Puncture radiofrequency ablation for treatment of vertebral pain syndrome

K. Yu. Martsynishina; Марцынишина К. Ю.; G. G. Bulyshchenko; Булыщенко Г. Г.; A. I. Gaivoronsky; Гайворонский А. И.; R. A. Lapshin; Лапшин Р. А.; K. V. Belyakov; Беляков К. В.; S. A. Bannikov; Банников С. А.; D. V. Svistov; Свистов Д. В.

doi:10.17816/brmma20654

Puncture radiofrequency ablation for treatment of vertebral pain syndrome

Authors: Martsynishina K.Y.¹, Bulyshchenko G.G.¹, Gaivoronsky A.I.¹^,2, Lapshin R.A.¹, Belyakov K.V.¹, Bannikov S.A.¹, Svistov D.V.¹
Affiliations:
1. Kirov Military medical academy
2. Saint-Petersburg State University
Issue: Vol 21, No 4 (2019)
Pages: 22-27
Section: Articles
URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/20654
DOI: https://doi.org/10.17816/brmma20654
ID: 20654

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The safety and effectiveness of puncture radiofrequency thermal and pulsed effects on the spinal nerves and their branches in the treatment of patients suffering from degenerative-dystrophic diseases of the spine are evaluated. The study included clinical and experimental parts. In the clinical part of the study, the treatment results of 96 patients with degenerative- dystrophic diseases of the spine were analyzed. 66 patients underwent radiofrequency denervation of the intervertebral joints and radiofrequency modulation of the spinal ganglia. 30 patients received conservative treatment. The observation period was 12 months. The dynamics of the severity of pain on a digital rating scale and the degree of disability according to the Oswestry questionnaire a year after treatment were studied. A comparative analysis of the effectiveness of radiofrequency denervation of the intervertebral joints and radiofrequency modulation of the spinal ganglia with the effectiveness of conservative treatment was performed. In the experimental part of the study, histological changes in the spinal nerves and their nodes after radiofrequency pulse modulation were studied in 14 rats of the standard breed. The results of the study showed the high clinical efficacy of radiofrequency ablation in the treatment of vertebrogenic pain syndromes and the safety of the procedure, as well as its significant advantage over conservative treatment. Thus, radiofrequency denervation of the intervertebral joints and radiofrequency pulse modulation of the sensitive nodes of the spinal nerves, being relatively safe procedures, can significantly improve the quality of life and significantly reduce the severity of pain in patients with facet syndrome in the cervical spine from 7 to 0,5 points, in in the thoracic region – from 6,5 to 1 point and in the lumbar region – from 8 to 2 points, in patients with radiculopathy – from 8 to 2 points on a digital rating scale.

Keywords

facet syndrome, radiculopathy, spondylarthrosis, radiofrequency denervation, ablation, radiofrequency modulation, pain, spinal ganglion

Full Text

Введение. Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации, при этом 60–80% населения испытывали ее хотя бы однажды. Одной из основных причин возникновения боли в спине являются дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП) [6].

ДДЗП в настоящее время считаются наиболее распространенными хроническими заболеваниями, которые приводят к ортопедическим, неврологическим и висцеральным расстройствам, сопровождаются болевым синдромом и нередко становятся причиной утраты работоспособности [7]. Остеохондрозом позвоночника страдает от 30 до 87% трудоспособного населения в возрасте 30–60 лет. Заболевание формирует 20–80% случаев временной нетрудоспособности [13].

Хирургические методики лечения совершенствуются в направлении уменьшения операционной травмы. В связи с этим особенно актуальными становятся малоинвазивные хирургические техники, а также различные виды пункционных манипуляций, к которым относятся радиочастотная абляция (РЧА) нервов, иннервирующих межпозвонковые суставы,и радиочастотная импульсная модуляция (РЧИМ) спинномозговых узлов [2]. Целями таких манипуляций являются уменьшение интенсивности болевого синдрома и улучшение качества жизни пациентов [12].

Каждый спинномозговой нерв образуется при соединении волокон от заднего и переднего корешков спинного мозга, которые направляются к межпозвонковому отверстию косо вниз к соответствующим позвонкам. Передний и задние корешки спинномозговых нервов сближаются друг с другом на уровне спинномозговых узлов, располагающихся в межпозвонковых отверстиях. В результате соединения переднего корешка и периферических отростков псевдоуниполярных клеток спинномозгового узла у наружной части межпозвонкового отверстия формируется ствол спинномозгового нерва. Спинномозговой нерв покидает позвоночник через межпозвонковое отверстие. После выхода из межпозвонкового отверстия спинномозговые нервы отдают передние, задние и менингеальные ветви. Каждая задняя ветвь, кроме задних ветвей С₁, S₄-S₅ и Со₁ спинномозговых нервов, на уровне межпозвонкового отверстия в свою очередь делится на латеральную и медиальную ветвь. Медиальная ветвь направляется вокруг основания верхнего суставного отростка и ложится в проксимальной части кости между поперечным и верхним суставным отростком, располагаясь в фиброзно-костном тоннеле и спускаясь, таким образом, через борозду в основании поперечного отростка позвонка. Она покрыта связкой на передненижнем крае фасеточного сустава своего уровня. В этом месте от нее отходят одна или две маленькие веточки нерва к капсуле и самому фасеточному суставу. Медиальная нисходящая веточка затем идет каудальнее, пересекает дугу, разделяясь на несколько частей, иннервирует паравертебральные мышцы, фасции, межостистые связки и частично нижележащий межпозвонковый сустав (несколько тонких веточек отходит к его медиальной и задней поверхности), а также кожу паравертебральных зон [4].

Цель исследования. Оценить безопасность и эффективность пункционного радиочастотного термического и импульсного воздействия на спинномозговые нервы и их ветви в лечении пациентов, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Материалы и методы. В исследование были включены 96 пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами. Основную группу сформировали 66 (69%) пациентов, которым в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с февраля 2016 г. по февраль 2018 г. были проведены процедуры радиочастотной денервации межпозвонковых суставов (64%, n=42) и радиочастотной модуляции спинномозговых ганглиев (17%, n=11) по поводу фасет-синдрома и радикулопатии соответственно. 13 (20%) пациентам были проведены обе манипуляции вследствие наличия одновременно фасет-синдрома и радикулопатии. Средний возраст пациентов основной группы составил 57,7±15,5 года. Распределение по полу: мужчин – 29, женщин – 37. Характеристика данной группы пациентов приведена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов, перенесших хирургическое лечение

Локализация боли	Синдром	Вид манипуляции	Количество манипуляций
Шейный отдел позвоночника	Цервикалгия	РЧА	4
Грудной отдел позвоночника	Торакалгия	РЧА	6
Грудной отдел позвоночника	Торакалгия + радикулопатия	РЧА+РЧИМ	1
Поясничный отдел позвоночника	Люмбалгия	РЧА	32
Поясничный отдел позвоночника	Радикулопатия	РЧИМ	11
Поясничный отдел позвоночника	Люмбоишиалгия	РЧА+РЧИМ	12

Радиочастотная абляция проводилась в условиях рентген-операционной под местной анестезией в положении больного лежа на животе. Необходимая точка воздействия – пересечение поперечного отростка и верхнего суставного отростка, где локализуется медиальная ветвь задней ветви спинномозгового нерва, иннервирующая межпозвонковый сустав (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационная спондилография при радиочастотной денервации межпозвонковых суставов: а – прямая проекция; б – боковая проекция

Для подтверждения правильности положения кончика канюли всем пациентам были проведены последовательно 2 контрольные стимуляции: сенсорная и моторная. При получении положительного результата стимуляции осуществлялось местное обезболивание и проводилась термическая РЧА со следующими показателями: длительность воздействия – 90 с, температура – 80–90°С.

При радиочастотной импульсной модуляции осуществлялся пункционный заднебоковой трансфораминальный доступ [1] к выходящему из межпозвонкового отверстия спинномозговому нерву [5]. Правильное позиционирование электрода подтверждалось сенсорной и моторной стимуляцией. Положительными результатами стимуляции являлись возникновение парестезий и наличие моторных ответов в соответствующих группах мышц. Далее выполнялась модуляция спинномозговых ганглиев при следующих параметрах воздействия: частота импульса – 2 Гц, ширина спектра импульса – 20 мс, максимальное напряжение – 45 В, время воздействия – 240 с (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная спондилография при радиочастотной импульсной модуляции: а – прямая проекция; б – боковая проекция

Контрольной группе пациентов (n=30) в период с ноября 2015 г. по июнь 2017 г. проведилось консервативное лечение. Лечение по поводу фасет-синдрома получили15 (50%) больных, по поводу радикулопатии – 15 (50%) больных. Лечение включало в себя назначение нестероидных противовоспалительных средств, ингибиторов протонной помпы, миорелаксантов, комбинированных препаратов витаминов группы В. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 49,6±22,3 года. Распределение по полу: мужчин – 24, женщин – 6.

Непосредственно до лечения и через год после него были проведены оценка интенсивности боли с использованием цифровой рейтинговой шкалы (numerical rating scale – NRS) и оценка качества жизни по опроснику Освестри (Oswestry Disability Index – ODI) в обоих группах. На основании полученных результатов был проведен сравнительный анализ эффективности хирургического и консервативного лечения люмбалгии и поясничной радикулопатии. Период наблюдения за пациентами основной и контрольной групп составил 12 месяцев.

Для исследования гистологических изменений в спинномозговых нервах и их чувствительных узлах после проведения процедуры радиочастотной импульсной модуляции был проведен эксперимент на ла бораторных животных. 14 крысам обоих полов породы стандарт была проведена процедурарадиочастотной модуляции под анестезией золетилом (10 мг/кг массы животного) и ометаром (2 мг/ кг массы животного). Радиочастотная модуляция спинномозговых ганглиев уровня LIV–LV была проведена с использованием радиочастотного генератора «G4» фирмы «Cosman» (Соединенные Штаты Америки – США) в течение 90 с со следующими параметрами: частота импульса – 2 Гц, ширина спектра импульса– 20 мс, максимальное напряжение – 45 В. Диапазон импеданса составлял 150–600 Ом. В зависимости от сроков дальнейшего забора гистологического материала животные были разделены на 2 группы.

Первая группа – животные, исследование спинномозговых нервов и их чувствительных узлов которых проводилось спустя 2 суток после проведения процедуры радиочастотной импульсной модуляции (n=7).

Вторая группа – ж ивотные, исследование спинномозговых нервов и их чувствительных узлов которых проводилось спустя 30 суток после проведения процедуры радиочастотной импульсной модуляции (n=7).

После выведения животных из эксперимента осуществлялись за бор ткани спинномозговых нервов и их чувствительных узлов и фиксация 10% раствором формалина, после чего были изготовлены гистологические препараты (окраска гематоксилин + эозин). Микрофотографии были получены с помощью микроскопа «Zeiss Imager.A2» и камеры «AxioCamHRc», увеличение ×200.

Накопление исходной информации и статистическая обработка полученных данных производились на персональном компьютере с использованием пакетов программ Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, США), IBM SPSS Statistics Version 22 (IBM Corp., США) и Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc., США). При анализе данных использовались общепринятые и рекомендованные для медико-биологических исследований статистические методы.

Результаты и их обсуждение. Сравнение показателей цифровой рейтинговой шкалы и оценка качества жизни по опроснику Освестри были проведены непосредственно перед началом лечения и спустя год после него. Полученные результаты представлены в таблице 2. У 3 (5%) пациентов после хирургического лечения в течение года произошел рецидив болевого синдрома. В группе консервативного лечения медиана значений количества рецидивов в течение года составила 1 (0,5; 1,5) у всех пациентов. Осложнений и неврологического дефицита после проведения радиочастотной абляции не наблюдалось.

Таблица 2

Результаты хирургического лечения

Локализация боли	Вид манипуляции	Количество манипуляций	Шкала	Средние показатели		p<
Локализация боли	Вид манипуляции	Количество манипуляций	Шкала	до лечения	после лечения	p<
Шейный отдел позвоночника	РЧА	4	NRS	7 (6,75; 7,25)	0,5 (0; 1,25)	0,05**
Шейный отдел позвоночника	РЧА	4	ODI	34 (31; 39)	8 (4,5; 10,5)	0,05**
Грудной отдел позвоночника	РЧА	6	NRS	6,5 (6; 7)	1 (1; 1,75)	0,05**
Грудной отдел позвоночника	РЧА	6	ODI	39 (22,5; 37,5)	9 (8; 11,5)	0,05**
Грудной отдел позвоночника	РЧА+РЧИМ	1	NRS	6	1
Грудной отдел позвоночника	РЧА+РЧИМ	1	ODI	38	6
Поясничный отдел позвоночника	РЧА	32	NRS	8 (8; 9)	2 (0; 3)	0,05*
Поясничный отдел позвоночника	РЧА	32	ODI	38 (33; 47)	8 (0; 17,5)	0,05*
Поясничный отдел позвоночника	РЧИМ	11	NRS	8 (7; 8,5)	2 (0; 4)	0,05*
Поясничный отдел позвоночника	РЧИМ	11	ODI	44 (33; 45)	16 (3; 28)	0,05*
Поясничный отдел позвоночника	РЧА+РЧИМ	12	NRS	8 (7; 9)	2 (1; 3)	0,05*
Поясничный отдел позвоночника	РЧА+РЧИМ	12	ODI	46 (36; 48)	8 (6; 14)	0,05*

Примечание: * – U-критерий Манна – Уитни; ** – двусторонний точный критерий Фишера.

Таким образом, хирургическое лечение показало статистически значимое снижение выраженности болевого синдрома и улучшение качества жизни после проведенного лечения всех пациентов основной группы.

Сравнительный анализ показателей NRS и ODI выявил статистически значимые различия между результатами лечения основной и контрольной групп (табл. 3).Так, при проведении радиочастотной денервации фасеточных суставов у пациентов, страдающих люмбалгией, через год после лечения отмечены меньшая выраженность болевого синдрома по шкале NRS (2 (0;3)) и более выраженное улучшение качества жизни по опроснику Освестри (8 (0; 17,5)) по сравнению с пациентами, лечившимися консервативно (3 (2,5; 7) и 16 (6,5;30,5) соответственно) (p<0,05). Меньшая выраженность болевого синдрома через год после проведенного лечения отмечена в основной группе пациентов, страдающих поясничной радикулопатией. Однако по показателям нарушения жизнедеятельности обе группы пациентов, страдающих радикулопатией, оказались сопоставимы (p>0,05).

Таблица 3

Результаты консервативного и хирургического лечения

Показатель	Основная группа	Контрольная группа	p
Люмбалгия
NRS до лечения	8 (8; 9)	8 (7; 8)	–
NRS после лечения	2 (0; 3)	3 (2,5; 7)	<0,05*
ODI до лечения	38 (33; 47)	36 (28,5; 43)	–
ODI после лечения	8 (0; 17,5)	16 (6,5; 30,5)	<0,05*
Поясничная радикулопатия
NRS до лечения	8 (7; 8,5)	7 (7; 8,5)	–
NRS после лечения	2 (0; 4)	4 (3; 6)	<0,05*
ODI до лечения	44 (33; 45)	36 (28; 43)	–
ODI после лечения	16 (3; 28)	17 (13; 26)	>0,05*

Примечание: * – U-критерий Манна – Уитни.

Результаты нашего исследования сопоставимы сданными F.J. Falco et al. [10], систематический обзор которых доказывает значимый клинический эффект радиочастотной денервации межпозвонковых суставов в лечении фасет-синдрома в виде регресса болевого синдрома и улучшения качества жизни пациентов в краткосрочной и долгосрочной перспективе после лечения.

Клиническая эффективность радиочастотной импульсной модуляции в лечении поясничной радикулопатии изучалась T.T. Simopoulos et al. [14]. В исследование были включены 37 пациентов. В течение 2 месяцев наблюдался максимальный положительный эффект, который проявлялся в виде выраженного регресса болевого синдрома по NRS. Вместе с тем авторы отмечают полный рецидив болевого синдрома уже через 8 месяцев после проведенного лечения. И.В. Волков и др. [3] в работе, посвященной РЧИМ, проанализировали результаты лечения 22 пациентов, у 72,7% из которых сохранялся стойкий положительный эффект спустя год после вмешательства.

При гистологическом анализе изъятого материала (спинномозговых нервов и их чувствительных узлов крыс) на 2-е сутки после проведения радиочастотной импульсной модуляции визуализированы фрагменты чувствительных спинномозговых нервов типового строения с выраженным отеком, являющимся результатом травмирования. Дистрофических и деструктивных изменений не выявлено (рис. 3).

Рис. 3. Чувствительный узел спинномозгового нерва спустя 2 суток после воздействия. Окр. гематоксилин + эозин, ув.×200

При гистологическом исследовании материала (спинномозговых нервов и их чувствительных узлов крыс), изъятого на 30-е сутки, изменений в нервной ткани не выявлено, что может свидетельствовать о полном ее восстановлении после воздействия радиочастотной импульсной модуляции (рис. 4).

Рис. 4. Чувствительный узел спинномозгового нерва спустя 30 суток после воздействия. Окр. гематоксилин + эозин, ув.×200

Данные нашего эксперимента на животных подтверждают ранее опубликованные результаты W. Hamann et al. [11], которые изучали изменения в спинномозговых нервах и их чувствительных узлах у лабораторных животных спустя 14 суток после проведения импульсной радиочастотной модуляции и пришли к выводу, что процедура не вызывает значительных гистологических изменений. Кроме того, в исследовании S. Erdine et al. [9] на лабораторных крысах было проведено сравнение гистологических изменений в чувствительных узлах спинномозговых нервов после воздействия непосредственно радиочастотной энергией при температуре 67°С в первой группе и импульсной радиочастотной модуляцией во второй. В результате в первой группе были выявлены дегенеративные процессы в митохондриях с признаками нарушения энергетического обмена, однако во второй группе никаких изменений выявлено не было.