Infective endocarditis as a result of obstetric and gynecological sepsis

Full Text

На протяжении последних десятилетий значительное внимание уделяется изучению вопросов, связанных с возникновением, диагностикой, лечением и профилактикой инфекционного эндокардита (ИЭ). Особое место отводится проблеме инфекционного поражения внутрисердечных структур в акушерско-гинекологической практике.

Изучение мировой литературы, посвященной наблюдаемым в пуэрперальном периоде (в периоде после родов и абортов) эндокардитам, позволяет различать три этапа в понимании этого заболевания. Первый этап — период сбора разрозненных случаев и установления самого факта возможности поражения внутренней выстелки сердца после родов. Второй этап — период выделения эндокардита, наблюдаемого после родов и аборта, в особую нозологическую единицу, так называемый идиопатический (первичный) пуэрперальный эндокардит. Третий этап характеризуется взглядами на обнаруживаемый в пуэрперальном периоде эндокардит как на особый вид септического метастаза, локализацию пуэрперального сепсиса в эндокарде. И четвертый этап — период активного поиска и совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и адекватного консервативного и хирургического лечения, позволяющих сохранить качество жизни молодым женщинам.

Обращает на себя и тот факт, что вопрос развития эндокардита у женщин в период после родов и абортов как в отечественной, так и зарубежной литературе освещается не в полной мере и сводится к описанию отдельных случаев возникновения заболевания или находок пораженного эндокарда при вскрытии женщин, погибших от сепсиса.

Однако изучение материалов исследования показало, что вопрос развития эндокардита, его особенностей после родов и абортов стоит достаточно остро и требует тщательного изучения. Прежде всего это связано с особенностями клинической картины, формами, течением, видами возбудителей ИЭ, возникшим, вследствие акушерско-гинекологического сепсиса.

К развитию акушерско-гинекологического сепсиса, как правило, приводят различные осложнения в послеоперационном, послеродовом и послеабортном периодах при локализации первичного очага инфекции в матке [2, 5].

Такими осложнениями являются: эндометрит, частота которого составляет порядка 32% всех послеродовых инфекций; параметрит— 7%; перитонит после акушерско-гинекологических операций и родов — 10%; послеродовые язвы (травмы родовых путей) — 11%, лохиометра— 13%; послеоперационные и послеродовые кровотечения — 3%, поздние гестозы — 22%, другие осложнения — 2% (табл. 1).

 

Таблица 1. Частота проявлений расстройство мочеиспускания в зависимости от распространенности эндометриоза

№п/п	Вады осложнений	Количество, %
1.	Эндометрит	32,0±2,3
2.	Параметрит	7,0±1,2
3.	Перитонит после гинекологических операций, родов и кесарева сечения	10,0±1,5
4.	Послеродовые язвы (травмы родовых путей)	11,0±1,6
5.	Лохиометра	13,0±1,7
6.	Кровотечения (нарушение свертывающей системы крови)	3,0±0,1
7.	Поздние гестозы	22,0±2,1
8.	Другие осложнения	2,0±0,05

 

В общей структуре хирургического сепсиса акушерско-гинекологический сепсис по нашим данным составлял 22%, по данным других авторов — 30% [3, 4, 5]. Анализ данных позволил представить структуру акушерско-гинекологического сепсиса:

На долю сепсиса, развивающегося в послеродовом периоде приходится 57%, в послеабортном периоде — 33%, сепсиса, развивающегося после операций на матке и придатках — 10%. Основным предметом нашего изучения явились больные с ИЭ в послеродовом и послеабортном периодах.

Заболеваемость инфекционным эндокардитом, в среднем, 4,2 случая на 100 тыс. населения. Среди женщин ИЭ встречается в 3 раза реже, чем среди мужчин[9, 10]. За 10-летний период в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова на обследовании и лечении находилось 656 больных женщин с ИЭ, что составило 27% от общего числа (1780) больных с ИЭ.

У 82 женщин (13%) ИЭ развился после родов и абортов: из них у 71% в послеродовом периоде и у 29% в послеабортном периоде. Наиболее часто встречающейся формой ИЭ в исследуемой группе женщин в послеродовом и послеабортном периодах явился первичный ИЭ — 88% и только у 12% — вторичный ИЭ.

Диагноз ИЭ у 52% пациенток был определен через 3-6 месяцев от начала заболевания и безуспешного консервативного лечения: 28% пациенток — через 1—3 месяца; у 20% — через 6 месяцев. На 1 месяце заболевания диагноз ИЭ не был установлен ни у одной женщины.

Из группы женщин с ИЭ, не связанным с пуэрперальным периодом, окончательный диагноз устанавливался через 1—3 месяца в 48%, через 3—6 месяцев в 36%, в течение 1 месяца у 7% и через 6 месяцев у 10% (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение больных в различные периоды от родов и абортов или от начала заболевания до постановки окончательного диагноза

 

Все пациентки с ИЭ после родов и абортов поступали в клинику из терапевтических и гинекологических стационаров и имели прогрессирование полиорганной недостаточности, а также яркую картину нарастающей инфекционно-септической интоксикации. Наиболее частыми клиническими симптомами и синдромами ИЭ у больных с первичной формой заболевания в пуэрперальном периоде являлись: постоянный субфебрилитет — 100%, плевро-легочные осложнения — 76%, эндогенная интоксикация — 73%, спленомегалия — 23%, петехии — 18%, артромиалгии — 56%, похудание — 32%, шумы над сердцем — 9%.

При первичном ИЭ чаще наблюдается острое течение заболевания, а при вторичном ИЭ — абортивное [8]. Клиническая картина болезни под влиянием современной антибактериальной терапии нередко бывает стертой, неразвернутой, с уменьшением инфекционнотоксических проявлений болезни и более выраженным проявлением иммуновоспалитель- ных реакций [1, 6].

Клиническая картина заболевания имела свои особенности: так у всех заболевших женщин отмечалось постоянная субфебрильная лихорадка, заболевание начиналось с недомогания, слабости, головных болей и др. Первые симптомы заболевания появлялись через 1,5—2 недели после родов и абортов. В 34% случаев женщины самостоятельно применили противоспалительные и антибактериальные препараты. У женщин с ИЭ, не связанным с акушерско-гинекологическими осложнениями, заболевание начиналось, как правило, остро с появлением высокой (гектической) лихорадки, выраженной общей интоксикации, ознобами. Гектическая лихорадка наблюдалась в 87%, субфебрильная с гектичес- кими подъемами в 13%.

Весьма существенное влияние на характер клинического течения ИЭ оказывало присущее ему осложнение — поражение легких. Септическая пневмония в группе исследуемых пациенток встретилась в 75% случаев. Наличие воспалительных очагов расценивалось как пневмония, и пациентки в течение 3—4 недель безуспешно лечились в терапевтических стационарах. Лишь тяжелое течение пневмонии, появления шумов над сердцем, прогрессирование сердечной недостаточности заставляло подумать о ИЭ. Прогрессирование сердечной недостаточности при ИЭПКС больше обусловлено септическим миокардитом, а также постэмболической легочной гипертензией [11, 12].

Среди возбудителей ИЭ ведущим у женщин после родов и абортов являлся стафилококк — 63%, тогда как у больных женщин с ИЭ, не связанным с периодом после родов и абортов стрептококк — 43% и золотистый стафилококк — 45% (табл. 2).

 

Таблица 2. Микроорганизмы, выделенные из крови и операционного материала больных женщин с инфекционным эндокардитом

Возбудители ИЭ	Количество больных женщин ИЭ после родов и абортов, %	Количество больных женщин с ИЭ, несвязанным с родами и абортами, %
Staphylococcus aureus	63,4±10,4	45,3±7,9
Staphylococcus epidermidis	19,5±8,2	35,3±7,6
Streptococcus viridens	19,5±8,2	8,0±4,3
Escherichia coli	3,7±4,0	4,8±3,4
E.coli + Staphylococcus epidermidis	2,4±3,9	4,0±3,1
E. coli + Candida albicans	1,2±2,0	1,3±1,8
Смешанная инфекция	1,2±2,0	1,3±1,8
Итого	100	100

 

Поздняя диагностика ИЭ во многом определяла тяжелый прогноз у этих больных, и, как следствие, позднее адекватное лечение и прогрессирование полиорганной недостаточности. В 54% наблюдений локализацией инфекционного процесса при ИЭ у женщин после родов, явилось изолированное поражение трикуспидального клапана (ТК), а у больных женщин с ИЭ, не связанным с периодом после родов и абортов, — в 7%. В 53% наблюдений поражался митральный клапан, в 25% — аортальный, билатеральное поражение определялось в 5%, сочетанное — в 9% (табл. 3).

 

Таблица 3. Распределение больных с ИЭ после родов в зависимости от локализации вегетаций*

Локализация вегетаций	Инфекционный эндокардит после родов и абортов, %	ИЭ у женщин, несвязанный с периодом после родов и абортов, %
ТК	53,7±12,1	7,3±4,1
MK	19,6±8,2	53,3±7,8
АК	10,9±6,7	25,3±6,6
МК + ТК	4,9±4,5	5,4±3,6
МК + АК	4,8±4,4	8,7±4,2
МК + ТК + АК	3,7±4,0	0,0
ТК + эндокард ПЖ	1,2±2,0	0,0
ТК + легочная артерия	1,2±2,0	0,0
Итого	100	100

* — значения во всех таблицах статьи рассчитывались для пороговой значимости р = 0,05.

 

Хирургическое лечение применялось у 68% женщин, 32% женщин лечились консервативно. При этом летальность в группе оперированных пациентов составила 9%, а летальность среди пациенток, лечившихся консервативно — 46%. Видами оперативных вмешательств были: протезирование ТК — 55%, пластика ТК — 34%, протезирование МК + протезирование ТК — 5%, пластика ТК + протезирование АК + протезирование МК — 4%, протезирование МК + протезирование АК — 2%.

Таким образом, акушерско-гинекологический сепсис, в частности, сепсис после родов и абортов, занимает значимое место в развитие инфекционного эндокардита. Отличительными особенностями инфекционного эндокардита после родов и абортов являются:

• первичный эндокардит с частой локализацией инфекции в правом отделе сердца;
• основным возбудителем ИЭ является золотистый стафилококк, занимающий также ведущее место в этиологии гнойно-септических инфекций в акушерско-гинекологической практике;
• длительное и подострое течение заболевания до момента постановки окончательного диагноза и позднее начало адекватного лечения и как следствие высокая летальность.

Вопросы развития ИЭ после родов и абортов требуют дальнейшего изучения в целях профилактики, ранней диагностики и выбора раннего адекватного хирургического лечения.

About the authors

О. V. Linkova

Military Medical Academy named after P.A. Kupriyanova

Email: jowd@eco-vector.com

Department and Clinic of Cardiovascular Surgery

Russian Federation, Saint Petersburg

Т. G. Khubulava

Military Medical Academy named after P.A. Kupriyanova

Email: jowd@eco-vector.com

Department and Clinic of Cardiovascular Surgery

Russian Federation, Saint Petersburg

В. N. Novikov

Saint Petersburg State Medical University named after I.I. Academician I.P. Pavlova

Author for correspondence.
Email: jowd@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files