2023.08.02.4
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Intervención educativa sobre angiostrongiliasis humana para mejorar conocimientos, percepciones y prácticas de médicos de atención primaria de salud, Ecuador 2018
Educational intervention on human angiostrongyliasis to improve primary health care physicians' knowledge, perceptions and practices, Ecuador 2018
Luis Solorzano 1
, Carlos Chiluisa 2
, Sunny Sánchez 3, Roberto Licuy2, Hilda Hernández4, Misladys Rodríguez4, Jorge Sarracent4, César Bedoya1, Jose Pico 5, Francisco Sánchez1, Patricio Vega-Luzuriaga2, *, Lázara Rojas4,.
, Carlos Chiluisa 2, Sunny Sánchez 3, Roberto Licuy2, Hilda Hernández4, Misladys Rodríguez4, Jorge Sarracent4, César Bedoya1, Jose Pico 5, Francisco Sánchez1, Patricio Vega-Luzuriaga2, *, Lázara Rojas4,. 1. Hospital Luis Vernaza, Laboratorio clínico/Guayaquil/Ecuador
2.Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública-INSPI, laboratorio de Parasitología/Guayaquil/ Ecuador
3, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador
4. Instituto Pedro Kourí, Departamento de Parasitología/ La Habana/Cuba
5 Instituto Superior tecnológico Enrique Noboa Arizaga/ La Troncal /Ecuador
Available from: http://dx.doi.org/10.21931/RB/2023.08.02.4
RESUMEN
Angiostrongylus cantonensis fue identificado en Ecuador en el año 2008. Posteriormente, se notificaron brotes y casos aislados en varias zonas del pais. Un estudio realizado en Napo y Guayas mostró insuficiente conocimiento de los médicos de atención primaria sobre la angiostrongiliasis humana. Los objetivos de este estudio son realizar una intervención educativa y evaluar la eficacia de la misma para atenuar las deficiencias encontradas en el personal médico, con esta finalidad se realizaron un grupo de acciones, a modo de intervención educativa y se aplicó la encuesta sobre conocimientos, percepciones y prácticas (CPP) para evaluar la eficacia de esta intervención. La información obtenida se almacenó en una base de datos en Microsoft Access y se analizó mediante el software estadístico IBM, SPSS. Luego de la intervención educativa se constató mejoría en la mayoría de los aspectos evaluados, con un incremento en la media de las respuestas correctas de los participantes, lo que demuestra la eficacia de las acciones desarrolladas. Estos resultados contribuyen a la toma de decisiónes de los responsables de la educación médica del país, para mejorar el abordaje de esta temática en la atención primaria de salud, que representa el primer contacto con los pacientes.
Palabras claves: Angiostrongylus cantonensis, infección, conocimiento, atención primaria.
ABSTRACT
Angiostrongylus cantonensis was identified in Ecuador in 2008. Subsequently, outbreaks and isolated cases were reported in several country areas. A study conducted in Napo and Guayas showed insufficient knowledge of primary care physicians about human angiostrongyliasis. This study aims to carry out an educational intervention and evaluate its effectiveness in mitigating the deficiencies found in medical personnel. To this end, a group of actions was carried out as an educational intervention and a survey on knowledge, perceptions and practices (KPP) was applied to evaluate the effectiveness of this intervention. The information obtained was stored in a database in Microsoft Access and analyzed using IBM SPSS statistical software. After the educational intervention, improvement was observed in most of the aspects evaluated, with an increase in the mean number of correct answers from the participants, demonstrating the effectiveness of the actions developed. These results contribute to the decision-making of those responsible for medical education in the country to improve the approach to this subject in primary health care, representing the first contact with patients.
Keywords: Angiostrongylus cantonensis, infection, knowledge, primary care
INTRODUCCIÓN
Angiostrongylus cantonensis es la causa más frecuente de meningitis eosinofílica en el sur de Asia y en algunas islas del Pacífico y del Caribe(1). Desde 1944, han sido notificados 2900 casos de meningoencefalitis eosinofílica por A. cantonensis 2. En las Américas el primer informe de este parásito en humanos fue en Cuba en 1981 3, posteriormente, en Puerto Rico 4, Estados Unidos 5, Jamaica 6 7, Haití 8, Brasil 9 y Colombia 10.
El parásito tiene un ciclo de vida complejo. Las ratas son consideradas hospederos definitivos y diseminan la infección al medio circundante a través de las heces. El hombre, hospedero accidental, se infecta por la ingestión de larvas de tercer estadio (L3) que se encuentran en caracoles crudos o mal cocidos tales como, Lissachatina spp. y Pomacea spp. y también en babosas, que constituyen los hospederos intermediarios del parásito. Además, pueden ser vías de infección el agua dulce, ranas y peces previamente infectados 11.
Una vez que el hombre ingiere la L3 esta invade el tejido intestinal, causando una enteritis, antes de pasar por el hígado. En su paso por los pulmones, el paciente desarrolla síntomas como tos, rinorrea, dolor de garganta, además de malestar general y fiebre. El parásito tiene un especial tropismo por el SNC 12.
La encefalitis/encefalomielitis causada por A. cantonensis es una enfermedad grave que se caracteriza por cambios en el estado mental que incluyen coma y signos neurológicos focales. Los pacientes con frecuencia desarrollan meningitis eosinofílica y/o un síndrome de dolor abdominal transitorio que evoluciona con trastornos sensoriales y motores de las piernas, con dolor, debilidad, ausencia de reflejos, disfunción intestinal/vesical, hipertensión lábil, coma y, en casos graves puede provocar la muerte 13.
La presentación clínica clásica de la infección es una meningitis/meningoencefalitis. Los pacientes con meningitis eosinofílica muestran al menos 10 eosinófilos por mm3 de LCR o ≥10% de eosinófilos en el recuento total de leucocitos en LCR 14, 15. El período de incubación para el desarrollo de meningitis eosinofílica es de aproximadamente dos semanas, lo que coincide con el tiempo que tardan las L3 en migrar al tejido del SNC y desencadenar una reacción inflamatoria. Sin embargo, puede variar de un día a varios meses y eso depende del número de parásitos albergados 16, 17.
La angiostrongiliasis es una enfermedad aguda que se resuelve espontáneamente en unas pocas semanas, rara vez conlleva secuelas y raramente es fatal. La duración media es de 20 días, pero puede variar de 6 a 34 días 16.
Figure 1. Ciclo de vida de la Angiostrongylus cantonensis es la causa más frecuente de meningitis eosinofílica
En Ecuador, en el año 2008 se evidenció por primera vez la presencia de A. cantonensis en humanos18. Desde entonces se han informado siete brotes en varias provincias del país, que afectaron a 19 adultos y 7 niños 19, se estiman en 50 los casos reportados 20 y un fallecido 21. Si bien se emplea el inmunodiagnóstico y pruebas moleculares para su confrimacion, El diagnóstico en Ecuador es clinico y epedemiologico 18
En un estudio de hospederos intermediarios de varias provincias en 2016 se encontró que Napo tenía la mayor tasa de infección de A. cantonensis (30,3%) (datos no publicados, Instituto Nacional de Investigación en Salud Publica); mientras que otra investigación publicada en 2019 muestra una tasa de infección de 27,2% en tanto que en Guayas tenia 9,1%22. Sobre la base de estos antecedentes se aplicó una encuesta sobre conocimientos, percepciones y prácticas (CPP) en relación a esta parasitosis a profesionales de atención primaria de las provincias de Napo y Guayas. En dicha encuesta se evidenció, el insuficiente conocimiento que tienen médicos de atencion primaria de estas provincias sobre un parte considerable de los temas abordados13. Para contribuir a la solución de estas deficiencias se ejecutaron un grupo de acciones que podrían incidir en el mejoramiento de los CPP sobre esta parasitosis en los médicos de atención primaria. Después de seis meses de terminada esta fase de intervención educativa, una segunda encuesta nos permitiría conocer si las acciones realizadas incidieron sobre los CPP de estos médicos. Como objetivo de la investigación nos propusimos realizar una intervención educativa y evaluar la eficacia de las acciones tomadas para atenuar las deficiencias encontradas en el personal de salud implicado en el estudio.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio con diseño cuasiexperimental, tipo intervención educativa, con el propósito de mejorar el nivel de conocimientos sobre el diagnóstico, tratamiento y control de la angiostrongiliasis humana entre 2017-2018. El estudio constó de tres etapas: diagnóstica (primera encuesta línea base) 13, intervención educativa (conferencias y folleto) y ejecución de la segunda encuesta y evaluación, seis meses después.
Intervención para atenuar el problema
La intervención consistió en un grupo de acciones realizadas entre enero y febrero de 2018.
De los 163 médicos de atención primaria incluidos en la primera encuesta, 156 continuaron el estudio (95,70%). Estos fueron separados en dos grupos: el grupo con intervención integrado por 64 médicos de atención primaria de las catorces Unidades de Salud de los tres cantones de la provincia Napo y el grupo sin intervención conformado por 92 médicos de las siete parroquias del cantón Guayaquil de la provincia Guayas a los que no se les realizó intervención.
La fase de intervención consistió en un ciclo de cinco conferencias de actualización sobre generalidades del parásito, epidemiología, diagnóstico, tratamiento y medidas de prevención y control de la angiostrongiliasis, que incluyó discusiones de casos. Además, se preparó y distribuyó un folleto titulado “Angiostrongiliasis. Biología, clínica, diagnóstico y tratamiento a todos los médicos de forma gratuita.
La forma de organización de la enseñanza: consistió en conferencias (12 horas), clase práctica (4 horas) y estudio independiente (4 horas). La evaluación final 4 horas. A cada participante se le entregó una carpeta digital con artículos actualizados sobre el tema objeto de estudio.
Ejecución de la segunda encuesta
Seis meses después de finalizada la fase de intervención educativa se aplicó a los médicos de ambos grupos de estudio el cuestionario utilizado en la primera encuesta.
Análisis estadístico
Al finalizar la aplicación de la encuesta CPP se confeccionó la base de datos en Microsoft Access año 2016, con la información obtenida en la investigación. Se realizó el análisis estadístico con el software estadístico IBM, SPSS, versión 23 14. Para el análisis de los cambios en el nivel de conocimientos, percepciones y práctica médica en relación a las variables seleccionadas antes y después de implementada la intervención educativa se utilizó la estadística inferencial. Se compararon las medias de respuestas correctas de los médicos incluidos en los siguientes grupos: grupo con intervención y sin intervención de la primera encuesta, grupo con intervención y sin intervención de la segunda encuesta, grupo con intervención primera y segunda encuesta y grupo sin intervención, primera y segunda encuesta. Para ello se aplicó el estadístico t-Student.
Se realizó prueba de comparación de proporciones de las respuestas correctas a cada pregunta antes y después de la intervención para lo cual se aplicó la prueba Chi-cuadrado de McNemar. Se consideró diferencias estadísticamente significativas para valores de P< 0,05.
Consideraciones éticas
El protocolo fue aprobado por la Comisión de Ética de Investigación en seres Humanos (CEISH) de la Clínica Kennedy de la Ciudad de Guayaquil, aprobado por el Ministerio de Salud de Ecuador, código único de aprobación DIS-CEISH-HCK-09-014. Los médicos estaban en total libertad de decidir participar en la investigación. Al finalizar la encuesta, firmaron y asentaron el número de su documento de identificación en la misma. Los investigadores declaran que no tienen conflicto de intereses.
RESULTADOS
Con la aplicación de la encuesta CPP, previo a la realización de este estudio de intervención, no se encontró diferencia estadísticamente significativa en la media de respuestas correctas de los médicos del grupo con intervención y sin intervención, en cuanto a las preguntas relacionadas sobre aspectos cognoscitivos sobre angiostrongiliasis, (P = 0,115) (Tabla 1). Posterior a la intervención, la media de respuestas correctas a las 21 preguntas relacionadas con aspectos cognoscitivos mostró diferencias estadísticamente significativas (P = 0,004) al comparar la media de respuestas correctas de los médicos incluido en ambos grupos (15,89 en el grupo con intervención y 10,28 en el grupo sin intervención) (Tabla 1).
Tabla 1. Media de respuestas correctas antes y después de la intervención educativa según grupo con intervención y en grupo sin intervención., Ecuador 2018.
La media de las respuestas correctas de los médicos pertenecientes al grupo con intervención fue de 9,05, en la primera encuesta. Esta media, experimentó un aumento significativo a 15,89 después de la intervención educativa, que se evidenció con la aplicación de la segunda encuesta (Tabla 2) (P = 0,000). Sin embargo, en el grupo sin intervención, la media de respuestas correctas de los médicos, en la primera encuesta fue de 10,30 y de 10,28 en la segunda encuesta. Como puede observarse en la tabla 2, no se obtuvo diferencias estadísticamente significativas (P = 0,924) en la calidad de las respuestas de los médicos al comparar los resultados de las dos encuestas realizadas.
Tabla 2. Comparación de las medias de las respuestas correctas de los médicos antes y después de la fase de intervención educativa, según grupo con intervención y grupo sin intervención, Ecuador 2018.
Respuesta sobre aspectos cognoscitivos
Generalidades
Una alta proporción de encuestados conocen que la angiostrongiliasis es una enfermedadde etiología parasitaria (61/66, 92,42%, antes vs 63/64, 98,44%, después P = 0,500). Después de la intervención, se incrementó en más de la mitad los encuestados que consideraron correctamente que el parásito, con frecuencia, se localiza geográficamente en el sureste asiático (17/66, 25,76%, antes vs 38/64, 59,38%, después P = 0,000). Una mayor proporción de médicos consideraron adecuadamente que la vía de transmisión por la que se adquiere la enfermedad es por la ingestión de moluscos y caracoles crudos (47/66, 71,21%, antes vs 60/64, 93,75%, después P = 0,002).
Ciclo evolutivo
Con posterioridad a la puesta en marcha de las acciones, se incrementó el número de encuestados que opinan que los hospederos definitivos habituales son las ratas y otros roedores (22/66, 33,33%, antes vs 59/64, 92,19%, después P = 0,000). mientras que los hospederos intermediaros habituales son diferentes tipos de moluscos y caracoles (28/66, 42,42%, antes vs 57/64, 89,06%, después P = 0,000). Se incrementó considerablemente la proporción de encuestados que señalaron adecuadamente que la localización preferente del parásito en su forma adulta es en pulmones de ratas y otros roedores (12/66, 18,18%, antes vs 41/64, 64,06%, después P = 0,000). En casi cinco veces se incrementó el número de médicos que consideran que A. cantonensis en su forma larvaria se localiza preferentemente en el cerebro de humanos. (10/66, 15,15 %, antes vs 45/64, 70,31%, después P = 0,000). Se incrementó la proporción de médicos que identifican al hombre y otros mamíferos como hospederos accidentales. (38/66, 57,58%, antes vs 60/64, 93,75%, después P = 0,000). Una proporción de encuestados de 25/66, 37,88% (antes) vs 36/64, 56,25% (después) consideró correctamente que las larvas L3 es la forma infectante del parásito para el hombre (P = 0,117).
Clínica
Posterior a la intervención, casi 100 % de los participantes conocen que las manifestaciones clínicas más características son meningitis encefalitis y lesiones oculares con marcada eosinofilia. (38/66, 57,58%, antes vs 61/64, 95,31%, después P = 0,000). El comportamiento fue similar para aquellos que respondieron correctamente que el periodo de incubación de la enfermedad es de 1 a 3 semanas (32/66, 48,48%, antes vs 40/64, 62,50%, después P = 0,096. Una proporción mayor de encuestados consideran que la mayor parte de las infecciones producida por A. cantonensis se resuelven espontáneamente, sin tratamiento específico (33/66, 50,00%, antes vs 52/64, 81,25%, después P= 0,000). Posterior a la intervención, se incrementó, en tres veces, el número de médicos que señalan que la enfermedad usualmente tiene una duración de 2 a 8 semanas (10/66, 15,15%, antes vs 29/64, 45,31%, después P = 0,000).
Diagnóstico
Más de 85% de los encuestados antes y posterior a la intervención, conoce que el diagnóstico de la angiostrongiliasis en Ecuador se basa fundamentalmente en la sintomatología clínica y en los antecedentes epidemiológicos (57/66, 86,36% antes vs 63/64, 98,44%, después P = 0,070). La mayoría consideran que la eosinofilia de más de 10% en LCR, es el hallazgo de laboratorio más significativo en pacientes con angiostrongiliasis (55/66, 83,33%, antes vs 62/64, 96,88 %, después P = 0,039). Se duplicó la proporción de encuestados que opinan que los métodos inmunoenzimáticos (ELISA) e inmunotransferencia tienen una sensibilidad media y baja especificidad (25/66, 37,88%, antes vs 56/64, 87,50%, después P = 0,000). Se incrementó en casi tres veces la proporción de médicos que respondieron correctamente que solo en 1% de los casos es posible hallar larvas de A. cantonensis en LCR (12/66, 18,18%, antes vs 34/64, 53,13%, después P = 0,000).
Tratamiento
Una mayor número de encuestados opinan que la conducta más efectiva para el tratamiento de la angiostrongiliasis es el uso de corticosteroides como terapia única y/o albendazol o mebendazol. (9/66, 13,64%, antes vs 23/64, 35,94%, después P = 0,000). Casi la totalidad de los médicos después de la intervención conocen que la mejor opción de tratamiento en los pacientes que presenten daño ocular es la remoción quirúrgica del parásito intraocular ((36/66, 54,55%, antes vs 63/64, 98,44 %, después P = 0,000).
Prevención
Una mayor proporción de médicos consideran que la cocción adecuada de caracoles o moluscos antes de ser ingeridos es el aspecto de prevención que más debe considerarse (21/66, 31,82%, antes vs 45/64, 70,31%, después P = 0,000). Casi la mitad de los encuestados respondieron correctamente que ninguna otra de las medidas profilácticas mencionadas, como uso de vacunas, uso de antihelmínticos, exámenes periódicos de heces y detección de anticuerpos en suero, podían prevenir la infección ((14/66, 21,21%, antes vs 30/64, 46,88%, después P = 0,000).
Respuesta a aspectos de percepción
La infección por A. cantonensis es una causa poco frecuente de enfermedad en Ecuador (35/66, 53,03%, antes vs 45/64, 70,31%, después, P = 0,870. La mitad de los médicos encuestados continúan pensando, después de la intervención, que los conocimientos recibidos sobre la enfermedad en las universidades fueron insuficientes 44/66, 66,66%, antes vs 40/64, 62,50%, después (P = 0,864).
Respuesta a los aspectos relacionados con la práctica
De igual forma, una alta proporción de encuestados antes (60/66, 90,91%) y después de la intervención (63/64, 98,44%) conocen que la conducta a seguir ante la presencia de signos y síntomas neurológicos y antecedentes de ingestión de caracoles es la búsqueda de atención hospitalaria lo más pronto posible (P = 0,250). Una mayor proporción de médicos respondió correctamente que la búsqueda del parásito y conteo de eosinófilos en el líquido cefalorraquídeo, además del conteo de eosinófilos en sangre son los exámenes de laboratorio idóneos para confirmar el diagnóstico (45/66, 68,18%, antes vs 59/64, 92,19%, después P = 0,04). Ver figura 3.
DISCUSIÓN
Los resultados de la primera aplicación de la encuesta CPP en relación con la angiostrongiliasis a médicos de atención primaria tanto del grupo con intervención como del grupo sin intervención, mostraron insuficiencias cognoscitivas, percepciones inadecuadas y prácticas incorrectas con relación a esta enfermedad. El no encontrar diferencias significativas en las respuestas de los médicos que laboran en las diferentes provincias en que se aplicó la encuesta, Napo (grupo con intervención) y Guayas (grupo sin intervención), sugiere que el desconocimiento sobre la enfermedad podría estar presente en otras provincias del país. Para contribuir a la atenuación de las deficiencias encontradas se ejecutó, en las Unidades de Salud de la provincia Napo (grupo con intervención), un grupo de acciones que podría incidir sobre las deficiencias encontradas en relación con la angiostrongiliasis humana. Seis meses más tarde de aplicada la primera encuesta, se aplicó nuevamente la misma, a los dos grupos de estudio. Esto permitió constatar, un incremento estadísticamente significativo en el nivel de conocimiento en la mayoría de los temas evaluados en el grupo de médicos que recibieron intervención educativa, lo que se evidenció por el mayor número de médicos que respondían correctamente a las preguntas. Sin embargo, como era de esperar, esas diferencias no fueron encontradas en las respuestas de los médicos del grupo sin intervención, los cuales no recibieron la capacitación que les hubiera permitido incrementar sus conocimientos sobre la angiostrongiliasis. El estudio realizado en médicos de familia que prestan servicios en los municipios Playa y San Miguel del Padrón, La Habana, se demostró que en relación con el diagnóstico, tratamiento y control de las geohelmintosis existían insuficiencias cognoscitivas, percepciones inadecuadas y prácticas incorrectas por parte de los médicos encuestados, lo que puso de manifiesto la necesidad de intervenciones educativas para el control de las parasitosis 23.
En otro estudio realizado en la provincia de Guantánamo, Cuba, por Blanco y colaboradores sobre aspectos esenciales del diagnóstico, tratamiento y prevención de la helmintiasis por Inermicapsifer madagascariensis, se observó mejoría en el conocimiento de los temas analizados, luego de una intervención educativa 24.
En otras investigaciones similares las estrategias que incluyeron un grupo de acciones, a modo de intervención, ante insuficiencias cognoscitivas, percepciones inadecuadas y prácticas incorrectas en relación a la giardiasis permitieron atenuar estas deficiencias 25, 26.
Por otra parte, Mena, Tudela y colaboradores, evaluaron la efectividad de la intervención educativa realizada en el programa de segundo año del Grado en Enfermería de la Universidad Jaime I (España) sobre los conocimientos, habilidades y actitudes del estudiantado hacia la práctica basada en la evidencia. Los resultados muestran que esta intervención educativa puede mejorar en general la competencia práctica, principalmente en los temas de conocimientos y actitudes 27.
Son varios los estudios en que se logra una mejoría significativa en las evaluaciones realizadas lo que demuestra la eficacia de la intervención. De ahí la necesidad de monitorear y actualizar con regularidad los programas de formación de médicos y especialistas en los aspectos relacionados con el diagnóstico, tratamiento y control de las enfermedades parasitarias 25, enfatizando la necesidad de programas educativos basados en conferencias, cursos, distribución de material científico actualizado, publicación de algún libro sobre el tema 20. Sin embargo, se considera que estas acciones deben tener sostenibilidad y sistematicidad para alcanzar una mejoría continua de los CPP relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de las parasitosis 28.
Hay una necesidad creciente en los países occidentales de fortalecer la enseñanza de la misma y de formar parasitólogos que puedan enfrentar los desafíos de la aparición de las que alguna vez fueron consideradas enfermedades de la pobreza y que cada vez más están siendo reconocidas como importantes patógenos oportunistas 29.
Con la aplicación de una encuesta sobre CPP a médicos vinculados con el diagnóstico, tratamiento y control de la angiostrongiliasis,se demostró que existen insuficiencias en los temas mencionados. Estudios como este permiten la evaluación del impacto de programas educativoscon el fin de fortalecer la vigilancia epidemiológica de las parasitosis. Los efectos de esta intervención educativa, evaluada a través de los CPP,fueron suficientes para evidenciar, diferencias estadísticamente significativas en la proporción derespuestas correctas de los médicos deambos grupos de estudio.
Es importante señalar que en la literatura revisada, estudios similares relacionados con la angiostrongiliasis no fueron encontrados. Los resultados de este trabajo son un llamado de atención a los responsables de la educación médica del país, con el fin de tomar medidas para suplir las falencias encontradas. mediante programas de formación continua que permitan a los médicos considerar a la meningoencefalitis por A. cantonensis entre sus alternativas diagnósticas e instaurar oportunamente el tratamiento.
CONCLUSIONES
Luego de las deficiencias encontradas, luego de la aplicación de la encuesta sobre angiostrongiliasis por primera vez, a los médicos de atención primaria, la intervención educativa realizada contribuyó a la mejora del conocimiento de esta parasitosis, lo que podría contribuir a su mejor manejo y control. Es la primera vez que se hace en el país un estudio de este tipo con relación a angiostrongiliasis. Por lo tanto es un estudio piloto que ha demostrado resultados objetivos por lo que podría ser aplicado a otras provincias.
Limitaciones del studio
El estudio esta limitado unicamente a dos provincias donde se han reportado hospederos intermediarios infectados, es importante ampliar el estudio a mas provincias,
Contribución de los autores
Contribuciones sustanciales a la concepción y el diseño, o adquisición de datos, o análisis e interpretación de datos: LS, CCH, SS, RL, HH, MR, JS, CB, JP, FS, LR, . 2) redacción del artículo o revisarlo críticamente en busca de contenido intelectual importante: LS, CCH, SS, HH, MR, JS, CB, FS, LR, RL 3) aprobación final de la versión a publicar: LS, HH, MR, JS, LR. 4) acuerdo para actuar como garante del trabajo: LS, CCH, SS, LR, HH, MR, JS, CB, JS, JP, FS, FV.
Todos los autores han leído y estan de acuerdo con la versión publicada del manuscr
Fuente de financiamiento: La presente revisión bibliográfica fue completamente financiada por los autores.
Disponibilidad de datos y materiales Los datos se sustentan este manuscrito están disponibles bajo requisición al autor correspondiente.
Conflictos de intereses: Los autores no reportan conflicto de intereses Appendix A.
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Received: 26 December 2022 / Accepted: 15 March 2023 / Published:15 June 2023
Citation: Solorzano L , Chiluisa C, Sánchez S, , Licuy R, Hernández H, Rodríguez M, Sarracent J, Bedoya C, Pico J , Sánchez F, Vega-Luzuriaga P, Rojas L. Intervención educativa sobre angiostrongiliasis humana para mejorar conocimientos, percepciones y prácticas de médicos de atención primaria de salud, Ecuador 2018. Revis Bionatura 2023;8 (2) 4. http://dx.doi.org/10.21931/RB/2023.08.02.4