Cytomegalovirus infection and reproductive health of women

Full Text

Вирус цитомегалии — возбудитель цитомегаловирусной инфекции

Вирусная инфекция играет важнейшую роль в развитии патологии беременности, заболеваний плода и новорожденного. Актуальность проблемы вирусных инфекций в акушерстве и перинаталогии возрастает в связи с неблагоприятными социально-экономическими изменениями в жизни общества, которые проявляются в повышении риска инфицирования женщин во время беременности [1]. Особая роль в клинической медицине современности принадлежит одной из самых распространенных вирусных инфекций — цитомегаловирусной (ЦМВИ).

Впервые описал измененные цитомегалией клетки почек и околоушной слюнной железы у погибших новорожденных немецкий патологоанатом Х. Рибберт в 1881 году, ошибочно предположив поражение простейшими. В 1955 году Margaret Smith выделила и культивировала в лабораторных условиях, что дало начало активному его изучению [2].

Цитомегаловирус принадлежит к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesviridae и имеет видовое название Herpes human virus 5 (HHV5) (официальное название) или Cytomegalovirus(обычное название) [3].

Геном вируса содержит двухцепочечную ДНК, состоящую из 240 тысяч пар нуклеотидов. Существует более 40 штаммов дикого цитомегаловируса, а также штаммы, выделенные в лабораторных условиях (Davis, AD-169, Towne, Kerr) [4].

Цитомегалия является оппортунистической инфекцией, вирус может существовать длительное время в организме человека, ничем не обнаруживая себя и не вызывая каких-либо патологических процессов. Только при нарушении баланса между организмом человека и вирусом, что происходит при ослаблении факторов иммунной защиты, вирус начинает интенсивно размножаться, вызывая поражение различных органов [5]. Заболеваемость ЦМВИ эндемична и не подвержена сезонным колебаниям [6, 7].

Международная классификация болезней Х пересмотра (2006) не относит цитомегаловирусную инфекцию к инфекциям, передаваемым половым путем, и различает следующие заболевания, связанные с ЦМВ.

B25. Цитомегаловирусная болезнь

B25.0 Цитомегаловирусный пневмонит

B25.1 Цитомегаловирусный гепатит

B25.2 Цитомегаловирусный панкреатит

B25.8 Другие болезни, вызванные цитомегаловирусом

B25.9 Цитомегаловирусная болезнь неспеци­фическая

B27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз

P35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция.

Источником инфекции является инфицированный человек. Вирус может содержаться в моче, крови, носоглоточном секрете, слезах, слюне, секрете шейки матки и влагалища, сперме, молоке, амниотической жидкости, которые служат фактором передачи ЦМВ.

Вирус может попадать в организм человека различными путями:

• гематогенно (при трансплантации органов и тканей, гемотрансфузии, внутриутробном инфицировании);
• интранатально (при прохождении плода через инфицированные родовые пути матери);
• перорально;
• аэрогенно;
• контактно-бытовым путем (контакт с секретами и экскретами на предметах обихода, игрушках);
• половым путем.

Конкретные способы передачи инфекции не всегда очевидны [8].

Попадая в организм, вирус цитомегалии проникает внутрь клеток, где активно реплицируется, формируя дочерние вирусные частицы. Вирионы выходят из инфицированной клетки, покрываясь внешней оболочкой, в формировании которой участвует клеточная мембрана пораженной цитомегаловирусом клетки. Вирус цитомегалии может реплицироваться в любых клетках организма. ДНК вируса обнаруживаются в лейкоцитах, фибробластах, эндотелиальных, нейроглиальных, а также мышечных клетках. Но наиболее выраженный тропизм цитомегаловирус имеет к клеткам эпителия протоков слюнных желез, где он способен медленно размножать без поражения клеток [8, 9]. Наиболее выраженные изменения при ЦМВ-инфекции происходят в субпопуляции Т-лимфоцитов, уровень ­которых падает, в то же время уровень супрессоров/киллеров CD4/CD8 субпопуляции лимфоцитов повышается, падает активность NK-клеток. Одновременно нарушается регуляция иммунного ответа вследствие повреждения системы интерлейкинов [8].

После инфицирования цитомегаловирус, как правило, присутствует в организме в латентной форме, в основном в мононуклеарных клетках периферической крови, периодически реактивируясь.

При инфицировании серопозитивного человека другим штаммом ЦМВ формирование специфического иммунитета против данного штамма возбудителя будет происходить как и при первичном контакте. Наработанные ранее антитела к другим штаммам ЦМВ сдерживают активную репликацию вируса, однако действенная иммунная защита сформируется только через 2–4 недели от момента инфицирования данным штаммом вируса [9].

Цитомегалия — одна из наиболее распространенных инфекций человека. Различают врожденную и приобретенную цитомегаловирусную инфекцию. Врожденная ЦМВ-инфекция — это результат трансплацентарной передачи вируса от матери к плоду с развитием первичной или реактивированной инфекции, и она развива­ется внутриутробно. Частота врожденной инфекции составляет около 1 % [10].

Цитомегаловирусная инфекция и беременность

Как известно, патогенез ЦМВИ определяется взаимодействием между вирусной репликацией и иммунным ответом хозяина [8]. Особенностью физиологического течения беременности является супрессорные изменения иммунной системы материнского организма, что обеспечивает иммунологическую толерантность к аллоантигенам плода [11].

Цитомегаловирусная инфекция входит 
в состав инфекций, составляющих TORCH — синдром у новорожденных. Женщинам, встающим на учет в женскую консультацию, проводятся скриннинговые обследования на наличие ЦМВ-антител. У серонегативных ­женщин с симптомами первичной инфекции проводят повторные исследования через 3–4 недели для подтверждения сероконверсии.

Цитомегаловирусная инфекция у беременных женщин протекает обычно в бессимптомной и у большинства в латентной форме. При определенных условиях цитомегаловирус может реактивироваться. Такая реактивация, не проявляясь клинически, может вести к вертикальной передаче вируса и вследствие этого к самопроизвольным абортам, преждевременным родам [12], аномалиям развития, фетопатиям и заболеванию новорожденных. Поэтому женщины из группы риска нуждаются в вирусологическом мониторинге за маркерами ЦМВ и проведении иммунокорригирующей терапии при выявлении ее активных форм [13].

У беременных женщин можно выделить три формы ЦМВ-инфекции:

• первичная;
• рецидивирующая;
• персистирующая.

В каждой из них выделяют по 2 варианта. Для первичной инфекции этими вариантами являются манифестная форма, которая встречается редко, протекает в виде мононуклеозоподобного синдрома, гепатита и др. и бессимптомная форма (часто).

Рецидивирующая форма инфекции может быть обусловлена реактивацией или реинфекцией.

Персистирующая форма включает в себя две стадии: продуктивной репликации и латенции цитомегаловирусной инфекции.

Первичная инфекция в 24–40 % случаев приводит к вертикальной передачи вируса новорожденному [14–16], причем имеется определенная связь между частотой антенатального инфицирования плода и срока гестации. Так, частота вертикальной передачи цитомегалии в первом триместре беременности составляет около 30 %, а в третьем триместре — 40–70 % [17]. Внутриутробная цитомегалия протекает у новорожденных бессимптомно в 80–90 % случаев, и лишь у 10–22 % детей регистрируются клинические формы инфекции и врожденные аномалии (в виде ранних и поздних проявлений) [1, 10, 15–19]. Отмечено, что, хотя вертикальная передача цитомегаловирусной инфекции у серопозитивных беременных происходит значительно реже, процент детей с клиническими проявлениями данной инфекции одинаков как у серопозитивных матерей, так и у женщин с первичной инфекцией, развившейся в течение данной беременности [16]. Наиболее опасной причиной неблагоприятных последствий плода является первичная инфекция у беременной женщины в первом триместре беременности. При подтвержденной вертикальной передаче вируса плоду частота рождения детей с нейросенсорной тугоухостью составила 24 % у женщин, инфицированных впервые ЦМВИ в первом триместре беременности, и только 2,5 % у женщин, впервые инфицированных ЦМВ во II и III триместрах. Другие осложнения у детей (умственная отсталость, детский церебральный паралич, судороги, хориоретинит) также были в 2 раза чаще при первичной ЦМВИ в раннем сроке беременности, чем во II и III триместрах (32 и 15 % соответственно) [13, 20].

При реактивации ЦМВИ или реинфекции другим штаммом вируса инфекция протекает бессимптомно как для матери, так и для новорожденного. Дети, рожденные от таких матерей, также могут иметь осложнения врожденной ЦМВИ, но это происходит гораздо реже (примерно от 0,2 до 2 %) [15, 20].

Частота выявления антител к ЦМВ среди женщин детородного возраста в разных странах варьирует от 40 до 100 %. Расхождение исследователей в частоте встречаемости ЦМВИ может быть следствием неоднородности распространения герпесвирусов в различных частях земного шара, а также, возможно, в различиях в чувствительности и специфичности используемых методов детекции (культуральный метод, ПЦР или непрямая иммунофлюоресценция) [21].

По данным отечественных авторов, распространенность вируса цитомегалии у женщин репродуктивного возраста в России составляет от 87,6 до 91,6 % [18]. В США серопозитивных женщин репродуктивного возраста насчитывается от 50 до 80 % [20]. От 1 до 4 % серонегативных женщин инфицируются вирусом цитомегалии во время беременности [15].

У 97,4 % женщин с отягощенным акушерским анамнезом и у 97,9 % беременных обнаруживаются маркеры ЦМВ. Цитомегаловирусная инфекция протекала в латентной форме у 61,5 % женщин с отягощенным акушерским анамнезом и у 72,9 % у беременных; рецидивирующая форма у 12,5 и 11,3 % соответственно и персистирующая форма у 25,7 и 15,8 % соответственно. Наблюдения показали, что у женщин с привычным невынашиванием беременности достоверно чаще диагностируется персистирующая форма инфекции. Установлена определенная корреляция между неразвивающейся беременностью и рецидивирующей формой ЦМВ-инфекции. Показана высокая корреляционная связь рецидивирующей формой ЦМВИ с угрозой прерывания беременности в I триместре [8].

Основным фактором риска внутриутробного инфицирования плода является рецидивирующая форма ЦМВИ у матери во время беременности, иммунодефицитное состояние беременной, нарушение фетоплацентарного барьера. Наличие латентной формы ЦМВИ у рожениц не может служить прогностическим признаком внутриутробной передачи 
ЦМВИ, так как реактивация ЦМВИ может произойти на более ранних этапах беременности [18].

При антенатальном инфицировании плода в подавляющем большинстве случаев имеет место трансплацентарный путь передачи ЦМВ.

При интранатальном инфицировании вирус поступает в организм за счет аспирации, заглатывания инфицированных околоплодных вод или секретов родовых путей матери.

Новорожденный может быть инфицирован и через материнское молоко, что имеет особое значение для детей с экстремально низкой массой тела [9, 22].

Неблагоприятное влияние цитомегаловирусной инфекции на плаценту реализуется за счет активации медиаторов воспаления (в том числе интерлейкинов-6 и -8), что ведет к гибели клеток трофобласта, развитию плацентарной недостаточности и, как следствие, неблагоприятным исходам беременности [23]. Хроническая латентная ЦМВ-инфекция является причиной развития первичной фетоплацентарной недостаточности (61,1 ± 11,8 %), хронической гипоксии плода (55 ± 12,1 %), задержки внутриутробного развития плода (22,2 ± 10 %) [24].

Учитывая высокую частоту неблагоприятного влияния на исход беременности и здоровье плода, очень важно при подозрении на возможную цитомегаловирусную инфекцию у матери правильно оценить риск для плода и дать соответствующие рекомендации родителям для предотвращения возможных последствий [14].

Определение TORCH-инфекций входит в состав обязательного обследования у женщин с бесплодием, а также перед вступлением в программу ЭКО.

Цитомегаловирусная инфекция и бесплодие

Частота бесплодного брака в настоящее время колеблется от 10 до 20 %. Женский фактор является причиной бесплодия в браке примерно в 45 % случаев, мужской — в 40 %, сочетанный — в 15 % [25].

Вопрос об этиологической роли вируса цитомегалии в развитии мужского бесплодия считается спорным. Цитомегаловирус может содержаться как в цельном эякуляте и подвижных сперматозоидах, семенных пузырьках, так и в тканях простаты [7, 26, 27]. У мужчин без клинического проявления инфекций урогенитального тракта маркеры ЦМВ выявляются в 8,8 % образцов спермы. Частота выявления вируса увеличивается в зимние месяцы [7]. Частота обнаружения ДНК цитомегаловируса в эякуляте пациентов с бесплодием составляет 2–3 % во Франции [5], 2,7 % — в Дании [28], 3,6–8,7 % — в Германии [29, 30], 7,1–56,5 % — в Греции [30]; 9,6 % — в Китае [32], 25 % — в США [33].

Имеются данные о прямом гаметотоксичном влиянии цитомегаловирусной инфекции как результате заражения незрелых половых клеток и уменьшения их количества, что может привести к развитию бесплодия [27]. Однако, большинство исследователей указывает на отсутствие влияния вируса на показатели спермограммы [34, 35]. Так, в проспективном исследовании субфертильных пар, проведенном W. Eggert Kruse, не отмечено клинически значимых изменений показателей спермограммы, также не выявлено ухудшения качества эндоцервикальной слизи у женщин. ЦМВИ может содержаться в сперме и быть причиной заражения эндометриальных клеток, однако половой путь передачи крайне редок [34]. В более раннем исследовании, проведенном на Тайване, показаны сходные данные, кроме того, показано, что пары, страдающие бесплодием, чаще конкордантно серопозитивны и имеют положительный результат по выявлению ДНК вируса цитомегалии в урогенитальном тракте [35].

Возможность передачи ЦМВ донорскому ооциту в цикле ЭКО маловероятна. В исследовании Witz et al. (1999) были обследованы оба партнера (женщины: n = 71; мужчины: n = 60), участвующих в программе ЭКО, на наличие антител к ЦМВ. Семенная жидкость до и после приготовления, отделяемое слизистой цервикального канала во время получения ­
ооцитов, эмбрионы, не подходящие для криоконсервации были заморожены в жидком азоте. Определение ДНК вируса методом ПЦР было произведено во всех полученных образцах. Установлено, что антитела к ЦМВ были найдены у 62 % женщин и 37 % мужчин. Вирусная ДНК была выявлена в 25 % образцов эякулята и 19 % образцов цервикальной слизи. Вирус не был обнаружен ни в одном образце ооцита или эмбриона. На основании полученных данных были сделаны выводы о том, что трансмиссивная передача ЦМВ ооцитам или эмбриону маловероятна [32].

В ретроспективном исследовании, проведенном C. Kling и D. Kabelitz в Германии в 2002 и 2012 годах, установлено, что у пар с неудачами имплантации в программах ЭКО выявлялись IgG к ЦМВ. Причем женщин было 45 %, мужчин — 34 % в 2002 году и 39,8 % женщин и 28 % мужчин в 2012 году. Большинство пар были конкордантно серопозитивны по IgG (20,5 %) или серонегативны (41,8 %). Дискордантные пары, где женщина серопозитивна, а партнер серонегативен, составили 24,6 %, пары в которых серопозитивен мужчина, а партнерша серонегативна, составили 13,1 % [36]. У пар с неудачами имплантации в программах ЭКО в Германии авторами было установлено, что среди людей репродуктивного возраста серопозитивных женщин 45 %, мужчин 34 %, приблизительно такое же соотношение было определено и в 2012 году (39,8 % женщин и 28 % мужчин).

Сходные данные по соотношению дискордантных пар, участвовавших в программах ЭКО, в которых женщина серонегативна, а парт­нер серопозитивен, получены и в исследовании R. Levy et al. (1997) — 13,5 % [5].

На основании полученных данных авторы делают выводы, что в Германии более 50 % женщин не имеют специфических антицитомегаловирусных антител, т. е. серонегативны. Для этих женщин могла быть эффективна первичная профилактика, и они могли бы иметь положительный результат от первичной профилактики. Около четверти из них имеют серопозитивных партнеров. Риск заразиться ЦМВИ при сексуальных контактах в дискордантных парах может быть крайне низок, и совет использовать барьерные методы контрацепции у будущих родителей достаточно критичен, так как ведет к конфликту интересов [36].

И все-таки интерес к исследованию эякулята донора на наличие вируса цитомегалии высок, учитывая риски неблагоприятного воздействия вируса на исход будущей беременности.

Имеются рекомендации включать исследование эякулята на маркеры герпесвирусов методом ПЦР в алгоритм диагностики мужского бесплодия, также при использовании ВРТ и естественном планировании беременности для предотвращения риска вертикальной передачи герпесвируса мужскими гаметами [21, 31, 35]. К сожалению, это ведет к удорожанию стоимости процесса, так как исследовать необходимо все образцы, а не случайную выборку, принимая во внимание, что донорская сперма с положительным анализом на ЦМВИ в одно время необязательно будет таковой и в другой период времени [28].

Согласно рекомендациям Американского общества репродуктивной медицины и вспомогательных репродуктивных технологий для доноров гамет и эмбрионов обследование на цитомегаловирус необходимо как для мужчин, так и для женщин, вступающих в программу ЭКО. Наличие активной инфекции у потенциальных доноров спермы (выявление ЦМВ методом ПЦР в моче или носоглоточном секрете и/или достоверный (четырехкратный и более) прирост IgG при исследовании парных сывороток крови, выявление IgM не менее 30 % от уровня IgG) является критерием исключения из программы вспомогательных репродуктивных технологий. Инсеминация от серопозитивного партнера без признаков активной цитомегаловирусной инфекции в конкордантной паре возможна, учитывая ее высокую распространенность в популяции, однако сохраняется риск суперинфекции другим штаммом вируса, и вследствие этого поражения плода (1 %). Женщины с активной цитомегаловирусной инфекцией также не включаются в программу [37].

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Трудности диагностики ЦМВИ связаны с отсутствием характерных клинических проявлений, частотой латентных форм процесса, а также отсутствием сезонной циклич-
ности [6].

Для диагностики ЦМВИ используют вирусологические методы, имеющие в виду выделение вируса или детекцию его белковых антигенов в культуре клеток, зараженных материалами от больных. Вирусологические методы сочетают с иммунологическими методами, целью которых является определение специфических антител различных классов. Кроме того, для диагностики ЦМВИ используются молекулярно-биологические методы, направленные на определение генома вируса. Для этого используется полимеразно-цепная реакция как высокоспецифический и чувствительный метод. Но и при применении данного метода возможны ложноположительные результаты. Надо иметь в виду, что ПЦР как высокочувствительный метод выявляет не только ДНК активно реплицирующегося вируса, но и ДНК вируса, находящегося в латентной форме. Поэтому метод ПЦР используется в дополнение к другим методам лабораторной диагностики ЦМВИ [19].

Лабораторные маркеры, указывающие на размножение вируса, следующие:

• выделение ЦМВ из клинических проб (крови, слизистой шейки матки, уретры, влагалища, мочи, слюны, спермы и т. д.) с использованием чувствительных клеточных культур («золотой стандарт»);
• выявление вирусспецифического антигена в клетках пациента, в клеточных культурах, инфицированных материалом от пациентов, вирусного внеклеточного антигена в биологических жидкостях;
• выявление геномной ДНК и вирусспецифической и-РНК ЦМВ;
• обнаружение противовирусных М-антител (при первичной инфекции и реактивации), низкоавидных G-антител (при первичной инфекции), G-антител к предранним белкам ЦМВ;
• выявление цитомегалических клеток;
• достоверный прирост (четырехкратный и более) G-антител при исследовании парных сывороток (при первичной инфекции).

По мере развития иммунного ответа размножение вируса прекращается [1].

Вирусологический метод наиболее достоверный, однако для его применения требуется значительное количество времени, что делает невозможным проведение своевременной адекватной терапии и профилактики [8, 38].

Важность диагностики первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных привело к изучению свойств антител, вырабатываемых организмом в ответ на инфекцию [39]. Два основных свойства антител:

• аффинность — степень специфического сродства антитела к антигену возбудителя;
• авидность — степень прочности связывания молекулы антитела с молекулой антигена.

Установлена тесная взаимосвязь между ними: чем выше аффинность, тем прочнее антитело связывается с антигеном (выше авидность). Степени аффинности и авидности позволяют установить возраст антител класса G и по нему судить о давности инфицирования и о течении инфекционного процесса (латентное течение, рецидив). При первичной инфекции повышение уровня IgG происходит в течение нескольких недель. Вначале образуются низкоаффинные антитела, которые образуются при активном размножении вируса в организме и сохраняются в течение до 1,5 месяца от начала заболевания. Далее организм вырабатывают высокоаффинные антитела класса IgG, которые сохраняются длительное время, обеспечивая иммунитет от инфекции [3].

В количественном отношении определяют индекс авидности. Индекс авидности менее 30 % свидетельствует о наличии низкоавидных антител и, соответственно, о первичной инфекции, 30–40 % — о поздней стадии первичной инфекции или недавно перенесенной инфекции, индекс свыше 40 % — о давней перенесенной инфекции. Первичная ЦМВИ у беременной диагностируется на основании выявления сероконверсии (появления и нарастания специфических IgG) методами иммуноферментного анализа (ИФА) и хемолюминесцентного анализа (ХЛИА) в динамике, обнаружения ­специфических IgM в 2 пробах (у беременной IgM сохраняются до 5 недель), появления низкоавидных (менее 30 %) IgG [9, 15].

Реактивация латентной ЦМВИ или супер­инфекция новым штаммом ЦМВ диагностируется в случае 4-кратного нарастания величины специфических IgG с авидностью более 60 % независимо от наличия или отсутствия специфических IgM методами ИФА/ХЛИА при исследованиях в динамике с интервалом 4–6 недель, выполненных в одной и той же лаборатории [9].

Несмотря на то что ультразвуковая диагностика позволяет выявить признаки врожденной ЦМВИ лишь в 30–37,7 % случаев, этот метод является важной частью комплексного обследования при постановке диагноза и планировании дальнейших диагностических мероприятий [39, 40].

Ультразвуковые признаки цитомегаловирусной инфекции плода:

• задержка внутриутробного развития плода;
• церебральная ветрикуломегалия;
• микроцефалия;
• внутричерепные кальцификаты;
• асцит, гидроторакс;
• «неиммунная водянка» плода;
• мало- или многоводие;
• гиперэхогенность кишечника плода;
• кальцификаты в печени;
• утолщение и кальцификаты в плаценте.

При наличии лабораторных и клинико-инструментальных признаков первичной, обострения латентной или суперинфекции цитомегалии рекомендуется исследование амниотической жидкости. Амниоцентез выполняется не ранее 7 недель от предполагаемого начала заболевания (обострения, суперинфекции) и не ранее 21 недели гестации. Исследование производится методом ПЦР или вирусологическим методом [9, 15].

При отсутствии возможности выполнения амниоцентеза беременной рекомендуется проведение этиотропной терапии ЦМВИ. В этом случае, а также в случае отсутствия при первичномультразвуковом исследовании плода признаков врожденной ЦМВИ выполняются повторные ультразвуковые исследования каждые 2–3 недели [9].

Специфическая профилактика

Эффективная вакцина против цитомегаловирусной инфекции до сих пор не разработана, несмотря на то что исследования проводятся уже почти 50 лет [42, 44]. В настоящее время существует несколько рекомбинантных вакцин против ЦМВИ, проходящих (или закончивших) 2-ю фазу клинических исследований. Так, при введении серонегативным женщинам вакцины, созданной на основе рекомбинантного гликопротеида В с адъювантом MF59, частота заражения ЦМВ на протяжении периода наблюдения (42 месяца) была в два раза ниже, чем в группе женщин, получивших плацебо [9].

Дети, родившиеся от матерей с ЦМВИ и не имеющие признаков инфицирования, не подлежат грудному вскармливанию. В случае рождения ребенка с ЦМВИ повторную беременность можно рекомендовать не ранее чем через 2 года.

Меры профилактики цитомегаловирусной инфекции у беременных

Никакие меры не могут полностью исключить риск заражения. В профилактике врожденной инфекции большое значение имеет предупреждение контактов беременных с больными, строгое соблюдение противоэпидемического режима в родовспомогательных учреждениях. Учитывая низкую концентрацию вируса в выделениях и лабильность возбудителя, для передачи инфекции необходим длительный и близкий контакт [9]. Соблюдение определенных правил значительно уменьшит вероятность инфицирования ЦМВ [43, 44].

1. Тщательно мытье рук с мылом в течение 15–20 минут, особенно после смены подгузников у грудных детей.

2. Не целовать детей младше 5 лет в щеки и губы.

3. Раздельная посуда и столовые приборы для себя и маленьких детей.

4. Если беременная работает в детских учреждениях (яслях, детских садах), на время беременности ей желательно предоставить отпуск или ограничить контакты с детьми.

Беременные женщины не должны систематически проверяться на ЦМВ во время беременности [15].

Лечение цитомегаловирусной инфекции у беременных

Взгляд на лечение беременных с цитомегалией достаточно неоднозначен. При выявлении признаков острой/обострения латентной/супер­инфекции новым штаммом ЦМВ у беременной некоторые авторы считают целесообразным проведение этиотропной терапии (после 20-й недели гестации): валцикловир по 500 мг два раза в сутки перорально в течение 10 суток [9]. В начале 2016 года во Франции были опубликованы результаты многоцентрового открытого нерандомизированного исследования: две фазы препарата валцикловир в дозировке 8 г (16 таблеток) в сутки у беременных (медиана 25,9 недели гестации) до момента завершения беременности. В исследование включали беременных с признаками инфицирования ЦМВ по данным УЗИ, имеющих измеримые не неврологические симптомы или церебральные изменения легкой степени. Согласно полученным промежуточным результатам показана эффективность высокой дозы валцикловира (8 мг в сутки) — 82 % детей не имели симптомов заболевания при рождении у пролеченных беременных в сравнении с 43 % бессимптомных новорожденных, матери которых не получали лечения. Важно, что была отмечена хорошая переносимость дозы препарата.

Однако, по данным других зарубежных авторов, использование противовирусных препаратов (ганцикловир, валцикловир) у беременных не рекомендуется [15]. Возможно использование человеческого иммуноглобулина (неоцитотект) с 12 недель в качестве профилактики инфицирования плода [9, 43]. Критерий эффективности иммуноглобулина — отсутствие вируса при исследовании методом ПЦР крови, слюны, мочи через 4 недели после окончания лечения [9]. По результатам одномоментного многоцентрового контролируемого исследования, проведенного В.Н. Прилепской и др., в составе комплексной терапии обострения ЦМВИ у беременных во II и III триместрах рекомендован препарат панавир, раствор для внутривенного введения, что снижает титр IgG и предотвращает заражение новорожденного, являясь безопасным для матери и плода [6].

Заключение

Более чем шестидесятилетний опыт исследований вируса цитомегалии обогатил наши знания о нем и о его влиянии на здоровье человека, в том числе и на репродуктивную функцию. Однако гетерогенность вируса, сложность взаимоотношений с иммунным ответом хозяина, а также широкое распространение цитомегаловируса в человеческой популяции и, как следствие, сочетание с другими инфекциями, которые могут влиять на фертильность, значительно усложняют задачу изучения данного вопроса. Неоспоримо доказаны негативные последствия ЦМВИ для плода и новорожденного. Вопросы влияния вируса цитомегалии на репродуктивное здоровье как мужчины, так и женщины остаются спорными и иногда даже противоречивыми. В современном мире наряду с ростом возможностей инструментальной и лабораторной диагностики меняются и условия жизни человека. Глобализация общества, миграция людей в мегаполисы, изменение сексуального поведения создают благоприятную обстановку для развития смешанных инфекций, влияющих на здоровье человека, и затрудняют задачу ученых. Активное развитие вспомогательных репродуктивных технологий ставит перед нами задачу более тщательного изучения каждого аспекта, который может повлиять на исход возможной беременности. Поэтому исследование цитомегаловирусной инфекции человека и сейчас, и в ближайшем будущем сохранит актуальность для ученых различных медицинских специальностей.

About the authors

Natalia R. Belyaeva

Author for correspondence.
Email: natascha778@yandex.ru
obstetrician-gynecologist Russian Federation

References

Supplementary files