多关节超声评分对早期类风湿关节炎的评估作用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1209

摘要/Abstract

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文题释义：

早期类风湿关节炎：类风湿关节炎是以滑膜炎性病变为基础病理，以慢性、对称性、多关节性为主要特征的自身免疫炎性疾病，早发现、早诊断、早治疗为临床防治的重点。

多关节超声评分：作为超声影像学技术中的半定量诊断方法，具有简单、方便、易操作等优点，能够通过对患者关节滑膜厚度、关节积液、骨侵蚀、滑膜血流等基础病变的综合评估，予以患者超声定量评分，为疾病的诊疗提供量化信息。

摘要

背景：早发现、早诊断、早治疗为早期类风湿关节炎临床防治的重点，超声评分系统能够为疾病的诊疗提供量化信息。

目的：分析多关节超声评分在早期类风湿关节炎诊疗中的应用价值。

方法：以50例早期类风湿关节炎患者为观察组，以70例健康志愿者为对照组。2组对象均予以高频超声检查，检查关节包括腕关节、第二指近端指间关节、第三指近端指间关节、第二指掌指关节、第三指掌指关节、第二跖指关节、第五跖指关节共7个关节，统计并比较2组对象的7关节超声评分。同时根据患者临床病历资料，对比分析不同疾病活动分期、功能活动分级、体征分级早期类风湿性关节炎患者的7关节超声评分；另外检测观察组患者血清超敏C-反应蛋白和白细胞介素6水平，对比分析血清超敏C-反应蛋白和白细胞介素6阳性组和阴性组患者的7关节超声评分。

结果与结论：①观察组患者7个关节的平均超声评分均高于对照组(P < 0.05)，且平均7关节超声评分高于对照组(P < 0.05)；②在平均7关节超声评分上，疾病活动分期中重度活动期组>稳定期、轻度活动期组(P < 0.05)，功能活动分级Ⅲ-Ⅳ级组>Ⅰ-Ⅱ级组(P < 0.05)，体征分级Ⅱ-Ⅲ级组>0-Ⅰ级组(P < 0.05)，且血清超敏C-反应蛋白、白细胞介素6阳性组患者均高于阴性组(P < 0.05)；③提示7关节超声评分能全面描述早期类风湿关节炎患者的基础临床特征，并可用以评估患者病情活动性、功能活动程度、炎性病变程度及关节损伤程度，为早期类风湿关节炎的诊疗提供参考依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-1253-773X(胡小丽)

关键词: 类风湿关节炎, 多关节超声评分, 早期诊疗, 病理特征, 炎性病变, 超敏C-反应蛋白, 白细胞介素6

Abstract:

BACKGROUND: Early discovery, diagnosis and treatment are critical for the prevention and treatment of early rheumatoid arthritis. Ultrasound scoring system can provide quantified data for the disease diagnosis and treatment.

OBJECTIVE: To study the application value of seven joint ultrasound score in the diagnosis and treatment of early rheumatoid arthritis.

METHODS: Fifty patients with early rheumatoid arthritis were as observation group, and 70 healthy subjects were as control group. All subjects were examined by high-frequency ultrasound. The joints included wrist joints, proximal interphalangeal joint of the second finger, proximal interphalangeal joint of the third finger, metacarpophalangeal joint of the second finger, metacarpophalangeal joint of the third finger, second metatarsophalangeal joint and fifth metatarsophalangeal joint. The seven joint ultrasound scores were compared between two groups. According to the clinical data, the seven joint ultrasound scores of patients with early rheumatoid arthritis at different stages of disease activity, function classification and grading signs were compared. The serum levels of high-sensitivity C-reactive protein and interleukin-6 were detected in the observation group. The seven joint ultrasound scores were compared between high-sensitivity C-reactive protein and interleukin-6 positive and negative groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The average score of seven joints in the observation group was higher than that in the control group (P < 0.05), and the average seven joint ultrasound score was higher than that in the control group (P < 0.05). (2) For the average seven joint ultrasound score, staging of disease activity in moderate severe group > stable and mild activity group (P < 0.05), grade III-IV group > grade I-II group (P < 0.05), sign grade II-III group > sign grade 0-I group (P < 0.05), and high-sensitivity C-reactive protein and interleukin-6 positive group > negative group (P < 0.05). (3) To conclude, the seven joint ultrasound score can fully describe the basic clinical characteristics of early rheumatoid arthritis, and can evaluate the disease activity, functional activity, the inflammatory degree and the degree of joint injury, so as to provide a reference for the diagnosis and treatment of early rheumatoid arthritis.

Key words: rheumatoid arthritis, seven joint ultrasound score, early diagnosis, pathological features, inflammatory, high-sensitivity C-reactive protein, interleukin-6

中图分类号:

R445.1

胡小丽，谷颖，蔡燕，谢谨，刘婵. 多关节超声评分对早期类风湿关节炎的评估作用[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(16): 2523-2528.

Hu Xiaoli, Gu Ying, Cai Yan, Xie Jin, Liu Chan. Assessment of seven joint ultrasound score for early rheumatoid arthritis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(16): 2523-2528.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入早期类风湿性关节炎患者50例为观察组，另选择同期行体检的70例健康志愿者为对照组，2组全部进入结果分析，无脱落。

2.2 试验流程图 见图1。

2.4 观察组患者超声影像学特征 观察组50例早期类风湿关节炎患者经超声检查后，腕关节、第二指近端指间关节、第三指近端指间关节、第二指掌指关节、第三指掌指关节、第二跖指关节、第五跖指关节 7个关节中滑膜增厚者34例，检出率为68%(34/50)；检出上述7个关节中肌腱增厚者18例，检出率为36%(18/50)；检出上述7个关节中关节滑膜有彩色血流者35例，检出率为70%(35/50)。各关节滑膜增厚、肌腱增厚、滑膜有彩色血流的超声影像见图2-4。

2.5 两组对象超声7关节评分比较 从表3可以看出，超声7关节评分下，观察组患者7个关节腕关节、第二指近端指间关节、第三指近端指间关节、第二指掌指关节、第三指掌指

关节、第二跖指关节、第五跖指关节平均评分均高于对照组(P < 0.05)，且平均7关节评分高于对照组(P < 0.05)。即相较于健康者早期类风湿关节炎患者通过超声7关节评分的评估可判断患者上述7个关节均出现不同程度的病变。

2.6 早期类风湿关节炎患者不同病理特征下超声7关节评分比较 从表4可以看出，在平均超声7关节评分上，疾病活动分期中重度活动期组>稳定期、轻度活动期组(t=7.591，P=0.037< 0.05)，功能活动分级Ⅲ-Ⅳ级组>Ⅰ-Ⅱ级组(t=6.726，P=0.038< 0.05)，体征分级Ⅱ-Ⅲ级组> 0-Ⅰ级组(t=8.824，P=0.031< 0.05)。即随着7关节评分的升高，早期类风湿关节炎患者疾病活动分期加重、功能障碍加重、临床体征加重，通过超声7关节评分的评估可初步判断类风湿关节炎患者的疾病活动程度、功能活动程度及体征情况。

2.7 不同血清指标水平下观察组患者7关节评分比较 从表5可以看出，在平均超声7关节评分上，超敏C-反应蛋白、白细胞介素6阳性组患者均高于阴性组(P < 0.05)。即早期类风湿关节炎患者超声7关节评分与血清超敏C-反应蛋白、白细胞介素6表达水平密切相关，临床上通过超声7关节评分的评估可判断患者血清超敏C-反应蛋白、白细胞介素6表达程度。

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引言

材料方法

1.1 设计 病例-对照试验。

1.2 时间及地点 于2016年1月至2018年6月在贵州医科大学附属医院完成。

1.3 对象 纳入贵州医科大学附属医院2016年1月至2018年6月收治的50例早期类风湿关节炎患者(早期：即患者类风湿性关节炎症状出现时间短于12周)，以此为观察组。诊断参照《美国风湿病学会/欧洲抗风湿联合会(ACR/EULAR)》(2010版)修订的标准^[6]。其中男20例，女30例；年龄50-76岁，平均(64.45±6.13)岁；病程1-12周，平均(6.12±1.45)周。

纳入标准：①病历资料完整者；②病程<12周者；③至少有1个以上部位关节炎者。

排除标准：①因外伤等其他原因引起骨损害、腱鞘炎或滑膜炎类风湿关节炎者；②合并心肝肺肾等重要脏器疾病者；③合并严重全身感染性疾病者；④合并肿瘤疾病者；⑤近期有手术史者。

另选择同期于贵州医科大学附属医院行健康体检的70例志愿者为对照组，男40例，女30例；年龄50-76岁，平均(65.25±6.72)岁。在一般病例资料包括性别、年龄等方面的比较上，2组对象差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。所有研究对象均签署伦理学知情同意书。

1.4 方法

1.4.1 高频超声检查及7关节评分 2组对象均予以高频超声检查，超声仪器均采用Philips IU2型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5-13.0 MHz，二维高频超声检查方法采用直接扫查法。检查步骤：由2名资质5年以上的专业关节超声医师进行7关节评分，检查关节包括患侧(若患者两侧均受累则选择受累严重的一侧)的腕关节、第二指近端指间关节、第三指近端指间关节、第二指掌指关节、第三指掌指关节、第二跖指关节、第五跖指关节共7个关节^[7-8]。

首先观察关节的滑膜炎及骨侵蚀情况；然后行彩色多普勒血流显像检测，检测关节滑膜内的细小血管，降低血流速度，并采用局部放大功能，测量滑膜内细小血管频谱，观察每个关节的滑膜彩色血流及腱鞘炎情况。7关节超声评分方法：以患者每个关节所见病变最严重情况计分，7个关节累加为每例患者7关节评分^[5]。7关节评分系统各项指标评分细则见表1。

1.4.2 血清指标检测于观察组患者入院后第2天清晨，采集肘静脉血3 mL放置于普通生化管中，离心(离心条件：转速1 500 r/min，时间15 min)，处理后分离血清，检测患者如下血清指标：①超敏C-反应蛋白，采用免疫比浊法检测；②血清白细胞介素6，采用ELISA检测。

1.5 主要观察指标

1.5.1 两组对象超声7关节评分比较根据超声检查结果，统计并比较2组对象超声7关节评分。

1.5.2 不同病理特征下观察组患者7关节评分比较根据患者临床病历资料，总结并归纳病理特征，对比分析不同病理特征下观察组患者的7关节评分，包括：①疾病活动分期^[9-10]：参照28关节疾病活动指数将观察组50例患者分为稳定期(28关节疾病活动指数<2.6)12例(平均28关节疾病活动指数为2.17±0.32)，轻度活动期(2.6<28关节疾病活动指数<3.2)14例(平均28关节疾病活动指数为2.98±0.44)，中重度活动期(28关节疾病活动指数≥3.2)24例(平均28关节疾病活动指数为3.78±0.37)；②功能活动分级：Ⅰ-Ⅱ级36例：关节功能完整或存在轻微的不适、障碍，但能够完成一般活动；Ⅲ-Ⅳ级14例：功能活动受限明显；③体征分级：0级3例：无疼痛、压痛、肿胀、晨僵等症状表现；Ⅰ级31例：不活动时无疼痛，活动时出现轻度疼痛；时有压痛；关节肿胀但未累及骨突出部；晨僵时间仅限于1 h之内；Ⅱ-Ⅲ级16例：不活动或活动时均疼痛，压痛明显，肿胀与骨突出部相平，晨僵时间>1 h^[11]。

1.5.3 不同血清指标水平下观察组患者7关节评分比较以超敏C-反应蛋白指标水平>5.0 mg/L为阳性判定标准^[12]，将观察组50例患者分为超敏C-反应蛋白阳性组32例，阴性组18例；以白细胞介素6指标水平>23 ng/L为阳性判定标准^[13]，将观察组50例患者分为白细胞介素6阳性组35例，阴性组15例。对比不同血清指标水平下观察组患者的7关节评分。

1.6 统计学分析 统计软件采用SPSS 20.0版本(SPSS，Chicago，IL，USA)软件号SAS 9.1，用x(_)±s的形式表示计量检测数据，2组间数据比较应用均数t 检验；多组间数据比较采用方差分析，各组组间差异的比较用LSD-t 检验。P < 0.05即提示差异有显著性意义。

讨论

3.1 超声7关节评分对早期类风湿关节炎病理特征的量化分析 此次研究中观察组50例早期类风湿关节炎患者经超声检查后，7个关节滑膜增厚检出率为68%、肌腱增厚检出率为36%、滑膜有彩色血流检出率为70%，即通过高频超声检查能有效提高早期类风湿关节炎临床表现的检出率，清晰描述患者的基础病理特征。主要是因为高频超声检查下，细微分辨率显著提高，通过高频探头可对关节及周围软组织病变情况进行详细观察，识别各关节的滑囊病变及滑膜增生，重复、动态监测关节积液量的变化，动态监测滑膜表面及周围软组织的血流情况，并能够显著提高图像的轴向分辨力，可从任意方向和任意角度观察关节病变程度，为疾病的诊断提供信息依据。同时，此次研究结果显示，通过观察组和对照组超声7关节评分的比较，2组患者差异有显著性意义(P < 0.05)。即早期类风湿关节炎患者经超声7关节评分已出现显著变化，临床上通过予以患者7关节评分能够通过超声征象评分，包括滑膜炎、骨侵蚀、滑膜彩色血流信号、腱鞘炎等，从定量的角度进行病变分析，对基础临床特征进行相对的量化，有效降低了临床诊断的主观性和盲目性，对提高临床诊疗效果具有重要的价值^[14-16]。此次研究通过予以50例早期类风湿关节炎患者7关节评分检查，结果在7关节评分系统中，滑膜炎主要发生于第二指近端指间关节、第二指掌指关节、第三指掌指关节，骨侵蚀主要发生于腕关节、第二指近端指间关节、第三指近端指间关节，滑膜彩色血流信号主要分布在第三指近端指间关节、第二指掌指关节、第五跖指关节，而腱鞘炎主要发生于腕关节、第三指近端指间关节、第二跖指关节。相比其他影像学检查技术来说，超声以其无放射损伤、无创伤性、可重复性、检查价格低廉等优点成为目前临床上影像学诊断的首选方法，但在实践应用中其对患者病理特征的观察不但受仪器及病程的客观制约，还受操作者对图像主观认识差异等因素的影响。而随着影像学定量技术发展进程的不断推进和临床诊治需求的不断提高，超声评分定量诊断迅速发展，在早期类风湿关节炎患者的诊断中更加客观、科学，对病情发展的判断更加精确。

3.2 超声7关节评分对早期类风湿关节炎病情的评估 此次研究中将疾病活动分期、功能活动分级和体征分级3项指标用以对早期类风湿关节炎患者病情的观察，对比分析不同病情发展程度下超声7关节评分的改变，统计分析不同病情程度与超声7关节评分间关系，结果显示随患者疾病活动程度、功能障碍及体征的加重，患者超声7关节评分亦随之升高，即早期类风湿关节炎患者超声7关节评分与其病情的变化有着高度的一致性^[17]。临床上，通过对早期类风湿关节炎患者行超声7关节评分检查，获取医学影像数据，建立病变组织影像特征数据库，并在病变组织影像特征数据库的基础上，结合患者的临床信息与病灶影像特征，评估患者病情，实现未知病变的分析和预测，得到患者的病理，临床分期等，从而为患者临床治疗方案的制定及预后评估提供参考依据。周凌^[18]探讨了7个关节超声评分在类风湿关节炎病情活动性评估中的应用，结果显示重度活动期类风湿关节炎患者7关节评分高于稳定期类风湿关节炎患者，且指出7关节评分可以作为类风湿关节炎活动性的评价指标。吴娇娇等^[19]研究了7关节超声评分在中西医治疗类风湿关节炎疗效评估中的应用，结果显示类风湿关节炎患者治疗后3个月及6个月7关节评分系统中灰阶超声滑膜炎、能量多普勒超声滑膜炎、灰阶超声肌腱/腱鞘炎、能量多普勒超声肌腱/腱鞘炎评分较治疗前显著下降(P均<0.01)。即临床上通过予以早期类风湿关节炎患者超声7关节评分，能准确反映患者的病情严重程度，为临床治疗方案的制定及患者预后的评估提供参考依据^[20]。

3.3 超声7关节评分对早期类风湿关节炎炎性病变的反映 超敏C-反应蛋白作为急性时相反应蛋白，是机体炎症反应的重要标志物，可作为关节损伤程度的预测标志，且相关研究报道强调，超敏C-反应蛋白与早期类风湿关节炎骨组织侵蚀和破坏有关^[21]。白细胞介素6是典型的致炎细胞因子，近年来相关文献研究发现白细胞介素6在类风湿关节炎骨损伤机制中发挥了重要的参与作用^[22]。张英娟等^[23]通过对551例早期类风湿关节炎患者治疗前后近3年的动态变化观察研究发现，超敏C-反应蛋白、白细胞介素6随着类风湿关节炎活动性炎症疾病的加重而增高，当病情好转或炎症控制时可降至正常水平。因此，临床上通过对超敏C-反应蛋白、白细胞介素6指标水平的监测，不仅能作为反映疾病炎症反应程度的重要参考依据，同时能够为患者治疗方案的制定及预后的评估提供参考信息。而此次研究结果显示，观察组超敏C-反应蛋白、白细胞介素6阳性组患者超声7关节评分均高于阴性组(P < 0.05)。即超声7关节评分与早期类风湿关节炎患者血清超敏C-反应蛋白、白细胞介素6指标水平密切相关，临床上通过予以患者超声7关节评分，能间接反映患者炎性病变程度，为患者疾病的诊断及临床治疗提供更全面的参考信息^[24-25]。

综上，超声7关节评分能全面描述早期类风湿关节炎患者滑膜增厚、肌腱增厚、滑膜彩色血流等临床病理特征，并从疾病活动性、功能活动度及体征3个方面间接反映患者病情进展程度；同时超声7关节评分与早期类风湿关节炎患者血清超敏C-反应蛋白、白细胞介素6指标水平密切相关，对评估患者炎性病变情况具有重要的参考价值。且目前国内对超声定量分析的研究尚处于起步阶段，此次研究具有一定的创新性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程