意义。但此次研究未使用静脉造影、MRI直接血栓成像等血栓检测准确性更高的技术^[26-27]，存在一定不足，富血小板血浆对保髋术后疗效仍有待后续进一步的具体研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

富血小板血浆：为自体血离心后分离所得的较高浓度血小板血浆，内含多种生长因子包括表皮生长因子、血管内皮生长因子、血小板衍生因子等。研究表明其具有促进股骨头坏死的骨形成和微血管形成的作用，是股骨头坏死的一种新型治疗方式。

保髋治疗：保髋是股骨头坏死以保全患者自身股骨头为原则的治疗方法，分为非手术保髋和手术保髋。非手术保髋主要包括保护性负重、药物治疗、中医特色治疗、物理治疗；手术保髋包括髋关节镜、外科脱位、髋臼周围截骨以及打压植骨支撑、富血小板血浆治疗等。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程