ARTICLE ORIGINAL
LOREDO, Felipe Pereira de [1], BIANCO, Sabrina Ramos [2], SILVA, Sildomar Queiroz e [3], COELHO, Daniella Paula Dias [4]
LOREDO, Felipe Pereira de. Et al. Comparaison entre la tomosynthèse et l’imagerie par résonance magnétique du sein pour évaluer la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante : à propos d’un cas. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Année 06, Éd. 07, Vol. 12, p. 56-65. Juillet 2021. ISSN : 2448-0959, lien d’accès : https://www.nucleodoconhecimento.com.br/sante/chimiotherapie-neoadjuvante, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/sante/chimiotherapie-neoadjuvante
ABSTRAIT
De plus en plus, le traitement chirurgical du cancer du sein préserve autant de tissus que possible, évitant les chirurgies mutilantes telles que les mastectomies. Il est donc nécessaire d’analyser les caractéristiques morphologiques, la localisation et la taille de la tumeur, et une chimiothérapie néoadjuvante est souvent utilisée pour réduire la masse tumorale et permettre ainsi une chirurgie conservatrice. L’évaluation de la réponse tumorale à la chimiothérapie néoadjuvante a pour référence l’imagerie par résonance magnétique, qui n’est cependant pas toujours accessible, a un coût élevé et est contre-indiquée chez les patients claustrophobes et obèses. La tomosynthèse est une méthode de mammographie 3D qui propose de réduire le chevauchement tissulaire et de mieux définir les contours tumoraux. Alors, la tomosynthèse pourrait-elle être une alternative à l’imagerie par résonance magnétique pour cette évaluation ? Ce travail montre un cas clinique où la tomosynthèse offrait des informations de qualité aussi fiables que l’imagerie par résonance magnétique pour l’évaluation de la réponse tumorale et même une meilleure visualisation du marqueur par un clip métallique à l’intérieur de celui-ci.
Mots clés : Tomosynthèse, Résonance Magnétique, Tumeur mammaire.
INTRODUCTION
La mammographie conventionnelle s’impose comme une méthode de dépistage et de détection précoce du cancer du sein, montrant une bonne sensibilité pour la détection des lésions malignes, mais le chevauchement tissulaire est une limitation dans l’identification de certaines lésions (ALSHAFEIY et. al., 2018).
La tomosynthèse ou mammographie 3D est une méthode d’acquisition d’images qui, par des angulations, réduit voire supprime le chevauchement des tissus dans l’image, augmentant ainsi la détection des lésions d’environ 30% par rapport à la mammographie 2D (VILAVERDE et al., 2016) .
Bien que le gold standard pour évaluer la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante soit l’imagerie par résonance magnétique, elle est difficile d’accès pour les patients, étant une méthode coûteuse et chronophage (les séquences nécessaires prennent entre 30 minutes à 1 heure), pas toujours disponible, et les patients claustrophobes ou les personnes obèses ont des restrictions ou ne peuvent pas s’y soumettre (SEABRA et LOURENÇO, 2014). Ainsi, la tomosynthèse, qui est une méthode plus disponible, pourrait-elle évaluer et contrôler le contrôle de la réponse thérapeutique, en remplacement de la résonance magnétique ?
Il est prouvé que les marges des lésions sont bien mises en évidence dans la tomosynthèse, en raison d’un moindre chevauchement des tissus. Ainsi, nous considérons que cela pourrait être un outil très utile pour ces cas, en plus de diriger l’évaluation des microcalcifications si elles existent ou apparaissent (PEPPARD et al., 2015).
De plus en plus, les spécialistes du sein et les oncologues choisissent la chimiothérapie néoadjuvante, même en cas de cancer non avancé, car elle permet de meilleurs résultats esthétiques, une meilleure planification chirurgicale, une réduction des récidives locales et un impact sur la survie globale de la patiente (CHESEBRO et al ., 2017). ).
Dans ce travail, nous présenterons un cas clinique d’un patient ayant présenté une lésion nodulaire maligne, où nous avons opté pour l’implantation d’un clip métallique et l’évaluation par tomosynthèse et imagerie par résonance magnétique des résultats de la chimiothérapie néoadjuvante dans la réduction de la masse tumorale . Cette évaluation visait à réaliser une chirurgie conservatrice, évitant ainsi la mastectomie.
RAPPORT DE CAS
Une patiente de 67 ans sans comorbidités antérieures a remarqué la présence d’une masse dans le sein gauche, avec une mammographie montrant un nodule spiculé associé à une hypertrophie des ganglions lymphatiques dans la région axillaire. Elle a subi une biopsie au trocart pour histopathologie et immunohistochimie, qui a confirmé qu’il s’agissait d’un carcinome canalaire infiltrant triple négatif (récepteur aux œstrogènes négatif, récepteur à la progestérone négatif et HER2 négatif). Il a alors été décidé de réaliser une chimiothérapie néoadjuvante, de réaliser une chirurgie réparatrice et une lymphadénectomie. Le marquage du nodule à l’aide d’un clip métallique était nécessaire pour guider l’évolution de la masse tumorale.
Image de la première mammographie diagnostique réalisée par la patiente :
Figure 1. Mammographie diagnostique montrant un nodule suspect dans le quadrant latéral supérieur du sein gauche, associé à une hypertrophie ganglionnaire axillaire homolatérale.
Images avant et après chimiothérapie néoadjuvante :
Figure 2. Incidence synthétisée en MLO[5] réalisée par tomosynthèse montrant un nodule marqué par un clip, réalisée avant et après chimiothérapie néoadjuvante respectivement en 2A et 2B, montrant en B la réduction de la masse tumorale et l’absence de tuméfaction ganglionnaire.
Figure 3. Incidents synthétisés en CC[6] réalisés par tomosynthèse montrant un nodule marqué par un clip, réalisés avant et après chimiothérapie néoadjuvante, respectivement en 3A et 3B, montrant la réduction de la masse tumorale en 3B.
Figure 4. Imagerie par résonance magnétique axiale pondérée en T1 des seins avec suppression de graisse après contraste, réalisée avant et après chimiothérapie néoadjuvante, respectivement, en 4A et 4B, montrant la réduction de la masse tumorale en 4B.
Figure 5. Imagerie par résonance magnétique sagittale pondérée en T1 des seins avec suppression de graisse, après contraste, réalisée avant et après chimiothérapie néoadjuvante, respectivement, en 4A et 4B, montrant une réduction de la masse tumorale et l’absence d’hypertrophie ganglionnaire en 4B.
Figure 6. Imagerie par résonance magnétique axiale des seins en pondération T1, réalisée après chimiothérapie néoadjuvante, montrant la réduction de la masse tumorale avec un clip métallique visualisé à l’intérieur du nodule restant.
La tomosynthèse pré-chimiothérapie a montré un nodule spiculé de haute densité, situé dans la partie médiane du quadrant supéro latéral du sein gauche, mesurant environ 2,8 × 2,6 × 2,1 cm (volume de 8,0 cm3) et un élargissement des ganglions lymphatiques mesurant 2,5 cm. La tomosynthèse post-chimiothérapie néoadjuvante a montré une réduction du nodule à 1,6 × 1,1 × 1,0 cm (volume 0,91 cm3) et l’absence d’hypertrophie ganglionnaire.
L’IRM de chimiothérapie pré-néoadjuvante a montré un nodule solide au sein gauche, dans le quadrant supérieur latéral, dans le tiers moyen, en hypersignal sur T2, avec des marges spiculées, avec un rehaussement intense après contraste intraveineux, mesurant 2,9×2,6×2,3cm (volume de 9.0cm3). En plus de présenter une hypertrophie ganglionnaire axillaire à gauche, avec perte de la morphologie habituelle, des signes de restriction à la séquence de diffusion et des contours irréguliers, mesurant 2,6 cm. L’IRM post-chimiothérapie a montré une réduction du nodule à 1,9 × 0,9 × 0,9 cm (volume 0,8 cm3) et l’absence d’hypertrophie ganglionnaire.
Le produit du quadrant et de l’aisselle du sein gauche a montré, à l’examen anatomopathologique, après chimiothérapie néoadjuvante, des modifications résiduelles du traitement antinéoplasique précédent, avec une réponse complète du matériel examiné.
DISCUSSION
La tomosynthèse réduit l’effet du chevauchement des tissus fibroglandulaires permettant une augmentation de la détection, de la caractérisation morphologique et de la localisation des lésions, en plus de réduire le taux de rappel (CHONG et al., 2019).
La chimiothérapie néoadjuvante est une chimiothérapie pratiquée avant la chirurgie dans le but de réduire la taille de la tumeur, de la rendre opérable et de permettre une chirurgie plus conservatrice. Le but de placer le clip sur le lit tumoral est de montrer à l’examinateur l’emplacement et la taille de la tumeur dans la réponse complète ou partielle après une chimiothérapie néoadjuvante (POLAT et al., 2018).
Chez les patients qui vont subir l’implantation d’un clip métallique à l’intérieur de la lésion, pour le contrôle après chimiothérapie néoadjuvante, la tomosynthèse peut être une alternative à l’imagerie par résonance magnétique, car elle permet une meilleure visualisation du clip métallique en raison de la sensibilité du métal aux rayons X (BURBANK et FORCIER, 1997); vérifie la définition des marges lésionnelles, des spicules tumoraux et de leur extension, en contrôlant le volume tumoral, au fur et à mesure de l’obtention d’images 3D (THOMASSIN-NAGGARA et. al., 2012) ; il a le temps le plus court pour réaliser l’étude et il n’y a pas de limitation concernant les patients obèses et claustrophobes (ALVARES et MICHELL, 2003).
Le traitement clinique de routine du cancer du sein dépend des facteurs pronostiques traditionnels, notamment le statut ganglionnaire, le grade histologique de la tumeur et la taille de la tumeur primaire, en plus du récepteur des œstrogènes, du récepteur de la progestérone et de HER2[7] (CARVALHO, 2010).
Les cancers du sein triple négatif représentent environ 20% de tous les diagnostics, étant plus fréquents chez les jeunes femmes, ils n’expriment pas les récepteurs d’oestrogène, de progestérone et HER2. Bien qu’ils puissent sembler plus agressifs en raison de ces caractéristiques, ils peuvent bien répondre à la chimiothérapie néoadjuvante et plus ils sont diagnostiqués tôt, plus ils ont de chances de guérison (LOPES, 2015). Ces données de la littérature ont été confirmées dans le cas présent, puisque le patient, bien que présentant déjà une dissémination ganglionnaire, a eu une réponse complète à la chimiothérapie néoadjuvante, se traduisant par une régression de la masse tumorale à la fois en tomosynthèse et à l’examen de résonance, il ne restait qu’une fibrose tissu, ce qui a été confirmé par histopathologie après la chirurgie.
CONCLUSION
Bien que le gold standard de la réponse tumorale nodulaire mammaire après chimiothérapie néoadjuvante soit l’imagerie par résonance magnétique, la tomosynthèse permet d’évaluer de manière satisfaisante la masse tumorale lors des examens ultérieurs, en plus de mieux montrer l’emplacement du clip métallique, qui sont des données essentielles pour le chirurgien. Par conséquent, il peut remplacer la résonance lorsqu’il n’est pas possible de l’exécuter. Le cas présenté dans cet article a obtenu une réponse complète dans la régression tumorale, ce qui a permis une chirurgie conservatrice, augmentant les possibilités de guérison pour le patient.
RÉFÉRENCES
ALSHAFEIY, Taghreed I. et. al. Outcome of Architectural Distortion Detected Only at Breast Tomosynthesis versus 2D Mammography. Radiology. Ano 2018, Vol. 288, No. 1, pp. 38-56. Doi: 10.1148/radiol.2018171159.
ALVARES, Beatriz Regina; MICHELL, Michael. O uso da ressonância magnética na investigação do câncer mamária. Radio Bras. Ano 2003, Ed.36, No 6. Doi: https://doi.org/10.1590/S0100-39842003000600009
BURBANK, F.; FORCIER, N. Tissue marking clip for stereotactic breast biopsy: initial placement accuracy, long-term stability, and usefulness as a guide for wire localization. Radiology. Ano 1997, Vol. 205, No 2, pp. 407–415. Doi: 10.1148/radiology.205.2.9356621
CARVALHO, Filomena M. et. al. Triple-negative breast carcinomas are a heterogeneous entity that differs between young and old patients. Clinical Sciences. Ano 2010, Ed. 65, No 10. Doi: 10.1590/S1807-59322010001000019.
CHESEBRO, Allyson L. et. al. Troubleshooting to Overcome Technical Challenges in Image-guided Breast Biopsy. Radiographics. Ano 2017, Vol 37, No. 3, pp. 705-718. Doi: 10.1148/rg.2017160117
CHONG, Alice et.al. Tomossynthesis: Concepts and Clinical Practice. Radiographics. Ano 2019, Vol.292, No. 1, pp. 1-14. Doi: 10.1148/radiol.2019180760
LOPES, Camila M. et. al. Fatores prognósticos clínicos, histomorfológicos e terapêuticos em pacientes com câncer de mama invasivo triplo negativo. J. Bras. Patol. Med. Lab. Ano 2015, Ed. 51, No. 5, pp. 397-406. Doi: www.dx.doi.org/10.5935/1676-2444.20150062
PEPPARD, Heather R. et. al. Digital Breast Tomosynthesis in the Diagnostic Setting: Indications and Clinical Applications. Radiographics. Ano 2015, 35(4):975-90. Doi: 10.1148/rg.2015140204
POLAT, Yasemin Durum et. al. The role of tomosynthesis in intraoperative specimen evaluation. The Breast Journal. Ano 2018, Vol 24, Issue 6, pp 992-996. Doi: doi.org/10.1111/tbj.13070
SEABRA, Zita Teresa; LOURENÇO, João. Imagiologia no Carcinoma da Mama. Revista Portuguesa de Cirurgia, Ano 2014, n. 27, pp. 59-70, ISSN 2183-1165. Disponível em: <https://revista.spcir.com/index.php/spcir/article/view/330>. Acesso em 15/07/2021.
THOMASSIN-NAGGARA, Isabelle et. al. A plea for the biopsy marker: how, why and why not clipping after breast biopsy? Breast câncer Res Treat. Ano 2012, Ed. 132, No 3, pp 881-93. Doi: 10.1007/s10549-011-1847-x
VILAVERDE, Filipa et. al. Tomossíntese mamária: O que o radiologista deve saber. Acta Radiológica Portuguesa. Ano 2016, vol 28, No. 109, pp. 35-41. Disponível em: < https://www.sprmn.pt/revista/arp109/pdf/ARP%20109%20artigo_revisao2.pdf>. Último acesso em 15/02/21.
ANNEXE – NOTE DE BAS
5. Oblique médiolatéral.
6. Craniocaudal.
7. Récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain.
[1] Médecin résident en radiologie et imagerie diagnostique à la Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas.
[2] Médecin, membre titulaire du Collège brésilien de radiologie, qualification en mammographie, coordinateur du secteur de radiologie de la Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas, coordinateur du secteur du sein de la clinique Sensumed pour la thérapie oncologique et le diagnostic par imagerie.
[3] Médecin résident en radiologie et imagerie diagnostique à la Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas.
[4] Médecin résident en radiologie et imagerie diagnostique à la Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas.
Envoyé : Juillet 2021.
Approuvé : Juillet 2021.
