Хирургическое вмешательство является наиболее распространенным видом лечения катаракты в офтальмологической практике. Эти операции чаще проводят в условиях местной анестезии: поверхностной инстилляционной, субтеноновой и ретробульбарной [1]. Ретробульбарная (ганглионарная) анестезия, несмотря на известные недостатки, до сих пор остается методом выбора в факохирургии [2]. При выполнении данного способа вкол иглы осуществляют, как правило, транскутанно в нижненаружном квадранте орбиты у нижнего костного края, а затем иглу продвигают кзади, кнутри и кверху (фактически в пространстве между нижней и наружной прямой мышцей) по направлению к мышечной «воронке», т.е. зоне локализации цилиарного ганглия [3]. К потенциальным осложнениям данного способа анестезии относят перфорацию глазного яблока, гематому, а также повреждение мягкотканных структур орбиты, в том числе экстраокулярных мышц [4].

Интраоперационное повреждение нижней прямой мышцы в процессе ретробульбарной инъекции, как правило, проявляется ее гиперфункцией (в ряде случаев с одномоментной рестрикцией) и косоглазием с вертикальным компонентом [5,6]. Возможные явления гипофункции в большинстве случаев сопровождаются отсроченной контрактурой мышцы-антагониста [7]. Первым симптомом патологических изменений нижней прямой мышцы ятрогенного характера является возникшая после операции бинокулярная диплопия, к которой позже могут присоединиться гетеротропия и глазодвигательные нарушения. Наличие указанных клинических проявлений характерно для так называемых несодружественных форм косоглазия.

Несмотря на очевидную временную связь хирургического вмешательства и описанных симптомов, необходимо исключить другие возможные причины подобных нарушений (неврологические заболевания, например рассеяный склероз, эндокринную офтальмопатию, хроническую ишемию головного мозга, гипертоническую болезнь, сахарный диабет, метастатические поражения), а также наличие косоглазия в анамнезе [8—10]. При этом следует учитывать, что в ряде случаев бинокулярное зрение может отсутствовать в том числе из-за низкого зрения оперируемого глаза, и установить давность возникновения гетеротропии не представляется возможным [11]. Кроме этого, по мнению ряда авторов, длительная обскурация в результате помутнения хрусталика может приводить к декомпенсации гетерофории и развитию сенсорного косоглазия [4, 12, 13].

В литературе имеется ряд сообщений о возникновении косоглазия и глазодвигательных нарушений в результате повреждения экстраокулярной мышцы после ретробульбарной инъекции в качестве местной анестезии при проведении экстракции катаракты [2, 5, 6].

L. Hamed и соавторы описывают патогенез гипотропии, развивающейся после ретробульбарной анестезии, как «контрактурный синдром», по аналогии с ишемической контрактурой Фолькмана, возникающей в скелетных мышцах при травмах [8, 14]. В то же время имеются сообщения, в которых описано миотоксическое действие анестетиков, вводимых ретро- или парабульбарно во время операции по поводу катаракты [15, 16]. Умеренная контрактура мышцы может приводить к ее гиперфункции, в то время как выраженная контрактура в большей степени проявляется рестриктивным компонентом [17].

В патогенезе косоглазия и глазодвигательных нарушений после проведения ретробульбарной анестезии выделяют два основных фактора, которые могут быть причиной отека и последующего фиброза мышечной ткани, — механическую травму мышцы инъекционной иглой и токсическое воздействие вводимого анестетика на мышцу [11, 18]. Возможность влияния токсического компонента на функции мышцы была доказана в экспериментальном исследовании на крысах: в 25—75% случаев после введения непосредственно в мышцу анестетика бупивакаина были отмечены явления фиброза мышечной ткани. После аналогичных инъекций физиологического раствора изменений отмечено не было [19].

Степень индуцированного инъекционной анестезией отклонения глазного яблока может существенно варьировать. Так, в большинстве имеющихся работ по данной проблеме величина постинъекционной гетеротропии находилась в диапазоне от 2 до 30 призменных диоптрий.

Следует отметить, что послеоперационные явления гетеротропии могут быть не только следствием инъекционной анестезии. Так, одной из причин вертикального косоглазия может быть повреждение различных структур верхней прямой мышцы (длинных цилиарных артерий, нерва, иннервирующего данную мышцу, непосредственно мышцы) в результате интраоперационных манипуляций по наложению так называемого уздечного шва [20]. Описаны случаи миотоксической реакции при субконъюнктивальном или внутриорбитальном введении антибиотиков.

В настоящем сообщении представлены результаты диагностики и лечения косоглазия и глазодвигательных нарушений, индуцированных инъекционной анестезией в хирургии катаракты.

Материал и методы

В исследование включены 11 пациентов (7 женщин и 4 мужчины) в возрасте от 61 года до 85 лет (в среднем 66±7,1 года), обратившихся в период с декабря 2016 по август 2018 г. в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» с жалобами на двоение. Согласно данным анамнеза, у всех пациентов, включенных в группу исследования, диплопия в вертикальном направлении возникла со слов пациентов в 1-е сутки (непосредственно после снятия асептического окклюдера) после операции по поводу катаракты. Кроме этого, в раннем послеоперационном периоде все пациенты отмечали выраженный отек и подкожную гематому в области нижнего века, а также субконъюнктивальное кровоизлияние на оперированном глазу. При обращении у всех пациентов было выявлено вертикальное косоглазие. По данным анамнеза и выписок из историй болезней, всем пациентам была выполнена операция по поводу катаракты в разных медицинских учреждениях (факоэмульсификация с одномоментной имплантацией эластичной интраокулярной линзы), а в качестве анестезиологического пособия — ретробульбарная анестезия (информацию о виде анестетика получить на удалось). Давность операции составила от 10 мес до 7 лет.

У всех пациентов были исключены сопутствующие заболевания, которые могли влиять на состояние экстраокулярных мышц (эндокринная офтальмопатия, миастения, острые и хронические нейропатии моторных черепных нервов и т.д.), а также наличие косоглазия в анамнезе.

Офтальмологическое обследование включало визометрию, рефрактометрию, бесконтактную тонометрию, оценку бинокулярных функций, определение угла девиации на синоптофоре и с помощью теста Maddox. Ограничение подвижности глаза оценивали монокулярно по вертикальному меридиану в условных баллах от 1 до 3: «0» — отсутствие ограничения; «1» — объем движений меньше нормы, но больше 45°; «2» — подвижность от 30 до 45°; «3» — менее 15°. Угол девиации вычисляли по Гиршбергу относительно первичного положения взора. Зону бинокулярного двоения оценивали с помощью сферопериметра Гольдмана. С учетом влияния бинокулярного зрения на качество жизни и профессиональную деятельность были выделены основные зоны поля бинокулярного взора, в котором отмечали бинокулярное двоение: взгляд прямо (первичное положение взора и зона в радиусе 10° от него), взгляд вверх (выше 10° от первичного положения), взгляд вниз — зона для чтения, работы (ниже 10° от первичного положения взора). Количественную оценку зоны бинокулярного двоения выполняли с помощью компьютерной программы «ДиплоТарг» (рег. номер программы для ЭВМ 2012613045). Исследование проводили при помощи сферопериметра Гольдмана с занесением полученных данных в программу — зону бинокулярного двоения рассчитывали в процентах от поля бинокулярного взора.

Всем пациентам была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) орбит. По результатам стандартного исследования оценивали состояние костных и мягкотканных структур орбиты, наличие признаков повреждения экстраокулярных мышц. При проведении функционального исследования в процессе МСКТ, предполагающего оценку структур орбиты в различных положениях взора, анализировали сократительную способность глазодвигательных мышц на основе изменения их размеров, экскурсию подвижных структур орбиты (глазное яблоко, зрительный нерв, мышцы) [21].

Лечение включало традиционные хирургические вмешательства на экстраокулярных мышцах и назначение призматической коррекции. В качестве хирургических вмешательств применяли рецессию и резекцию прямых экстраокулярных мышц вертикального действия. На первом этапе выполняли рецессию ипсилатеральной нижней прямой мышцы, на втором этапе — резекцию ипсилатеральной верхней прямой мышцы. В случаях исходной гипотропии, превышающей 60 призменных диоптрий, в рамках первого этапа выполняли одномоментную рецессию ипсилатеральной нижней прямой мышцы и рецессию контрлатеральной верхней прямой мышцы. При необходимости прибегали ко второму этапу — резекции ипсилатеральной верхней прямой мышцы. Объем операции и потенциальная необходимость в последующих хирургических этапах зависела от степени гетеротропии. Интраоперационно выполняли тракционный тест для оценки наличия и степени выраженности рестрикции при пассивных движениях глаза.

Результаты и обсуждение

Общая характеристика клинического материала (включая результаты лечения) представлена в таблице. В процессе обследования в 8 случаях была выявлена гипотропия ранее оперированного по поводу катаракты глаза (рис. 1), а в 3 — гипертропия контрлатерального (нефиксирующего) глаза. Среднее значение гипотропии глаза на стороне поражения составило 37,4 (от 8 до 100) призменных диоптрий. Циклодевиации, превышающей 1°, не было выявлено ни в одном случае. У всех пациентов были обнаружены рестрикция нижней прямой мышцы и ограничение подвижности глаза в сторону, противоположную действию пораженной мышцы (т.е. кверху). Кроме этого, в 8 случаях была выявлена гиперфункция нижней прямой мышцы, проявляющаяся в увеличении гипотропии ипсилатерального глаза при взгляде книзу. При проведении тракционного теста у всех пациентов отмечали выраженное ограничение пассивных движений глаза кверху.

Общая характеристика клинического материала, методов и результатов лечения*

№	Пол	Возраст (лет)	Угол девиации глаза до коррекции	Дисфункция пораженной мышцы	Дефицит подвижности (баллы) до коррекции	Диплопия до коррекции	Вид коррекции, объем хирургического вмешательства	Количество хирургических этапов	Угол девиации глаза после коррекции	Дефицит подвижности (баллы) после коррекции	Диплопия после коррекции
1	Ж	65	Гипотропия 36PD	Рестрикция, гиперфункция MRIOS	3	Все поле	Рецессия MRIOS (7 mm); Резекция MRSOS (5 mm)	2	Ортотропия (гипофория 7 PD)	0	Вверх
2	Ж	65	Гипотропия 46 PD	Рестрикция, гиперфункция MRIOS	3	Все поле	Рецессия MRIOS (6 mm); Резекция MRSOS (5 mm)	2	Ортотропия (ортофория)	1	Вверх
3	Ж	59	Гипотропия 30PD	Рестрикция, гиперфункция MRIOS	2	Все поле	Рецессия MRIOS (6 mm)	1	Ортотропия (гиперфория 3PD)	0	Нет
4	Ж	65	Гипотропия 100PD	Рестрикция, гиперфункция MRIOS	3	Все поле	Рецессия MRIOS (8 mm)+ Рецессия MRSOD (4 mm); Резекция MRSOS (6 mm); Призматическая коррекция	2	Гипотропия 10 PD	1	Вверх
5	М	57	Гипотропия 8PD	Рестрикция MRIOD	1	Прямо, вверх	Призматическая коррекция	—	Гипотропия 8 PD	1	Вверх
6	М	67	Гипотропия 43PD	Рестрикция, гиперфункция MRIOS	3	Все поле	Рецессия MRIOS (6 mm); Резекция MRSOS (5mm)	2	Ортотропия (гипофория 3PD)	0	Нет
7	М	63	Гипотропия 25PD	Рестрикция, гиперфункция MRIOS	2	Прямо, вверх, вправо, влево	Рецессия MRIOS (7 mm)	1	Ортотропия (гипофория 3PD)	0	Нет
8	Ж	71	Гипотропия 69PD	Рестрикция, гиперфункция MRIOD	3	Все поле	Рецессия MRIOD (6 mm)+ Рецессия MRSOS (4 mm); Резекция MRSOD (6 mm)	2	Ортотропия (ортофория)	0	Нет
9	М	85	Гипотропия 14PD	Рестрикция MRIOS	2	Прямо, вверх	Окклюзия	-	Гипотропия 14 PD	2	Нет
10	Ж	61	Гипотропия 10PD	Рестрикция MRIOD	1	Прямо, вверх	Призматическая коррекция	-	Гипотропия 10 PD	1	Вверх
11	Ж	68	Гипотропия 30PD	Рестрикция, гиперфункция MRIOD	3	Прямо, вверх, вправо, влево	Рецессия MRIOD (6 mm); Резекция MRSOD (4 mm)	2	Ортотропия (ортофория)	0	Нет

Примечание. *PD — призменная диоптрия; MRIOS — нижняя прямая мышца левого глаза; MRIOD — нижняя прямая мышца правого глаза; MRSOS — верхняя прямая мышца левого глаза; MRSOD — верхняя прямая мышца правого глаза.

Рис. 1. Клинический случай №1. Подвижность правого и левого глаза в разных положениях взора.

Гипотропия левого глаза в первичном положении взора (2, б), в аддукции (2, а) и абдукции (2, в). Ограничение подвижности левого глаза кверху (1, а—в). Гиперфункция левой нижней прямой мышцы: увеличение гипотропии при взгляде вниз (3, а—в).

При биомикроскопии в условиях мидриаза во всех случаях отмечено корректное расположение интраокулярной линзы в капсульном мешке и во фронтальной плоскости, подтвержденное данными ультразвукового исследования. Признаков повреждения задней капсулы хрусталика не выявлено ни в одном случае.

По результатам МСКТ орбит во всех случаях имело место выраженное в различной степени увеличение размеров нижней прямой мышцы (рис. 2). При функциональном исследовании отмечали снижение эластических характеристик (растяжимости) пораженной нижней прямой мышцы при ее расслаблении, проявляющееся в ограничении подвижности глаза в противоположную от направления действия мышцы сторону. Это подтверждали данные биометрии экстраокулярных мышц в различные фазы действия мышц (рис. 3). На стороне поражения отмечали увеличенные размеры нижней прямой мышцы как в фазе сокращения, так и в фазе расслабления по сравнению с контрлатеральной стороной, что клинически проявлялось в виде гиперфункции данной мышцы при взгляде в сторону ее действия (книзу) и в ограничении подвижности глазного яблока в противоположную сторону (кверху).

Рис. 2. Результаты стандартной МСКТ орбит.

а — правая орбита, косая проекция; б — корональная проекция; в — левая орбита, косая проекция. Стрелками обозначена увеличенная нижняя прямая мышца левого глаза.

Рис. 3. Результаты функциональной МСКТ орбит (косые сагиттальные проекции). Биометрия нижних прямых мышц в разных положениях взора.

а, в — правая орбита; б, г — левая орбита; а, б — взгляд вверх; в, г — взгляд вниз (объяснения в тексте).

Ни в одном случае по данным функциональной МСКТ и клиническим проявлениям не было выявлено отмечаемых в зарубежных публикациях явлений гипофункции пораженной мышцы, что, возможно, связано с фиброзом пораженной мышцы к моменту обращения пациентов (минимальный срок 10 мес после возникновения первых симптомов заболевания).

Характеристика методов и результаты лечения обобщены в таблице.

В 2 случаях (№5 и №10) при гипотропии до 10 призменных диоптрий хирургического лечения не проводили и удовлетворительного функционального результата (компенсации диплопии) удалось добиться с помощью призматической очковой коррекции. В одном случае (№9) по причине отягощенного соматического статуса, отказа пациента от хирургического лечения и стойкой диплопии из-за выраженного угла девиации (14 призменных диоптрий) пришлось прибегнуть к окклюзии ипсилатерального глаза с помощью аппланации полупрозрачного окклюдера на очковое стекло.

8 из 11 пациентов было выполнено хирургическое лечение (в 5 случаях — в 2 этапа). Временной интервал между этапами хирургического вмешательства составлял не менее 2 мес. Как указывалось выше, величина рецессии и резекции зависела от выраженности гетеротропии и варьировала в диапазоне 4—8 и 4—6 мм соответственно. В 5 случаях удалось добиться бинокулярного зрения по всему полю взора, в 3 наблюдениях хирургическое лечение привело к устранению гетеротропии в первичном положении взора и компенсации диплопии в радиусе 40° поля взора от центра и при взгляде вниз до крайнего положения взора. В результате лечения ограничение подвижности глаза уменьшилось с 2,36 до 0,55 балла, что привело к увеличению зоны бинокулярного зрения — зона бинокулярного двоения уменьшилась с 98 до 29%.

Одному пациенту (клинический случай №4), несмотря на двухэтапное хирургическое лечение (вмешательство на трех мышцах), для компенсации диплопии дополнительно потребовалась призматическая очковая коррекция. Основная причина — выраженные дооперационные анатомические (угол девиации 100 призменных диоптрий) и функциональные (ограничение подвижности 3 балла, зона бинокулярного двоения занимает все поле взора) изменения.

Заключение

Основным морфологическим субстратом анатомических и функциональных изменений (гипотропия, нарушения подвижности глаза, диплопия), индуцированных ретробульбарной анестезией, является рестрикция нижней прямой мышцы. Исходя из этого, эту форму несодружественного косоглазия наряду с аналогичным симптомокомплексом при эндокринной офтальмопатии следует отнести к проявлениям так называемого рестриктивного глазодвигательного синдрома.

В качестве методов выбора лечения рестриктивного вертикального косоглазия и бинокулярного двоения, индуцированного инъекционной ретробульбарной анестезией, следует рассматривать как хирургические (операции на экстраокулярных мышцах), так оптические (призматическая коррекция, окклюзия) подходы. Наиболее эффективным методом коррекции как функциональных (ограничение подвижности, диплопия), так и косметических (отклонение глаза книзу — гипотропия) расстройств являются хирургические вмешательства на мышцах вертикального действия. К особенностям хирургической тактики следует отнести возможную этапность лечения, предполагающую вмешательства не только на ипсилатеральных, но и контрлатеральных мышцах вертикального действия. Призматическую коррекцию как самостоятельный метод лечения следует рассматривать при небольших углах девиации. При выраженной гипотропии этот метод можно использовать в качестве дополнительного при отсутствии необходимого лечебного эффекта после хирургических вмешательств. Использование окклюзии ипсилатерального глаза возможно при «тягостной» диплопии и невозможности в силу разных причин (как объективных, так и субъективных) применения хирургического лечения и/или призматической коррекции.

Описаные осложнения ретробульбарных инъекций, проявляющиеся косоглазием, ограничением подвижности глаза и двоением, следует дифференцировать с глазодвигательными нарушениями другой этиологии, особенно в случаях вторичной девиации контрлатерального глаза. Для этого целесообразно проведение комплекса диагностических исследований для уточнения причин возникновения диплопии. В первую очередь необходимо исключать такие состояния, как парезы или параличи экстраокулярных мышц, системные заболевания нервной системы (миопатии, рассеянный склероз), эндокринную офтальмопатию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.А., С.Д., А.Ш.

Сбор и обработка материала: С.Д., А.Ш.

Статистическая обработка: А.Ш.

Написание текста: С.А., С.Д.

Редактирование: С.А., С.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.