Introducción
Una hernia inguinal es una protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través del canal inguinal . El saco de una hernia inguinal puede contener cualquier órgano abdominal, incluido el intestino delgado o grueso. La hernia de Amyand (HA) es una forma muy rara e infrecuente de hernia inguinal en la que el apéndice vermiforme está presente dentro del saco herniario[1].Esta condición fue descrita por primera vez por el cirujano francés Claudius Amyand, quien realizó una apendicectomía exitosa en 1735[1],[2].La HA tiene una incidencia del 1% y solo el 0,8 a 0,13% de los casos se complica con apendicitis aguda[1],[3],[4]. Los factores de riesgo para este tipo de hernia incluyen, edad avanzada, sexo masculino, índice de masa corporal disminuido, antecedente de prostatectomía o radioterapia[5].
El abordaje diagnóstico de la HA puede resultar desafiante, ya que puede ser asintomática, cursar con encarcelamiento o incluso convertirse en apendicitis aguda dentro del saco herniario y esto puede resultar en perforación y/o formación de abscesos[1],[3],[4] siendo un hallazgo casual durante una intervención quirúrgica[6]. Las HA se pueden clasificar utilizando el sistema creado por Losanoff y Basson, el cual aborda el tratamiento quirúrgico recomendado para diferentes tipos de HA. Este enfoque permite reconocer y manejar las variaciones de presentación de la HA[7] (Tabla 1), pero en general, la apendicectomía dentro del saco herniario aunado a la reparación del defecto y antibioticoterapia es un tratamiento curativo.
Tabla 1
Clasificacion de Losanoff y Basson.
Caso Clínico
Se presenta el caso de un paciente masculino de 41 años de edad, originario y residente del estado de Nuevo León, acude por medios propios al servicio de urgencias por cuadro de 10 días de evolución, siendo su sintomatología principal dolor y aumento de volumen en región inguinal derecha asociado a fiebre y náusea que llega al vómito de contenido gastrointestinal. Durante su anamnesis se comprobó que no era portador de enfermedades crónico degenerativas, alergias ni cirugías previas. Al examen físico tenía una temperatura de 38 grados centígrados, normotenso, taquicárdico a 110 latidos por minuto y taquipneico con frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto. A la palpación el abdomen presentaba aumento de volumen doloroso en región inguinal y escrotal derecha el cual no era reductible, sin evidencia de irritación peritoneal. Bioquímicamente se encontró un recuento elevado de glóbulos blancos 26.9 x 109 /L a expensas de neutrofilia de 87 %. Ante hallazgos clínicos se integró sospecha de hernia inguinoescrotal encarcelada, se decide manejo quirúrgico. Entre los hallazgos transoperatorios se observó un saco herniario de contenido asa de ciego y apéndice cecal con cambios isquémicos, necrosis en su base y abundante líquido de reacción inflamatoria (Figura 1), por lo que se decide conversión a laparotomía realizando hemicolectomía derecha más elaboración de ileostomía tipo brooke (Figura 2). El paciente recibió tratamiento antibiótico con cefalosporina de tercera generación y fue dado de alta al tercer día de posoperatorio.
Discusión
La HA es un tipo raro de hernia inguinal con una prevalencia menor al 1%, se asocia a apendicitis complicada en el 0.1% de los casos[8]. Debe sospecharse ante toda hernia inguinal encarcelada con datos sépticos y signos de peritonitis[1],[6].El diagnóstico se considera un reto, es esencial una historia clínica formal acompañado de exploración física minuciosa; la tomografía computarizada es útil en adultos, así como la ecografía en pacientes pediátricos[6],sin embargo se debe enfatizar que el estándar de oro en la detección de este tipo de hernia es una exploración quirúrgica debido a la variedad de diagnósticos diferenciales[9],[10].
Según el estado del apéndice, la hernia se clasifica en 4 tipos según la clasificación de Losanoff y Basson, dependiendo de los hallazgos transoperatorios, se decidirá un manejo quirúrgico adecuado[1],[6],[7]. Además de los hallazgos, la decisión de conservar o no el apéndice dependerá de la edad, y el riesgo de evolución a peritonitis generalizada. Los jóvenes tienen una probabilidad mucho mayor de padecer apendicitis aguda en contraste con la edad adulta o los pacientes añosos[11].El Manejo principal es la cirugía abierta, pero en los últimos años el abordaje laparoscópico está sumando casos; dando beneficios de menor estancia hospitalaria, recuperación más rápida, menor dolor postoperatorio, entre otros[1],[6]. Existe controversia con respecto al uso de malla para la reparación primaria de la hernia. Se han informado tasas de infección de hasta el 50 % con la reparación primaria con malla, lo que hace que su uso se encuentre discutido[12].
En el presente caso se decidió realizar una exploración quirúrgica, encontrándose una HA con apendicitis aguda complicada; ante riesgo de evolución a peritonitis generalizada y/o fuga de muñón apendicular se realizó hemicolectomía derecha y herniorrafía sin uso de malla, de acuerdo a las recomendaciones de Losanoff y Basson. La evolución posoperatoria fue normal.
Conclusiones
La hernia de Amyand es una presentación rara de hernia inguinal, representa un reto diagnóstico debido a la variedad de síntomas y diagnósticos diferenciales; en la mayoría de las ocasiones se considera un diagnóstico intraoperatorio incidental. No existe un tratamiento protocolizado, sin embargo, el grado inflamatorio del apéndice es el que guiará el abordaje quirúrgico, por lo que el manejo debe ser individualizado.