Diagnosis, treatment and prevention of congenital toxoplasmosis in the United States of America

O objetivo desse relatório técnico elaborado pela Academia Americana de Pediatria é avaliar as informações sobre o diagnóstico, tratamento e prevenção da toxoplasmose congênita. Foi realizada uma busca de dados no PubMed, tendo sido selecionados 225 artigos, os quais foram submetidos à avaliação da qualidade da evidência pelo sistema The Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) system. A qualidade da evidência é classificada em quatro níveis: alta, moderada, baixa ou muito baixa, refletindo a confiança no resultado apresentado. De acordo com o GRADE, a efetividade da avaliação sorológica para toxoplasmose no pré-natal e do tratamento da gestante seriam de alta qualidade, pois pesquisas futuras dificilmente modificariam o efeito observado. A qualidade da evidência para o tratamento pós-natal seria moderada, pois provavelmente as estimativas apresentariam alterações com a publicação de novos estudos. A revisão aborda aspectos da biologia do Toxoplasma gondii e a existência de três principais genótipos ou linhagens clonais (I, II e III) na Europa, EUA (Estados Unidos da América) e América do Sul. Essas cepas diferem em virulência e padrões epidemiológicos, podendo explicar, em parte, as variações de espectro clínico da toxoplasmose congênita em diferentes regiões do mundo. A toxoplasmose é considerada uma doença de origem alimentar e importantes fatores de risco, como a ingestão de água e alimentos contaminados por oocistos e o consumo de carnes infectadas por cistos do toxoplasma, são referidos no texto. Estudos mostram que a transmissão por oocistos predomina nos EUA. No Brasil, a ingestão de água como fonte de contaminação endêmica tem sido um importante fator de risco. A taxa de soroprevalência da toxoplasmose é variável no mundo, sendo inferior a 10% em alguns países da Europa e chegando a 80% no Brasil. Alguns países da Europa já implementaram programas de triagem sorológica no pré-natal para toxoplasmose. Os programas atuam também com orientações de prevenção primária às gestantes susceptíveis, tratamento para aquelas que apresentam soroconversão e realização de diagnóstico fetal através do PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) no líquido amniótico. Apesar de muitos estudos avaliarem a relação custo benefício desses programas baseados na falta de comprovação da eficácia do tratamento na gestação e na baixa prevalência da doença em algumas regiões, muitos estudos observacionais demonstram benefícios do diagnóstico e do tratamento precoce da toxoplasmose na gravidez. A toxoplasmose congênita é um importante problema em muitos países, apresentando variável espectro de apresentação clínica e elevada morbidade. Geralmente, as crianças nascem assintomáticas, sendo necessário alto nível de suspeição na ausência de avaliação materna no pré-natal. O diagnóstico sorológico no neonato é feito pela presença de IgM ou IgA anti-Toxoplasma gondii, pois não atravessam a barreira placentária. A manutenção da IgG após 12 Data de Submissão: 06/03/2017 Data de Aprovação: 06/07/2017


Diagnosis, treatment and prevention of congenital toxoplasmosis in the United States of America
The aim of this technical report prepared by the American Academy of Pediatrics was to assess the information on the diagnosis, treatment and prevention of congenital toxoplasmosis.A PubMed search was performed, and 225 articles were selected.The quality of evidence was assessed using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) system.Evidence quality is classified into four categories: high, moderate, low, and very low, a score which reflects the reliability of the presented results.
According to the GRADE system, the quality of evidence for the effectiveness of prenatal serologic screening for toxoplasmosis and of the treatment of pregnant women would be considered to be of high quality, since further research is unlikely to change confidence in the estimates.The quality of evidence for postnatal treatment would be moderate, since further publications are likely to change the estimates.
The review addresses aspects of the biology of Toxoplasma gondii and the existence of three main genotypes or clonal strains (I, II, and III) in Europe, North America, and South America.These strains differ in virulence and in their epidemiological patterns, differences which partly explain the disparities in the clinical spectrum of congenital toxoplasmosis between different regions worldwide.
Toxoplasmosis infection occurs primarily through the oral route, and the report refers to important risk factors such as the ingestion of water and food contaminated with oocysts and the consumption of meat infected with Toxoplasma gondii cysts.Studies have shown that disease transmission by oocysts is the most common method of transmission in the USA.In Brazil, drinking water is an important source of endemic contamination.
The rate of toxoplasmosis seroprevalence varies worldwide.It is less than 10% in some European countries and has reached 80% in Brazil.Some European countries have already implemented prenatal serologic screening programs for toxoplasmosis.The programs include guidelines on primary prevention for susceptible pregnant women, treatment of those who exhibit seroconversion, and fetal diagnosis by testing the amniotic fluid using polymerase chain reaction (PCR).
Although many studies have assessed the cost-effectiveness relationship of these programs based on the lack of proof of treatment effectiveness during pregnancy and on the low prevalence of the disease in some regions, many observational studies have demonstrated the benefits of early diagnosis and treatment of toxoplasmosis during pregnancy.
Congenital toxoplasmosis is a major problem in many countries and produces both a wide spectrum of clinical manifestations and high rates of morbidity.Children are usually born asymptomatic, and a high level of suspicion is necessary in the absence of prenatal maternal assessment.
The serological diagnosis in the newborn is made by the detection of anti-Toxoplasma gondii IgM or IgA antibodies, as these do not cross the placenta.Persistence of IgG beyond 12 months of age is considered the gold standard for the diagnosis of congenital infection.
Though there are no randomized clinical trials demonstrating the beneficial effects of treatment, many observational studies have demonstrated the effectiveness of treatment in children with congenital toxoplasmosis, especially in terms of neurological, auditory, and ophthalmological aspects.
The reading of this article is pertinent because of the relevance of congenital toxoplasmosis in Brazil.Knowledge on the strategies for preventing congenital toxoplasmosis and the standardization of practices used to treat the disease may contribute to minimizing the problem in our country.The aspects addressed in the article are listed below: