Spondyloarthritis: modern terminology and definitions

Full Text

АС - анкилозирующий спондилит ВЗК - воспалительные заболевания кишечника КПС - крестцово-подвздошные суставы МРТ - магнитно-резонансная томография СпА - спондилоартриты ЭкСпА - Экспертная группа по изучению спондилоартритов при Ассоциации ревматологов России «Идеи не существуют оторвано от языка».К. Маркс В 1974 г. Дж. Молл и соавт. на основании общности клинических и генетических особенностей впервые выделили группу заболеваний под названием «серонегативные спондилоартропатии». За последние несколько десятков лет отмечен значительный прогресс в изучении этих заболеваний, что нашло свое отражение в изменении нозологического состава группы, оптимизации обследования и внедрении новых методов диагностики, а также появлении новых терминов. В первую очередь это коснулось группового названия, которое кардинально изменилось. Сегодня на смену устаревшему термину «серонегативные спондилоартропатии» пришло общепринятое и широко используемое название - «спондилоартриты». Большой поток информации, ежедневно обрушивающийся на врача, не позволяет следить за всеми изменениями, происходящими в различных областях медицины, поэтому, к сожалению, до сих пор многие специалисты используют термины и их дефиниции, которые устарели или неадекватно отражают современный взгляд на проблему. Следует отметить, что термины - это специальные слова, обозначающие определенные понятия в какой-либо области знаний (философия, политика, наука, техника и др.) [1]. В общении специалистов и в научных публикациях используется специфический язык, содержащий соответствующие профессиональные термины. Развитие научной мысли неизбежно приводит к изменению терминологии. Изучением и созданием конкретных терминов занимаются ученые, эксперты соответствующих профессий. Как в любой области знаний, терминология в ревматологии, и в частности при спондилоартритах, формировалась спонтанно, в ходе естественного развития клинической медицины, отражая изменения представлений о болезни на разных этапах ее изучения. Поэтому периодически, когда накапливается «критическая масса» терминов либо устаревших, либо по определению не отвечающих современному состоянию научного понимания проблемы, возникает необходимость пересматривать старые и вводить новые понятия (соответствующие термины). В последние годы такой момент наступил для спондилоартритов. К концу первой декады XXI века в данной области ревматологии накопилось определенное количество терминов, с одной стороны, устаревших, но используемых в повседневном лексиконе врачей, с другой - имеющих целый ряд отличающихся между собой определений. В январе 2014 г. на первом организационном собрании Экспертной группы по изучению спондилоартритов при Ассоциации ревматологов России (ЭкСпА) решено, что ее первоочередной задачей должно стать упорядочение терминологии, используемой в данной области. В первую очередь для этого были собраны уже употребляемые в медицинской лексике термины, непосредственно касающиеся группы спондилоартритов. На первом этапе работы эксперты (авторы данной статьи) разделили их на две категории: «устаревшие» определения и термины, и термины, требующие доработки или унификации. В дальнейшем каждый член ЭкСпА представлял свое определение обозначенного термина либо соглашался с прежним. На следующем этапе формировалась единая дефиниция термина, и после общего обсуждения членами ЭкСпА оставлялся термин, который набрал не менее 2/3 голосов, отдельно фиксировалось особое мнение противников. При определении «устаревшего» термина проводилось открытое голосование, и при единогласном решении всех членов группы он не рекомендовался для дальнейшего клинического использования. Таким образом, в первоначальный список для пересмотра дефиниции вошли такие широко известные термины, как: • спондилоартрит/спондилоартриты • серонегативный спондилоартрит • аксиальный спондилоартрит • периферический спондилоартрит • анкилозирующий спондилит • анкилозирующий спондилоартрит • псориатический артрит • псориатическая артропатия • артропатический псориаз • спондилоартрит, ассоциированный с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) • реактивный артрит • хронический урогенный артрит • болезнь Рейтера. Ниже приводится согласованное решение членов ЭкСпА по представленным терминам. Спондилоартриты (СпА) (М46.8) - группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/магнитно-резонансно-томографическими (МРТ) и генетическими особенностями. Общие клинические особенности: воспалительная боль в спине; синовит (асимметричный с преимущественным поражением суставов нижних конечностей); дактилит; боли в местах прикрепления сухожилий, суставных капсул, связок к кости (энтезит); поражение кожи (псориаз); поражение глаз (увеит); хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит). Общие рентгенологические и МРТ особенности: сакроилиит по данным рентгенографии (по Kellgren c пояснениями P. Bennett и соавт.) или МРТ (активные воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах с достоверным отеком костного мозга (остеитом), характерным для сакроилиита при СпА (рекомендации ASAS), пролиферация костной ткани в области суставов и энтезисов [2, 3]. Общие генетические особенности: повышенная ассоциация с различными генами, из которых наиболее часто встречающимся является HLA-B27; наличие у родственников 1-й или 2-й степени родства любого заболевания из нижеследующих: • Анкилозирующий спондилит • Псориаз (подтвержденный дерматологом) • Увеит (подтвержденный окулистом) • Хроническое воспалительное заболевание кишечника (документально подтвержденное) • Спондилоартрит. Особенности кодировки по МКБ-10: нередко трудности и ошибки возникают при кодировке заболевания, имеющего характерные черты СпА, но не сформировавшегося в конкретную нозологическую форму, что особенно часто наблюдается на ранних стадиях этих болезней. В современной Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра - МКБ-10, такой нозологической формы как «спондилоартриты», к сожалению, нет, в первую очередь вследствие того, что, когда в 1992-1995 гг. данная классификация составлялась, такого термина еще не было. Однако, учитывая, что с улучшением диагностики таких больных становится больше, экспертная группа предлагает использовать код М46.8 (другие уточненные воспалительные спондилопатии). Анкилозирующий спондилит (АС) (М45.0) - хроническое воспалительное заболевание из группы СпА, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов. Комментарий: поражение крестцово-подвздошных суставов (описываемый как сакроилиит), выявляемое рентгенографически, является обязательным для диагностики АС. Особенности кодировки по МКБ-10: в коде диагноза после точки можно указать отдельные локализации, так, например, М45.5 - анкилозирующий спондилит, поражающий пояснично-грудной отдел, а М45.7 - анкилозирующий спондилит, поражающий пояснично-крестцовый отдел. Однако лучше код М45.0, так как он наиболее точно отражает суть заболевания, указывая на поражение разных отделов позвоночника. Псориатический артрит (L40.5; М07.0 - 07.3; M09.0) - хроническое воспалительное заболевание из группы СпА, характеризующееся поражением суставов, позвоночника, энтезисов, ассоциированное с псориазом. Комментарий: ассоциированное с псориазом - наличие у больного на момент осмотра или в анамнезе псориаза, диагностированного дерматологом, в том числе ногтей, и/или наличие у кровных родственников псориаза. Спондилоартрит, ассоциированный с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) (М07.4; М07.5) - хроническое воспалительное заболевание из группы СпА, характеризующееся воспалительным поражением суставов (артриты), позвоночника (спондилит) и энтезисов (энтезиты), ассоциированное с болезнью Крона или язвенным колитом. Комментарий: диагноз болезни Крона или язвенного колита должен быть подтвержден документально. Реактивный артрит (М02.1; 02.3; 02.8; 02.9) - воспалительное негнойное заболевание суставов, энтезисов, позвоночника, хронологически связанное с острой урогенитальной или кишечной инфекцией. • Хронологическая связь с инфекцией: развитие артрита спустя 1-6 нед после клинических проявлений урогенитальной или кишечной инфекции. • Триггерными инфекционными факторами реактивных артритов следует считать: Сhlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella fleхneri. Артриты, которые возникли в хронологической связи с другими инфекциями, например, такими как краснуха, грипп и др., к реактивным артритам не относятся, их рассматривают и кодируют как постинфекционные артриты (артропатии). • Доказательства инфицирования при реактивных артритах: Для урогенитальной инфекции: обнаружение Сhlamydia trachomatis в уретре или соскобе из цервикального канала методами посева на культуре тканей либо двукратное подтверждение с применением методов иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции, разделенных во времени, или подтверждение обоими методами. Изолированные серологические методы самостоятельного значения не имеют! Для кишечной инфекции: выделение копрокультуры бактерий кишечной группы или выявление антител к бактериям кишечной группы в диагностическом титре. Аксиальный спондилоартрит - спондилоартрит с преимущественным поражением позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Общие клинические особенности: обязательно наличие воспалительной боли в спине; иногда у части пациентов могут встречаться артриты или энтезиты, но они не являются ведущими симптомами заболевания. Комментарий: диагноз устанавливается на основании классификационных критериев ASAS для аксиального спондилоартрита [4]. Термин в настоящее время используется для клинических и научных исследований. Периферический спондилоартрит - спондилоартрит с преимущественным поражением периферических суставов. Общие клинические особенности: обязательным является наличие артритов (асимметричный с преимущественным поражением суставов нижних конечностей), и/или дактилитов, и/или энтезитов (боли в местах прикрепления сухожилий, суставных капсул, связок к кости); нередко встречаются поражения кожи (псориаз), глаз (увеит) или кишечника (болезнь Крона или язвенный колит). У части больных встречается и поражение аксиального скелета, но он не является ведущим симптомом заболевания. Комментарий: диагноз устанавливается на основании классификационных критериев ASAS для периферического спондилоартрита [5]. Термин в настоящее время используется для клинических и научных исследований. Не рекомендуемые к использованию при формулировке диагноза термины: хронический урогенный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, серонегативный спондилоартрит, псориатическая артропатия, артропатический псориаз, болезнь Рейтера. Рекомендуемая орфография написания терминов: сакроилиит. В данной публикации Экспертная группа считает важным моментом дать пояснение правописания слова «сакроилиит», отражающего воспалительное поражение крестцово-подвздошных суставов (КПС). Связано это не в последнюю очередь с тем фактом, что только за прошедшие годы два авторских коллектива из членов ЭкСпА получили замечания от рецензентов или издательств на свои публикации, где указывалось на неправильность орфографии данного термина [6, 7]. Как мы знаем, многие издательства используют термин сакроилеит, вместо правильного - сакроилиит, потому что «принято написание анатомических терминов в соответствии с Международной анатомической терминологией, утвержденной на Международном анатомическом конгрессе в Риме в 1999 г.: нозологические единицы именуют в соответствии с МКБ-10, термины - в соответствии со Словарем медицинских терминов (из письма редакции авторам статьи). Действительно, в отечественной редакции МКБ-10 [8] можно прочитать: Выдержка из МКБ-10: • M00-M99 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани • M40-M54 Дорсопатии • M45-M49 Спондилопатии • M46 Другие воспалительные спондилопатии (Спондилоартропатии, ) • M46.1 Сакроилеит, не классифицированный в других рубриках Ниже представлена оригинальная версия той же части МКБ-10 на официальном сайте ВОЗ (http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/M45-M49): Spondylopathies (M45-M49) M45Ankylosing spondylitis Incl.:Rheumatoid arthritis of spine Excl.:arthropathy in Reiter disease (M02.3) Behçet disease (M35.2) juvenile (ankylosing) spondylitis (M08.1) M46 Other inflammatory spondylopathies M46.0 Spinal enthesopathy Incl.:Disorder of ligamentous or muscular attachments of spine M46.1 Sacroiliitis, not elsewhere classified Некоторая небрежность, которая была допущена 20 лет назад при переводе рубрики М46.1, заставляет нас пользоваться «гастроэнтерологическим» термином для обозначения воспаления КПС. Как мы понимаем, это не совсем правильно. И вот почему. Илеит - это воспаление подвздошной кишки (ileum), а подвздошно-крестцовый сустав - articulatio sacroiliaca (но не sacroileaca!). Анатомическая терминология является основой медицинского общения, и очень важно, чтобы медицинские и научные сообщества во всем мире использовали одинаковые названия каждой структуры (см. таблицу) [9]. Считаем, что настало время менять неправильные стереотипы! В связи с этим ЭкСпА при Ассоциации ревматологов России рекомендует при написании статей использовать правильный орфографический вариант написания термина, обозначающего воспаление КПС - сакроилиит. Таким образом, Экспертный совет по спондилоартритам при Ассоциации ревматологов России предлагает использовать/не использовать выше приведенные термины и их определения в повседневной клинической практике и при описании клинических и иных исследований. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Sh F Erdes

V.A. Nasonova Scientific and Research Institute of Rheumatology

Email: 123456_57@mail.ru
Moscow, Russia

A P Rebrov

V.I. Razumovsky Saratov State Medical University

Saratov, Russia

T V Dubinina

V.A. Nasonova Scientific and Research Institute of Rheumatology

Moscow, Russia

V V Badokin

Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of Postgraduate Education”

Moscow, Russia

A G Bochkova

Medical center “Agat”

Moscow oblast, Egorievsk, Russia

O V Bugrova

The Orenburg State Medical University

Orenburg, Russia

I Z Gaydukova

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University

Saint-Petersburg, Russia

A A Godzenko

Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of Postgraduate Education”

Moscow, Russia

A A Dubikov

“Rheumatology clinic”

Vladivostok, Russia

O N Ivanova

“Health Olimp”

Voronezh, Russia

T V Korotaeva

V.A. Nasonova Scientific and Research Institute of Rheumatology

Moscow, Russia

S A Lapshina

Kazan State Medical University

Kazan, Russia

O B Nesmeyanova

“Chelyabinsk clinical hospital”

Chelyabinsk, Russia

I P Nikishina

V.A. Nasonova Scientific and Research Institute of Rheumatology

Moscow, Russia

E N Otteva

Postgraduate Institute for Public Health Workers

Habarovsk, Russia

T A Raskina

Kemerovo State Medical University

Kemerovo, Russia

O A Rumyantseva

V.A. Nasonova Scientific and Research Institute of Rheumatology

Moscow, Russia

A V Sitalo

Ankylosing spondylitis Association

Moscow, Russia

A V Smirnov

V.A. Nasonova Scientific and Research Institute of Rheumatology

Moscow, Russia

References

Supplementary files